Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда

Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. В первые сутки инфаркта миокарда определяют тип гемодинамики. Выявляют степень диастолической дисфункции левого желудочка. Производят забор крови и слюны. Вычисляют коэффициент распределения креатина. При сочетании гиперкинетического или гипокинетического типа гемодинамики, диастолической дисфункции левого желудочка выше 2-й степени и коэффициента распределения креатина ниже 2,6 прогнозируют неблагоприятный исход инфаркта миокарда. Способ позволяет комплексно и в ранние сроки оценить необходимость кардиохирургического вмешательства. 2 табл.

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к кардиологии, и предназначен для прогнозирования неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в первые часы поступления в лечебное учреждение и решения вопроса о дальнейшем ведении больного в кардиохирургическом отделении.

Госпитальная летальность больных острым инфарктом миокарда (ИМ) составляет до 27%, а при кардиогенном шоке до 90%. Своевременно проведенное хирургическое вмешательство позволяет увеличить выживаемость от 75 до 96% (J.Hocman, T.Jemtel, 1994; E.Grech, 1994). Временной фактор играет большую роль, поэтому прогнозируя течение и исход заболевания, в первые сутки больной своевременно получает адекватную терапию.

Определение в ранние сроки отсутствия у больного функционального резерва миокарда левого желудочка является достаточно точным методом прогнозирования неблагоприятного исхода у больных инфарктом миокарда [3].

Способ заключается в следующем: исследования проводят на гамма-камере LFOV-IV (США), сочетанной с компьютером PDP 11/34-a (США). Детектор гамма-камеры используют с параллельным коллиматором для низкоэнергетических излучений. Энергетический дискриминатор гамма-камеры настраивают на фотонник гамма-излучения используемого нуклида (Тс^99м - 140 кэВ, с шириной энергетического окна - 15%). Исследования проводят на функциональной кровати в положении пациента лежа на спине. Детектор гамма-камеры устанавливают над областью сердца в левой передней косой (30-45) проекции с дополнительным уклоном (10) в сторону головы для лучшей визуализации левого желудочка сердца. После внутривенного введения индикаторной дозы (275-300 МБи) Тс^99м-пертехлетата проводят кардиосинхронизированную регистрацию сцинтиляционной информации при первом прохождении болюса радиоактивности через полость левого желудочка. По данным радиометрии осуществляют измерение ударного объема левого желудочка и максимальную скорость изгнания. Проводят пробу с нагрузкой объемом, осуществляемую путем поднятия на угол 45 выпрямленных нижних конечностей пациента. Во время проведения пробы осуществляют повторное введение индикаторной дозы Тс^99м- пертехлетата и по данным радиометрии измеряют ударный объем левого желудочка и максимальную скорость изгнания во время реакции на нагрузку объемом. Определяют коэффициент Кф по формуле. Снижение Кф меньше 6,5 свидетельствует об исчерпании функционального резерва левого желудочка и неблагоприятном исходе - инфаркте миокарда.

Известный способ является точным, поскольку дает полную информацию о сократительной способности сердца при минимальной физической нагрузке в острый период инфаркта миокарда.

Вместе с тем этот способ является технологически сложным, для выполнения исследований требуется не только дорогостоящая аппаратура, но и подготовка квалифицированного обслуживающего персонала. Выполнение данных исследований требует наличия в стационаре специальной радиологической лаборатории, условия для транспортировки и места для хранения радиоизотопов. Кроме того, исследуя резервную функцию сердца, не дается комплексной оценки другим компенсаторным механизмам организма.

Яблучанский и соав. [11], исследуя клетки крови, в течение первых суток предлагает прогнозировать исход инфаркта миокарда по соотношению числа гранулоцитов к числу агранулоцитов. Способ прост, быстро выполним и точно отражает состояние адаптационных резервов организма. Однако сопутствующая патология может существенно влиять на картину крови, искажая точность результата.

Целью предлагаемого способа является простота и быстрота выполнения, приемлемость для обследуемого и персонала, точная оценка не только функции сердца, но и способности организма адаптировать свои возможности к условиям циркуляторной гипоксии. Цель достигается предлагаемым способом, включающим комплексную оценку организма: анализ биологического объекта, оценку типа центральной гемодинамики и оценку степени диастолической дисфункции левого желудочка.

Определяя биохимические параметры крови и слюны, мы повышаем точность прогнозирования используемых инструментальных методов. В качестве биологического объекта взята работа гемато-саливарного барьера. Для этого определяют отношение количества креатина в крови и слюне. Креатин определяют диацетильным методом. Затем выявляют тип гемодинамики с помощью интегральной реографии тела. Измеряя параметры трансмитрального потока с помощью эхокардиографии, устанавливают степень диастолической дисфункции левого желудочка. Сочетание гиперкинетического или гипокинетического типа гемодинамики с диастолической дисфункцией левого желудочка выше 2-й степени и коэффициентом распределения креатина ниже 2,6 является предиктором неблагоприятного исхода ИМ, определяемым в первые сутки заболевания.

Выбор гемато-саливарного барьера (ГСБ) в качестве индикатора продиктован работами, доказывающими вклад ГСБ в гомеостатирование внутренней среды при острых формах ишемической болезни сердца (ИБС). Доказана особенность активности и проницаемости ГСБ от тяжести патологического процесса и особенностей течения инфаркта миокарда [1]. Креатин взят как вещество, не коррегируемое экзогенно и в то же время ярко отражающее энергетические процессы, идущие внутриклеточно. Нарушение мембранных насосов активного транспорта креатина в клетку является ранним признаком истощения энергетических ресурсов миокарда, ведущим к сердечной недостаточности [2].

Интегральным показателем сердечной гемодинамики, определяющим ее тип, является коэффициент резерва (КР). У здоровых людей величина КР стабильна и составляет 1,0±0,1. По рассчитанному коэффициенту резерва, ударному индексу, систолическому артериальному давлению можно установить тип центральной гемодинамики. Характер внутрисердечных потоков изменяется при появлении ишемии миокарда [4]. Возрастание давления в левом предсердии (ЛП), сокращение времени изоволюмического расслабления (IVRT) сопровождается появлением рестриктивной физиологии диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) и является плохим прогностическим признаком, что доказано множеством работ [5, 6, 7].

В проведенном нами исследовании было доказано методом Байеса, что сочетание вышеописанных признаков в первые сутки развития инфаркта миокарда предполагают неблагоприятный исход болезни.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: у больных острым инфарктом миокарда, после предварительного ополаскивания полости рта дистиллированным раствором воды, собирают слюну, центрифугируют и анализируют надосадочную жидкость. Одновременно проводят забор венной крови, затем наливают 0,3 мл 3,8% цитрата натрия в пробирку, добавляют до 3 мл кровь. Центрифугируют в течение 10 мин на 3000 об/мин. Надосадочную жидкость убирают, промывают эритроциты 4 мл 0,9% раствором NaCl, центрифугируют далее 10 мин. Промывают эритроциты еще 2 раза. Затем берут 0,1 мл промытых эритроцитов, добавляют 0,4 мл дистиллированной воды и 1,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты. Через 5 мин эритроциты готовы к анализу. Принцип метода заключается в том, что креатин безбелкового фильтрата эритроцитов крови и слюны в присутствии раствора парахлормеркурибензоата, щелочного раствора -нафтола и раствора диацетила дает окраску, интенсивность которой оценивают калориметрически при красном светофильтре (540 нм) против контроля, где вместо исследуемого объекта берут воду, расчет проводят по формуле.

где С - концентрация креатина, мкмоль/л;

E_оп - экстинция опытного раствора;

0,0763 - количество мкмоль креатина в 1 мл стандартного раствора;

Е_ст - экстинция стандарта.

Затем рассчитывают коэффициент распределения креатина (КРкр), разделив концентрацию креатина в крови на концентрацию креатина в слюне.

Для оценки диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) используют четыре стандартных доступа. Применяют импульсно-волновой доплеровский метод, причем установленный контрольный объем равен 2-4 мм. Показатели определяют на фоне спокойного дыхания в фазу выдоха, для анализа берут среднюю величину измерений трех сердечных циклов. Из апикального доступа получают 4-камерное изображение сердца и исследуют диастолическое наполнение ЛЖ и кровоток в правой верхней легочной вене. По спектру трансмитрального кровотока оценивают структуру диастолического наполнения ЛЖ-Е/А (Е - скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, А - максимальная скорость в период позднего диастолического наполнения), а также измеряют время замедления потока быстрого наполнения - DT. В соответствии с целями исследования рассчитывают ряд параметров кровотока в легочных венах: пиковую скорость систолической - S и диастолической - D антеградных волн, пиковую скорость диастолической ретроградной волны - Z, отношение S/D.

Время изоволюмического расслабления IVRT ЛЖ определяют при одновременной локации из апикального доступа систолического потока в выходном тракте ЛЖ и диастолического трансмитрального кровотока как интервал между окончанием первого и началом второго потоков. Степень ДДЛЖ оценивают в соответствии с канадской классификацией, представленной в таблице 1 [8].

Гемодинамические показатели определяют методом М.И.Тищенко [10], на приборе КСВГ - 1T. Для записи ИРГТ два электрода, соединенных между собой, укрепляют на верхних и нижних конечностях. Для стабилизации сопротивления применяют между кожей и электродами смоченные щелочным раствором прокладки. Исследование проводят лежа. ИРГТ записывают с амплитудой 20-25 мм, которую сравнивают с амплитудой колибровочного сигнала, соответствующего изменению сопротивления цепи на 0,1 Ом. Измерение базисного сопротивления осуществляют по отградуированной шкале балансировки с точностью до ±1,5 Ом. Рассчитывают ударный и минутный объем кровообращения и их удельные величины - ударный и сердечный индексы (УИ, СИ). В связи с тем, что УОЛЖ зависит от фазы дыхания, определяют средние значения элементов кривой и рассчитывают среднее значение за типичный дыхательный цикл. При наличии мерцательной аритмии или частой экстрасистолии среднее значение определяют за 15-20 мин. Поверхность тела определяют в соответствии с уравнением Дю Буа по номограмме Тодорова. В пределах сигмального интервала нормальные значения показаны ниже. Коэффициент резерва (КР) как отношение фактического минутного объема к должному объему кровообращения для условий физиологического покоя. Должный МОК для условий физиологического покоя вычисляют путем умножения должного МОК для условий основного обмена на коэффициент 1,35. Должный МОК для основного обмена рассчитывают по Н.Н.Савицкому [9] путем деления величины должного основного обмена, определяемого по таблицам Гарриса-Бенедикта и Кирстена-Книппинга, на число 422, представляющее собой произведение среднего колометрического коэффициента кислорода на нормальную артерио-венозную разницу по O₂ и количеству минут в сутки. У здоровых людей коэффициент резерва стабилен и составляет 1,0±0,1 [10].

Предлагаемым способом было обследовано 90 человек в первые сутки инфаркта миокарда. Пациенты наблюдались весь госпитальный период и 3 месяца после выписки из стационара. 63% пациентов имели благоприятный исход.

Основные расчеты для оценки точности предлагаемого способа прогнозирования неблагоприятного исхода были проведены на основе известных методов математического моделирования для распознавания образов.

Использованный последовательный анализ Вальда с применением формулы Байеса доказал чувствительность и специфичность выбранных критериев, как признаков, определяющих образы. Последовательный анализ обеспечивает те же величины и , что и обычные методы (С.Гланц, 1999 г.) [12].

В этом случае формула Байеса приобретает следующий вид:

Данный результат, при критическом =0,05 и =0,05, больше 19, в связи с чем можно утверждать, что при совокупности признаков X₁, Х₂, Х₃ в 31 раз выше вероятность возникновения неблагоприятного исхода.

Клинические примеры использования предлагаемого способа

Пример 1

Выписка из истории болезни №3049.

Карасева Александра Ивановна, 74 г., поступила в МЛПУ №33 25.03.01. с диагнозом: острый передне-боковой не Q инфаркт миокарда, Killip III. В анамнезе ишемическая болезнь сердца более 20 лет, стенокардия напряжения 3 клинико-функционального класса (КФК), 1 инфаркт миокарда в анамнезе, транзиторная ишемическая атака однократно, хроническая сердечная недостаточность до развития инфаркта миокарда II КФК (по NYHA). Объективно: слабость, удушье, кожные покровы бледные, акроцианоз, выраженная сухость во рту. Частота дыхательных движений (ЧДД) 25 в 1 мин, аускультативно большое количество влажных хрипов, частота сердечных сокращений (ЧСС) 96 в 1 мин, артериальное давление (АД) 170/105 мм рт. ст. При инструментальном исследовании в первые часы поступления в МЛПУ выявлено: гиперкинетический тип гемодинамики (КР - 1,5, систолическое артериальное давление (САД) - 170 мм рт. ст., УИ - 28 мл/м²). По эхокардиографии (ЭХОКГ): Выраженное снижение глобальной сократимости левого желудочка, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, дискинетические движения верхушечно-передне-перегородочного сегмента (хроническая аневризма). По доплеркардиограмме: трикуспидальная регургитация 2 степени, признаки легочной гипертензии, 4 степень диастолической дисфункции левого желудочка: трансмитральный поток псевдонормального типа (Е/А>1), в легочном спектре преобладает диастолический антеградный поток (S/D<1,0). В крови 445 мкмоль/л, в слюне 337 мкмоль/л, КРкр=1,3. Все показатели указывали на неблагоприятный исход инфаркта миокарда. В подостром периоде больную беспокоили частые боли за грудиной, за период госпитального наблюдения сердечная недостаточность со II КФК достигла III-IV КФК, двигательная активность резко ограничена.

Пример 2

Выписка из истории болезни №5306

Фомичева Серафима Семеновна, 82 г., поступила в МЛПУ №33 25.05.01. с диагнозом: острый передний (высокий) Q инфаркт миокарда, Killip II. В анамнезе нет инфарктов, стенокардия напряжения в течение последних 5 лет 2 КФК, хроническая сердечная недостаточность до развития инфаркта миокарда II КФК (по NYHA). Объективно: слабость, удушье, кожные покровы бледные, акроцианоз, сухость во рту. ЧДД 24 в 1 мин, аускультативно дыхание жесткое, в легких масса сухих хрипов, единичные влажные только в нижних отделах легких. ЧСС 72 в 1 минуту, АД 150/80 мм рт. ст. При инструментальном исследовании выявлено: эудинамический тип гемодинамики (КР - 0,91, САД - 150 мм рт. ст., УИ - 39 мл/м²). По ЭХОКГ: умеренно сниженная глобальная сократимость левого желудочка, умеренная гипертрофия базальных отделов межжелудочковой перегородки, 1-2 степень диастолической дисфункции левого желудочка: трансмитральный поток анормального типа (Е/А<1), в легочном спектре преобладает систолический антеградный поток (S/D>1,0). В крови 427 мкмоль/л, в слюне 207 мкмоль/л, КРкр=2,1. У больной наблюдали раннюю реабилитацию, стадия сердечной недостаточности в период госпитального наблюдения осталась на прежнем уровне.

Источники информации

1. Алексеева О.П. Клинико-биологические аспекты функции гемато-саливарного барьера при острых формах ишемической болезни сердца.// Дисс... докт.мед.наук, Нижний Новгород, 1992 г.

2. Переслегина И.А. Сократимость и энергообмен миокарда при экспериментальном стенозе аорты и после его хирургической коррекции. // Дисс...канд.мед.наук. Волгоград 1979 г.

3. Бобров В.А., Малиновская И.Э., Шумаков В.А., Титков И.Б. Способ прогнозирования течения госпитального периода инфаркта миокарда.// А. с. №2078535 С1, РФ, МКИ А 61 В 5/02, 8/06, 1997.

4. Liu Sha., Yang Oing., Li Yueping. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных с инфарктом миокарда // Henan yike daxue xuebao // Библиотека ВИНИТИ; 1999 г., №2, 69-71.

5. Weihs W. Dopplerechokardiographische Beurteilung der diastolischen linksventrikularen Funktion bei Koronarer Herzkrankheit // Deutch. Med. Welt, 1998, September.

6. Pennok G.D., Yun D.D., Agrawal P.O., Echocardiographic changes after myocardial infarction in a model of left ventricular diastolic dysfunction// Am. J.Physiol:Heart and Cric Physiol; 1997, №4: p.2018-2029.

7. Garcia-Rubiera J.C, Garcia-Martinez J.T., Hidalgo R, Gomez-Barrado J.J, et al Doppler transmitral flow pattern is an independent prognostic factor in acute myocardial infarction. // Cardiology;1997, 88(2): p.203-6.

8. Rakovsky H, Appleton C, Chan K, et. al. Canadian consensus recomendation for the measurment and reporting of diastolic disfunction in echocrdiography//J.Am.Soc.Echocardiography; 1996, №9:736-60

9. Савицкий Н.Н., Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. // Л., 1974.

10. Тищенко М.И. Измерение ударного объема сердца по интегральной реограмме тела//Физиологический журнал СССР; 1973; 59(8):1261-1224.

11. Яблучанский Н.И., Пилипенко В.В., Шевченко В.И., Царбаев Б.А. Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда. // А.с. №10665445 А, СССР, МКИ А 61 В 10/00, 1984.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика.// М., Практика, 1999; 189.

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда путем исследования функции гематосаливарного барьера, центральной и внутрисердечной гемодинамики, отличающийся тем, что в первые сутки заболевания определяют тип гемодинамики, диастолическую дисфункцию левого желудочка и коэффициент распределения креатина, и при сочетании гиперкинетического типа или гипокинетического типа гемодинамики, диастолической дисфункции левого желудочка выше 2-й степени и коэффициента распределения креатина ниже 2,6 прогнозируют неблагоприятный исход инфаркта миокарда.