Способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца

Способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к кардиологии. Больному назначают термоконтрастную суховоздушную терапию с трехкратным изотермическим прогреванием при температуре 60С, влажности 8-10% в течение 5-14 минут, с воздушным охлаждением в полугоризонтальном положении при температуре 24-25С, влажности 40-45% в течение 7-15 минут. После через 30-45 минут проводят подводный душ-массаж верхних и нижних конечностей, проекции печени и воротниковой зоны в ручном режиме при температуре воды в ванне 35-36С в течение 8-12 минут. Массаж подошвенных областей и голеней проводят при давлении водной струи 0,8 атм под углом наклона массирующей струи 70 с расстояния 10 см, подводный массаж бедер при давлении 0,6 атм под углом наклона 45 с расстояния 15-20 см, подводный массаж проекции печени проводят с интенсивностью 0,6 атм под углом 45-50 с расстояния 20 см. верхних конечностей при 0,8 атм под углом 60-70 с расстояния 10 см. Воздействие на воротниковую зону осуществляют с расстояния 15-20 см под углом наклона массирующей струи 60-70, интенсивностью 0,6 атм. Общая продолжительность процедуры составляет 90-120 минут, процедуры проводят 1-3 раза в неделю, на курс 14-16 воздействий. Способ позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания, увеличить толерантность к физической нагрузке, улучшить сократительную способность левого желудочка, уменьшить выраженность диастолической дисфункции миокарда, замедлить повышение нейрогормональной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности кардиологии, и может быть использовано в кардиологических санаториях, санаториях-профилакториях, реабилитационных и оздоровительных центрах.

Актуальность и социальную значимость вторичной профилактики ишемической болезни сердца определяют с одной стороны неутешительная статистика в отношение исходов заболевания после перенесенного острого инфаркта миокарда, с другой - растущие затраты системы здравоохранения на обслуживание этого контингента больных.

Хроническая сердечная недостаточность сегодня является ведущей причиной смертности среди больных, перенесших инфаркт миокарда, поэтому вторичная профилактика ишемической болезни сердца в первую очередь должна быть направлена на борьбу с ранним развитием хронической сердечной недостаточности.

Из лекарственных средств в настоящее время для вторичной профилактики ишемической болезни сердца применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы -адренергических рецепторов сердца, блокаторы рецепторов к ангиотензину-II, сердечные гликозиды, средства метаболической терапии (триметазидин, препараты калия и магния, рибоксин, милдронат).

Однако несмотря на тот факт, что в больших многоцентровых исследованиях последних лет, посвященных лечению ишемической болезни сердца, были получены данные о высокой эффективности целого ряда препаратов, длительное применение лекарств имеет ряд существенных ограничений. В частности установлено, что "отвечают" на терапию не более 50% больных; с увеличением доз и времени применения лекарственной терапии растет число побочных эффектов; крайне низкой остается приверженность больных к длительному применению лекарственных препаратов (от 3-5% среди мужчин до 20-25% среди женщин). Эти обстоятельства определяют растущую потребность в расширении альтернативной базы вторичной профилактики ишемической болезни сердца среди средств немедикаментозной терапии.

Известен способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца путем использования различных методик бальнео- и гидротерапии, в том числе с применением контрастно-температурных режимов - контрастные ванны, душ Шарко, сауна (Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии. М., 1989).

К недостаткам вышеприведенных способов лечения следует отнести: - часто наблюдаемую на первых процедурах реакцию гиперсимпатикотонии, а в ряде случаев и обострение коронарного синдрома несмотря на хорошие результаты курсового лечения у больных ишемической болезни сердца;

- кратковременность позитивного эффекта, достигаемого применением стандартного (10-12 процедур) курса бальнео- или гидротерапии, не превышающего как правило 6 месяцев;

- невозможность по этой причине реально повлиять на эпидемиологическую ситуацию в отношение ИБС (выживаемость, повторные кардиальные события, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, исходы заболевания).

Прототипом данного изобретения является способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца с применением сауны. Использовалась следующая методика:

Режим 1:

Период адаптации - гигиенический душ (37-38С) - 4-5 мин, обсыхание и взвешивание в комнате отдыха при 22-25С в течение 3-4 минут, 1-й заход в термокамеру - 1-я полка, температура 60С, экспозиция 5-8 мин, после выхода - дождевой душ (28-35С), 3-5 мин, отдых и охлаждение на воздухе (в комнате отдыха или на веранде) при 22-25С в течение 15-30 минут.

Период основного прогревания - 2-й заход в термокамеру - 2-я полка, 70-80С, экспозиция 5-8-минут.

Период пропотевания и окончательного охлаждения, взвешивание, дождевой душ (28-35С) в течение 3-5 мин, прием замещающих жидкостей (300-500 мл), отдых в течение 1 часа.

Режим 2:

Период адаптации - гигиенический душ (37-38С) - 4-5 мин, обсыхание, 1-е взвешивание в комнате отдыха при температуре 22-25С в течение 3-4 минут, 1-й заход в термокамеру - 1-я полка, 60С, экспозиция - 8-10 минут, после выхода -дождевой душ (28-35С, 3-5 мин), отдых и охлаждение на воздухе (22-25С) в течение 15-30 минут.

Период интенсивного прогревания - 2-й заход в термокамеру (2-я полка, 70-80С, экспозиция 5-8 мин), дождевой душ (28-35С, 3-5 мин), отдых и охлаждение на воздухе в комнате отдыха (22-25С, 15-30 мин), прием замещающих жидкостей (250-300 мл, 15-30 мин), 3-й заход в термокамеру (2-я полка, 70-80С, экспозиция 3-5 мин).

Период пропотевания и окончательного охлаждения: дождевой душ (20-35С, 3-5 мин), 2-е взвешивание, прием замещающих жидкостей (250-300 мл), отдых в течение 30-35 минут (Методические рекомендации: Сауна в Комплексном санаторно-курортном лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Давыдова О.Б., Нечипорук С.А., Резвый Б.М., Уянаева Д.И., Москва, 1991).

Недостатками данного способа являются:

- возможность применения способа только у ограниченного контингента больных с высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы (тестируемой пороговой мощностью не менее 100 Вт), при отсутствии гипертрофии левого желудочка, инфаркта миокарда в анамнезе и недостаточности кровообращения выше 1 стадии;

- водный способ охлаждения после каждого захода в термокамеру, что вызывает повышение влажности в парильне выше допустимых гигиеническими нормами значений (8-15%) при поточном способе отпуска процедуры (известно, что увеличение влажности в термокамере создает дополнительную гипоксическую нагрузку на организм больного);

- вертикальное положение больного в душе сразу после выхода из парильни, что влечет за собой увеличение риска ортостатической гипотензии, коллапса, потери сознания для больных со сниженной насосной функцией сердца;

- возможность назначения его только через 1 год после перенесенного острого инфаркта миокарда, что исключает профилактику хронической сердечной недостаточности, развивающейся в более ранние сроки;

- выраженная реакция гиперсимпатикотонии у большинства пациентов на первых процедурах, и примерно у 50% - на протяжении всего курса лечения, которая при данном способе инициируется влиянием высокой температуры парильни на организм больного;

- быстрое и выраженное снижение постнагрузки на миокард, следствием чего становится гиперактивация симпатоадреналовой системы, что увеличивает наклонность к спазму коронарных артерий. Кроме того известно, что длительная нейрогормональная активация может оказать негативное влияние на дальнейшее течение заболевания.

Техническим результатом предлагаемого способа вторичной профилактики ишемической болезни сердца является возможность применения способа в более ранние сроки после острого инфаркта миокарда, предупреждение прогрессирования хронической сердечной недостаточности, улучшение отдаленных результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Сущностью изобретения является то, что больному назначают термоконтрастную суховоздушную терапию в сауне с трехкратным изотермическим прогреванием при температуре 60С, влажности 8-10%, в течение 5-14 минут, и воздушным охлаждением при температуре 24-25С, влажности 40-45%, в течение 7-15 минут, с последующим, через 30-60 минут, проведением подводного душа-массажа верхних и нижних конечностей, проекции печени и воротниковой зоны в ручном режиме интенсивностью 0,6-0,8 атм, под углом 45-70, при температуре воды в ванне 35-36С, в течение 8-12 минут, общей продолжительностью процедуры 90-120 минут, проводимой 1-3 раза в неделю, на курс 14-16 воздействий.

Отличительной особенностью данного способа вторичной профилактики ишемической болезни сердца является отказ от периода "интенсивного" прогревания и замена его на период пролонгированного "мягкого" прогревания с постепенным увеличением времени экспозиции с 5 до 14 минут; исключение водного способа охлаждения в вертикальном положении тела с заменой его на воздушный способ в полугоризонтальном положении; проведение спустя 30-45 минут после сауны подводного душа-массажа верхних и нижних конечностей, проекции печени и воротниковой области при температуре воды 35-36С, интенсивности подводной струи 0,6-0,8 атм под углом 45-70, в течение 2-3 минут на каждую зону, с расстояния 10-20 см.

Данные параметры являются более щадящими по сравнению с применяющимися у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Отличие состоит в интенсивности воздействия, то есть в давлении подводной струи (чаще используется 1,0-2,0 атмосферы в среднем - 1,5). Такое изменение продиктовано прежде всего тем, что данный способ лечения впервые предложен больным ранее, чем через 1 год после острого инфаркта миокарда.

Известно, что механизм действия сауны определяется воздействием на организм высокой температуры и низкой влажности с последующим охлаждением различными способами, что вызывает комплекс ответных реакций со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной, выделительной и нейрогуморальной систем. Результирующей такого действия является уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение постнагрузки на левый желудочек, увеличение минутного объема кровообращения, двухфазный ответ со стороны вегетативной нервной системы, улучшение состояния дыхательной и выделительной систем. Вместе с тем при повышении температуры в термокамере вследствие общего глубокого нагревания организма увеличивается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется значительным увеличением частоты сердечных сокращений. Последующее водное охлаждение в душе или бассейне вызывает резкое изменение тонуса сосудов и приводит к дальнейшей активации симпатоадреналовой системы. Между тем известно, что у больных ишемической болезнью сердца изменение тонуса сосудов сопровождается дисфункцией эндотелия, играющей важную роль в патогенезе прогрессирования заболевания.

Исходя из этого в предлагаемом способе, нами была поставлена задача исключить возможное неблагоприятное действие сауны и усилить известные позитивные стороны данного способа вторичной профилактики ишемической болезни сердца. С этой целью гипертермию мы проводили постоянной температурой (60С), водный способ охлаждения в вертикальном положении больного заменили на воздушный способ в полугоризонтальном положении, исключили прием замещающих жидкостей во время отдыха с целью уменьшения потоотделения к моменту очередного захода в термокамеру. Тем самым достигалось уменьшение времени отдыха с 15-30 до 7-15 минут и соблюдалось условие поддержания заданных параметров влажности в термокамере. Завершение процедуры проведением подводного душа-массажа продиктовано известным тренирующим действием данного гидротерапевтического фактора на сердечную мышцу (увеличение "преднагрузки"), которое в большей степени реализуется после "мягкой" гипертермии (уменьшение "постнагрузки"), оптимизируя насосную функцию сердца.

Наряду с этим проведение подводного душа-массажа исключало развитие стаза в капиллярном звене кровообращения. Так, при массировании нижних конечностей возрастала скорость кровотока с одновременной мобилизацией крови из кровяных депо, в частности из печени. В результате увеличивалась преднагрузка на миокард, приводящая к увеличению сердечного выброса и дальнейшему усилению процессов энергетического обмена в сердечной мышце, активизированных применением сауны. Воздействие на воротниковую область тела продиктовано тем обстоятельством, что она, как известно, является мощной рефлексогенной зоной, посредством чего реализуются преимущественно нейрогуморальные эффекты подводного душа-массажа, заключающиеся в выработке в головном мозге эндорфинов и энкефалинов - так называемых "гормонов радости и удовольствия". Таким образом, сдерживается гиперактивация симпатоадреналовой системы и создаются более выгодные условия для функционирования сердечной мышцы вследствие периферической вазодилатации и увеличения микроциркуляторного русла под влиянием сауны. Такое сочетание составляющих процедуры приводит к повышению тонуса блуждающего нерва, понижению исходно повышенного артериального давления, увеличению силы сердечных сокращений. Эффект последействия сохраняется в течение 6-12 часов.

Увеличение количества процедур с 5-6 в существующем способе до 14-16 в предлагаемом продиктовано необходимостью уменьшить активность нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование заболевания, закрепить достигаемое применением способа через 5-7 сеансов увеличение физической работоспособности пациентов без увеличения потребности сердечной мышцы в кислороде, т.е. посредством оптимизации энергетического обмена в миокарде, а также уменьшить степень эндотелиальной дисфункции.

Уменьшение параметров каждой из составляющих предложенного способа, сделав его проведение абсолютно безопасным, позволило нам расширить показания для его применения больным ишемической болезни сердца с целью вторичной профилактики, включив сюда пациентов с бессимптомным или малосимптомным снижением фракции выброса левого желудочка до 35-45%, хронической сердечной недостаточностью 2-го функционального класса по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), пациентов, имеющих тромбированные аневризмы передней локализации небольших размеров в сочетании с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, а также лиц, страдающих сопутствующей артериальной гипертонией с неудовлетворительным медикаментозным контролем.

Описание способа

После предварительного клинико-инструментального и лабораторного обследования, включающего оценку качества жизни, пробу с физической нагрузкой на велоэргометре, эхо- и доплерэхокардиографию, радиоизотопную сцинтиграфию миокарда с технетрилом, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, оценку липидного спектра крови, у части больных определение уровня ренина, альдостерона в плазме крови, при отсутствии противопоказаний приступают к лечению. Процедура проводится в утреннее время, не ранее, чем через 45 минут после легкого завтрака. Больному, перенесшему острый инфаркт миокарда 6 и более месяцев назад и "свободному от стенокардии", в том числе в результате хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики-стентирования), проводят вторичную профилактику ишемической болезни сердца по следующей методике:

Термоконтрастная терапия в сауне:

а) Период адаптации:

первичной - гигиенический душ 37-38С, 2-3 мин, обсыхание, 1-е взвешивание - 3-5 минут; 1-я экспозиция в термокамере при 60С в течение пяти, начиная с третьей процедуры - восьми минут, после - отдых и воздушное охлаждение в комнате отдыха при температуре воздуха 22-24С в течение 7-10 минут, подсчет пульса, измерение артериального давления;

- полной - 2-я экспозиция в термокамере при 60С в течение 5-8, начиная с третьей процедуры - 10 минут; отдых и охлаждение на воздухе (22-24С) в течение 10-12 минут, подсчет пульса, измерение артериального давления.

б) Период мягкого прогревания:

3-я экспозиция в термокамере при 60С в течение 8-10, начиная с третьей процедуры - 12-14 минут; воздушный способ охлаждения в полулежачем положении укутавшись в простыню, в течение 10-15 минут.

в) Период пропотевания и окончательного охлаждения:

прием 100-150 мл замещающих жидкостей, отдых в течение 30 минут, второе взвешивание. После этого пациенту проводят подводный душ-массаж верхних и нижних конечностей, проекции печени и воротниковой зоны в ручном режиме в 400-литровой ванне при температуре 35-36С, давлением подводной струи 0,6-0,8 атм, под углом 45-70, с расстояния до массируемой поверхности 10-20 см, в течение 2-3 минут на каждую зону воздействия.

Больной укладывается в ванну с приподнятым головным концом таким образом, чтобы верхушки легких не были покрыты водой. Под голову устанавливается подголовник, руки размещаются на специальных опорах, ноги в полусогнутом положении фиксируются в упоре специальным приспособлением. За счет такого укладывания в ванне достигается максимальное расслабление массируемых мышечных групп, усиливаемое действием своеобразной иммерсионной среды, что является важнейшим условием достижения высокого терапевтического результата от данного способа вторичной профилактики.

Воздействие осуществляется последовательно на область нижних конечностей, печени, верхних конечностей и воротниковой зоны тела пациента. Подводный массаж проводят струей воды бесконтактным способом с использованием специальной насадки-душа, крепящейся на конце шланга длиной 1,5 метра. Давление подводной струи (интенсивность) в предлагаемом нами способе лечения составляет 0,6-0,8 атм.

Нижние конечности больного массируют по направлению от периферии к центру, начиная с воздействия на подошвенные области, затем на области голеней и бедер с расстояния 10-15 см.

При разработке методики подводного душа-массажа мы исходили из того, что, изменяя такие параметры процедуры, как давление (интенсивность) подводной струи, угол ее наклона и расстояние до массируемой поверхности, можно получить различный гемодинамический ответ. Поэтому в предлагаемом способе лечения мы рекомендуем проводить подводный массаж области голеней с большей интенсивностью (давление 0,8 атм, угол наклона 70) и с меньшего расстояния (10 см), тогда как подводный массаж области бедер проводить с меньшей интенсивностью (0,6 атм, угол наклона 45) и с большего расстояния (15-20 см). Такое построение параметров процедуры приводит к повышению венозного тонуса в дистальных областях нижних конечностей (на уровне голеней) и понижению в проксимальных отделах (на уровне бедер), что способствует лучшему проталкиванию крови по направлению к сердцу во время диастолы с меньшими энергетическими затратами. Подтверждение этому нами получено после анализа и сопоставления повторных реовазограмм нижних конечностей, специально выполненных с этой целью у 24 больных, с доплерэхокардиографическими данными. У большинства больных (67%) наблюдалось повышение амплитуды венозного компонента реовазограммы на уровне голеней, снижение сосудистого сопротивления на уровне бедер с одновременным улучшением с высокой степенью корреляции (r=0,51) временных характеристик структуры диастолического наполнения левого желудочка.

Подошвенные области массируют с применением параметров, применяемых для массажа области голеней исходя из того, что здесь локализуются мощные рефлексогенные зоны, что приводит к выраженному нейрогуморальному ответу организма на данное воздействие. Подводный массаж всех зон осуществляют вихревыми или циркулярными движениями небольшой амплитуды по ходу часовой стрелки. Затем приступают к проведению подводного массажа проекции печени интенсивностью 0,6 атм под углом 45-50, верхних конечностей большей интенсивностью - 0,8 атм под углом 60-70 и заканчивают процедуру подводным массажем воротниковой области тела пациента. Его проводят с расстояния 15-20 см под углом наклона массирующей струи 60-70°, интенсивностью 0,6 атм. Продолжительность массажа во время первых двух процедур составляет 2 минуты на каждую область воздействия, начиная с третьей процедуры она увеличивается до 3 минут. Таким образом, продолжительность первого и второго подводного массажа составляет 8 минут, начиная с третьего - 12 минут. При этом общая продолжительность процедуры (включая сауну) колеблется от 90 до 120 минут. После пациенту предписывается отдых в течение 60-90 минут, во время которого больные зачастую отмечают некоторое форсирование диуреза на первых процедурах и развитие легкого дремотного состояния к концу курса лечения.

Кратность процедур в течение первого месяца 2-3 раза в неделю, начиная со второго месяца - 1-2 раза в неделю. Общая продолжительность курса профилактики 2-3 месяца.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Больной Соклеткин В.И. 47 лет, поступил в отделение реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии в мае 2001 года с диагнозом: ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (перенес Q-инфаркт миокарда передней локализации в сентябре 2000 года). Состояние после баллонной ангиопластики и стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в октябре 2000 года. Хроническая сердечная недостаточность 1-го функционального класса по NYHA. Диастолическая дисфункция миокарда. Гипертрофия левого желудочка.

Жалобы при поступлении: на одышку, возникающую при статических усилиях, а также ускоренной ходьбе по пресеченной местности через 200-250 шагов, немотивированную слабость в утреннее время (примерно 2-3 раза в месяц), появление в последние 6-8 месяцев метеочувствительности.

Из анамнеза известно, что пациент страдает ИБС в течение 5 лет. Течение заболевания до 1998 года оставалось медленно прогрессирующим, с весны 1998 года приобрело прогрессирующий характер. С конца 1999 года присоединились приступы стенокардии напряжения, в связи с чем в течение 6 мес дважды был госпитализирован с диагнозом "Нестабильная стенокардия". В сентябре 2000 года перенес острый обширный Q-инфаркт миокарда передней локализации. В подостром периоде больному выполнена лечебная эндоваскулярная процедура -баллонная ангиопластика передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с установлением в ней стента Cross Flex. В дальнейшем приступы стенокардии не возникают.

В постинфарктном периоде на первый план в клинической картине заболевания выдвинулась хроническая сердечная недостаточность в виде одышки на бытовую и физическую нагрузку повышенной интенсивности. В связи с этим больной обследован по протоколу "Вторичная профилактика ишемической болезни сердца". В результате проведения ультразвукового обследования выявлено нарушение систолической функции левого желудочка (фракция выброса по Симпсону составила 44%) и диастолической функции миокарда по 1 типу, характеризующихся замедленным расслаблением левого желудочка сердца, снижением скорости трансмитрального потока во время раннего наполнения левого желудочка в диастолу до 43 см/с и увеличением вклада предсердий в наполнение камеры левого желудочка до 37%.

На фоне дезагреганта тромбоасса в дозе 50 мг в сутки был назначен курс вторичной профилактики ишемической болезни сердца, состоящий из 14 процедур термоконтрастной терапии в сауне в сочетании с подводным душем-массажем по следующей методике: трехкратная экспозиция в термокамере при 60С в течение 5-7, 8-10, 12-14 минут, с воздушным охлаждением в полугоризонтальном положении, укутавшись в простыню в течение 10, 12, 15 минут, влажность в термокамере 8-10%, в комнате отдыха 40-45%, с последующим, спустя 30 минут, проведением подводного душа-массажа последовательно нижних конечностей, проекции печени, верхних конечностей и воротниковой зоны следующими параметрами: температура в ванне 35С, интенсивность подводной струи при массировании голеней и подошвенных областей 0,8 атм с расстояния 10 см под углом 70 и 0,6 атм при массировании бедер и воротниковой области с расстояния 15 см под углом 45; при воздействии на область проекции печени - 0,6 атм с расстояния 20 см под углом 45, верхних конечностей - 0,8 атм с расстояния 10 см под углом 70, воротниковой зоны давлением 0,6 атм под углом 60, в течение 2 минут во время первых трех процедур и в течение 3 минут на каждую область, начиная с четвертой процедуры. Курс состоял из 14 процедур и продолжался 2,5 месяца.

Уже после первых трех процедур увеличилась физическая работоспособность, переносимость физической нагрузки, в том числе статической, уменьшилась одышка. К концу курса больной отмечал уменьшение выраженности метеопатических реакций, улучшение общего самочувствия, отсутствие слабости по утрам. Тяжесть и дискомфорт в левой половине грудной клетки на фоне проводимого лечения регрессировали. После проведенного лечения больной был повторно обследован, в результате чего выявлено увеличение пороговой мощности нагрузки, достигнутой во время пробы с физической нагрузкой на велоэргометре со 100 до 150 Вт, уменьшение степени диастолической дисфункции в виде увеличения скорости наполнения левого желудочка в раннюю диастолу и уменьшения длительности предсердной систолы с нормализацией их соотношения (до лечения Е/А=0,76, после Е/А=1,16), уменьшения времени изоволюмического расслабления левого желудочка со 168 до 133 мс, что является проявлением увеличения податливости его стенок. Наряду с этим на 8% увеличилась фракция выброса левого желудочка (с 44 до 52%). Все это свидетельствует об уменьшении энергетических затрат на осуществление венозного возврата к сердцу в диастолу. Повторная сцинтиграфия показала улучшение перфузии миокарда двух из четырех сегментов, в которых до лечения отсутствовало адекватное кровоснабжение во время нагрузочной пробы. Другие показатели не претерпели существенного изменения. В результате проведенного профилактического лечения в течение года не возникло необходимости в госпитализации, более того, больной ни разу не обращался к кардиологу по поводу ухудшения самочувствия, качество жизни стало заметно выше. Таким образом, эффективность предлагаемого способа лечения у данного больного составила как минимум 12 месяцев (наблюдение в течение более длительного периода времени нами не проводилось).

Пример 2. Больной Жустров В.А., 54 года, поступил в отделение реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии в августе 2001 года с диагнозом: ИБС, состояние после аортокоронарного шунтирования левой коронарной артерии (в марте 2001 года). Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA). Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (перенес Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка в ноябре 2000 года. Хроническая тромбированная аневризма небольших размеров передней стенки левого желудочка (тромб с признаками частичной организации на широком основании).

Жалобы при поступлении: на одышку при подъеме по лестнице выше третьего этажа, слабость по утрам в дни с неблагоприятной метеообстановкой, тяжесть в области сердца и перебои при эмоциональном напряжении, повышение артериального давления. При проведении велоэргометрической пробы толерантность к физической нагрузке составила 75 Вт, при этом критериями прекращения исследования были изменения на ЭКГ, не сопровождавшиеся загрудинными болями: горизонтальная депрессия на 1 мм сегмента ST в отведениях V3-V4, вместе с тем были выявлены признаки улучшения региональной сократимости в пораженных инфарктом областях сердечной мышцы. Во время исследования перфузии миокарда методом сцинтиграфии выявлены зоны с неадекватным кровоснабжением, соответствующие сегментам с жизнеспособным миокардом. Во время нагрузочной пробы были выявлены дополнительные зоны с дефектом перфузии в результате слабого развития коллатерального кровотока. Данные проведенных до лечения эхо- и доплерэхокардиографии позволили выявить наличие тромбированной аневризмы передней стенки левого желудочка небольших размеров, снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса составила 39%) и нарушения диастолической функции по 2 типу. При исследовании липидов крови обращало на себя внимание умеренное повышение уровня атерогенных фракций - холестерина и триглицеридов несмотря на соблюдение больным диеты.

На фоне медикаментозной терапии (престариум 2 мг в сутки, тромбоасс 100 мг в сутки, гидрохлортиазид 12,5 мг 2 раза в неделю, атенолол 6,25 мг в сутки) в условиях стационара клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии больному 2 раза в неделю проводился курс вторичной профилактики ишемической болезни сердца, состоящий из саунотерапии и подводного душа-массажа, состоящий из 8 сеансов, а после выписки из стационара 1 раз в неделю было проведено еще 6 сеансов в амбулаторном режиме. Параметры были следующими: сауна - температура 60С, влажность 8-10% с трехкратной экспозицией в термокамере по 5-7, 10, 12 минут, воздушное охлаждение в полугоризонтальном положении в течение 10-15 минут. Подводный душ-массаж нижних конечностей проводили спустя 45 минут следующими параметрами: при воздействии на подошвенные зоны и области голеней интенсивностью 0,8 атм с расстояния 15 см под углом 70°, при воздействии на область бедер интенсивностью 0,6 атм с расстояния 20 см под углом 50; на проекцию печени воздействовали интенсивностью 0,6 атм с расстояния 20 см под углом 45, верхние конечности массировали давлением 0,8 атм с расстояния 15 см под углом 60, воротниковую зону пациента - с расстояния 20 см под углом 60 с использованием интенсивности 0,6 атм. Продолжительность подводного массажа постепенно увеличивали с 8 до 12 минут.

Несмотря на несколько пониженное исходное АД, переносимость лечения была вполне удовлетворительной, не отмечалось реакций гиперсимпатикотонии в виде учащения сердечного ритма. После 4-го сеанса АД регистрировалось стабильно на уровне 110-120 и 70-80 мм рт. ст. После 7-и процедур улучшилась переносимость бытовых физических нагрузок (больной к этому времени при хорошем самочувствии и без заметной усталости проходил в среднем темпе по 6-7 км в день); при ходьбе по пресеченной местности одышка была незначительной, исчезли субъективные ощущения перебоев в работе сердца. К концу курса лечения больному был отменен гипотиазид, стало возможным увеличить дозу престариума без риска ортостатической гипотензии. После окончания лечения было проведено повторное обследование: толерантность к физической нагрузке на велоэргометре возросла до 100 Вт. Во время нагрузочной пробы улучшилось кровоснабжение зон миокарда, в которых при первичном обследовании были обнаружены участки преходящего нарушения перфузии, в том числе в перианевризматической области. Такая динамика является свидетельством улучшения коллатерального кровоснабжения сердечной мышцы, следствием чего, по-видимому, и стало увеличение физической работоспособности, подтвержденное возрастанием фракции выброса левого желудочка до 43%. Несколько улучшилась структура диастолического наполнения камер сердца. В динамике липидов наступили позитивные изменения в виде уменьшения фракций атерогенных липидов. Понизились уровень ангиотензина, альдостерона, эндотелина. Таким образом, в результате проведенного лечения клинико-функциональное состояние больного улучшилось, что получило подтверждение при оценке качества жизни по опроснику "Жизнь с сердечной недостаточностью" (Cohn,1987): улучшение составило 14 пунктов. Эти позитивные тенденции по данным оценки качества жизни, анализу количества обращений к кардиологу по поводу ухудшения самочувствия и новых кардиальных событий сохранялись не менее 12 месяцев.

Предлагаемый способ вторичной профилактики ИБС был применен в отделении сердечно-сосудистой патологии в клинике Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии у 55 больных ишемической болезнью сердца, 80% из которых предварительно была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика стенозированной коронарной артерии), в том числе имеющих признаки хронической сердечной недостаточности 1-2 функционального класса по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), развившейся в результате перенесенного острого инфаркта миокарда. Возраст больных был 39-57 лет (в среднем 46,3 года). Давность перенесенного инфаркта (первого или повторного) составила 6-12 месяцев. Сочетание с артериальной гипертонией имело место у 23 больных. Аневризмы передней локализации небольших размеров имели 16 человек. Повторные инфаркты в анамнезе имели место у 4 больных. Толерантность к физической нагрузке составила у 20 больных 75 Вт, у 19 человек 100 Вт, у 14 - 125 Вт, у 2 - 150 Вт. Нарушение перфузии миокарда выявлено у 14 из 30 обследованных. Повышенные уровни холестерина и триглицеридов в крови имели 40 больных. Признаки нейрогормональной активации в виде повышенного содержания ренина и альдостерона в плазме крови имели 26 из 39 обследованных больных. Фракция выброса левого желудочка находилась в пределах 37-56% (в среднем 44%). При этом систолическая дисфункция левого желудочка была выявлена у 38, признаки диастолической дисфункции миокарда выявлены у всех больных; при этом ДДМ 1 типа выявлена у 65% пациентов, ДДМ 2 типа - у 35% больных. Медикаментозная терапия больным не отменялась и включала: эналаприл 10-20 мг в сутки или престариум 2-4 мг в сутки, атенолол 6,25-50 мг в сутки, аспирин 125 мг в сутки или тромбоасс 50-100 мг в сутки, по показаниям гидрохлортиазид 12,5-25 мг в неделю. Переносимость предлагаемого нами способа лечения была вполне удовлетворительной. Ни одному больному лечение не прерывалось, и тем более не отменялось.

Среди пациентов, получавших профилактическое ле