Способ диагностики индивидуальной чувствительности головного мозга к ишемии

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины и касается способа диагностики индивидуальной чувствительности головного мозга к ишемии. Сущность способа заключается в том, что при наличии у обследуемого генотипа - /+(O/R) гена р53, определяемого по аллельному полиморфизму в сайте узнавания рестриктазы Barn HI RELP в 5 экзоне этого гена, с вероятностью более 75% прогнозируют возможность крупноочагового (более 90 см3) ишемического поражения мозга в случае нарушения его кровоснабжения при минимальной вероятности возникновения мелкоочаговых (до 40 см3) инфарктов. Преимущество изобретения заключается в том, что заявляемый способ диагностики может применяться в практике для определения лиц с повышенной индивидуальной чувствительностью к церебральной ишемии среди практически здорового работоспособного контингента, для обоснованного выделения среди них группы риска и проведения профилактических мероприятий. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической неврологии, и может быть использовано при оценке индивидуальной чувствительности головного мозга к повреждающему воздействию, обоснованному выделению групп риска и организации профилактических мероприятий в них.

Проблема церебральной ишемии и ее грозного осложнения - ишемического инсульта - является одной из наиболее актуальных в современной неврологии. Широкая распространенность цереброваскулярных заболеваний и высокие показатели смертности и инвалидизации (более 80%) после перенесенного инсульта требуют разработки методов прогнозирования крупноочагового поражения мозга.

Крупноочаговое поражение головного мозга прогнозируют по наличию гемодинамически значимых стенозов (>70%) или окклюзии магистральных артерий головы (внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии), для чего проводят экстра- и транскраниальную ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы [Lewis R.F., Abrahamowicz M., Cote R. at al. Predictive power of duplex ultrasonography in asymptomatic carotid disease. Ann. Intern. Med. 1997 Jul. 1; 127(1): 13-20]. Однако прогностическая значимость данного метода невысока, поскольку по данным многочисленных исследований объем очага поражения определяется не только локализацией сосудистого процесса и диаметром пораженного сосуда, но также состоянием коллатерального кровотока и индивидуальной чувствительностью вещества мозга к ишемии.

Чувствительность головного мозга к ишемии прогнозируют с помощью ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии (ЯМР-спектроскопии) [Ганушкина И.В., Баранчикова М.В., Семенова Н.А. и др. Журн. Невропатол. и психиатр. 1989; 9: 3-6]. Метод основан на изучении корреляционной связи между параметрами ЯМР-спектроскопии, отражающими различные звенья энергетического метаболизма. В условиях церебральной ишемии более упорядоченные энергетические системы являются менее устойчивыми к повреждающему воздействию, и меньшая пластичность энергетической системы является одним из факторов, способствующих формированию более крупного инфаркта мозга. Однако метод ЯМР-спектроскопии является дорогостоящим и не позволяет прогнозировать количественные параметры возможного инфаркта мозга.

Исследования последних лет показали, что прогнозировать инсульт можно не только на основании изучения состояния магистральных артерий головы, возможностей коллатерального кровотока и особенностей энергетического метаболизма, но и учитывая особенности индивидуальной чувствительности мозга к ишемии.

Экспериментальные исследования на животных продемонстрировали, что увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера, проникновение нейроспецифических белков в кровь, развитие сенсибилизации организма к структурным компонентам мозга влияют на тяжесть и особенности течения острой церебральной ишемии [Ганнушкина И.В. Иммунологические аспекты травмы и сосудистых поражений мозга. - М.: Медицина, 1994; 198].

Предложен способ измерения в сыворотке периферической крови титра аутоантител к основным структурным нейроспецифическим белкам (S100 и основному белку миелина). При повышении титров свыше 1:64 констатируется наличие сенсибилизации организма к ткани мозга, которая способствует ускоренному и более обширному поражению в случае развития церебральной ишемии [Скворцова В.И., Шерстнев В.В., Грудень М.А., и др. Роль аутоиммунных механизмов в повреждающем действии церебральной ишемии. Инсульт. Приложение к Журн. невролог. и психиатр. 2001; 1:46-54].

Предложенный способ имеет ряд недостатков, поскольку процесс аутосенсибилизации и степень повышения титров аутоантител определяются не только количеством антигена, проникшего через гематоэнцефалический барьер в кровь, но и состоянием всей иммунной системы организма, иммуногенностью нейроспецифического белка. Кроме того, уровень антител в периферической крови не является постоянным, изменяется каждые 5-7 дней, повышение титра аутоантител также провоцируется колебаниями артериального давления. В связи с этим требуется частый мониторный контроль, что усложняет наблюдение за больными. Недостатком метода является и то, что он не позволяет оценить количественные параметры объема поражения мозга в случае нарушения его кровоснабжения.

Заявляемый способ диагностики является новым и в литературе не описан.

Целью настоящего изобретения является выявление предрасположенности к развитию крупноочагового поражения головного мозга для включения обследованных в группу риска и проведения профилактических мероприятий.

Эта цель достигается тем, что при наличии у обследуемого генотипа -/+ (О/R) гена р53, определяемого по аллельному полиморфизму в сайте узнавания рестриктазы Barn HI RFLP в 5-м экзоне этого гена, с вероятностью более 75% прогнозируют возможность крупноочагового (более 90 см3) ишемического поражения мозга в случае нарушения его кровоснабжения при минимальной вероятности возникновения мелкоочаговых (до 40 см3) инфарктов.

Способ поясняется на следующих конкретных клинических примерах.

Пример 1. Обследуемая В., 86 лет, находилась на амбулаторном наблюдении в клинике с диагнозом: хроническая ишемическая болезнь мозга (ДЭ II стадии), без инсультов в анамнезе, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа. При ультразвуковой допплерографии - грубое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, без признаков стенозирования. Гиперхолестеринемия до 6,8 ммоль/л.

Пациентке было проведено молекулярно-генетическое исследование ДНК периферической крови с помощью гуанидинтиоцианатного метода. Амплифицировали 5-й экзон гена р53, амплификат рестриктировали Ваm HI в течение 3 часов при 37°С в буфере для амплификации. Амплифицированный фрагмент ДНК имел размер 90 п.н., при наличии полиморфного Bam HI сайта он рестриктировался с образованием фрагментов размером 58 и 32 п.н. Присутствие рестрикционного сайта для рестриктазы Bam HI обозначалось как (+).

У пациентки обнаружен генотип -/+ (О/R), что позволило отнести ее в группу риска с повышенной чувствительностью вещества мозга к ишемии. Пациентка была предупреждена о необходимости регулярного контроля артериального давления для избежания гемодинамических срывов, а также был назначен профилактический курс нейропротекторов (глицин по 2 таблетки 3 раза в день сублингвально в течение месяца). Однако спустя два дня после консультации, не успев начать рекомендованный курс терапии, у пациентки на фоне стрессовой ситуации и подъема АД до 200/100 внезапно развились слабость в левых конечностях, нарушение сознания. Поступила в клинику 15.04.2000 г. через 18 часов от развития атеротромботического ишемического инсульта на фоне окклюзии правой внутренней сонной артерии, атеросклероза, артериальной гипертонии, сахарного диабета II типа (№ИБ 7409).

При поступлении в клинику - состояние тяжелое. Частота сердечных сокращений 88 в 1 мин, ритм сердца правильный. АД - 150/90 мм рт.ст., расширение границ сердца влево на 2 см. Сопор. Парез взора влево. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом, снижением глубоких рефлексов и появлением патологических пирамидных рефлексов слева. Грубые рефлексы орального автоматизма. Суммарный клинический балл по шкале Оргогозо составил 30 баллов, по шкале NIH 28 баллов.

При проведении МРТ исследования на 1-е сутки развития заболевания с помощью морфометрического метода установлен объем очага инфаркта мозга, равный 120 см 3, что позволило квалифицировать зону ишемии как обширную.

Больной проводилась дифференцированная интенсивная терапия, включающая гемодилюцию, антиагрегантные и антиоксидантные препараты, противоотечные средства. Несмотря на проводимую терапию, при проведении МРТ исследования на 7-е сутки развития заболевания объем очага инфаркта мозга увеличился до 464,4 см3 . На этом фоне значительно ухудшилось состояние больной, наросла общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Суммарный клинический балл по шкале Оргогозо составил 15 баллов, по шкале NIH 38 баллов.

Таким образом, с помощью молекулярно-генетического исследования у пациентки был выявлен полиморфный вариант -/+ (O/R) гена р53, что с вероятностью более 75% позволяло предполагать развитие ишемического инфаркта большого объема (более 90 см 3) и позволило отнести ее в группу высокого риска по быстрому и обширному поражению мозга в случае возможного инсульта. Рекомендованные профилактические мероприятия проведены не были, что на фоне гипертонического криза привело к развитию обширного инфаркта мозга с тенденцией к быстрому увеличению.

Пример 2. Больная Т. 84 года, амбулаторно наблюдалась в клинике по поводу хронической ишемической болезни мозга (ДЭ II стадии), без инсультов в анамнезе, атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа. Состояние было стабильным, АД 160/90, ЧСС 76, ритм сердца правильный. При ультразвуковой допплерографии – грубое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, без признаков стенозирования. Гиперхолестеринемия до 7,3 ммоль/л. Пациентке было проведено молекулярно-генетическое ДНК периферической крови с помощью гуанидинтиоцианатного метода. Амплифицировали 5-й экзон гена р53, амплификат рестриктировали Ваm HI в течение 3 часов при 37°C в буфере для амплификации. Амплифицированный фрагмент ДНК имел размер 90 п.н., при наличии полиморфного Bam HI сайта он рестриктировался с образованием фрагментов размером 58 и 32 п.н. Присутствие рестрикционного сайта для рестриктазы Ваm HI обозначалось как (+).

У пациентки обнаружен генотип -/- (О/О), что позволило сделать вывод об относительной устойчивости ткани мозга к ишемии.

На фоне гипертонического криза с подъемом АД до 220/110 у пациентки внезапно развилась слабость в левых конечностях, нарушение сознания. Пациентка была госпитализирована в клинику с диагнозом: атеротромботический ишемический инсульт на фоне окклюзии правой внутренней сонной артерии, атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа (№ИБ 5106).

При поступлении: состояние тяжелое. Частота сердечных сокращений 76 в 1 мин, ритм сердца правильный. АД 180/90. Оглушена, быстро истощается. Поворот головы и глаз вправо. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 1 балла в руке и ноге, с низким мышечным тонусом, снижением глубоких рефлексов и появлением патологических пирамидных знаков слева. Рефлексы орального автоматизма. Суммарный клинический балл по шкале Оргогозо 45 баллов, по шкале NIH 25 баллов.

При проведении МРТ исследования на 1-е сутки развития заболевания с помощью морфометрического метода установлен объем очага инфаркта мозга, равный 50,5 см3 что соответствует средним размерам инфаркта мозга.

Больной проводилась дифференцированная интенсивная терапия, включающая гемодилюцию, антиагрегантные и антиоксидантные препараты, противоотечные средства.

При проведении МРТ исследования на 7-е сутки развития заболевания установлено значительное уменьшение размеров очага до 25,3 см 3, что квалифицируется как инфаркт малого размера. На этом фоне состояние больной значительно улучшилось. Практически регрессировали общемозговые симптомы, наросла мышечная сила в руке до 3 баллов, в ноге до 4 баллов. Суммарный клинический балл по шкале Оргогозо составил 65 баллов, по шкале NIH 15 баллов.

Таким образом, наличие полиморфного варианта -/- (О/О) гена р53 позволило прогнозировать относительную устойчивость больной к возможной церебральной ишемии. На фоне внезапного гемодинамического срыва у пациентки развился ишемический инсульт, однако исходный размер инфаркта был небольшой и наблюдалась положительная динамика с уменьшением объема поражения, что сопровождалось быстрым регрессом неврологической симптоматики.

Пример 3. Больная М. 74 года, находилась на амбулаторном наблюдении по поводу хронической ишемической болезни мозга (ДЭ II стадии), без инсультов в анамнезе, атеросклероза, артериальной гипертензии. Состояние было стабильным. При ультразвуковой допплерографии - признаки грубого атеросклеротического поражения магистральных артерий головы, стеноз интракраниального участка левой внутренней сонной артерии. Гиперхолестеринемия до 7,1 ммоль/л. Частота сердечных сокращений 70 в 1 мин, ритм сердца правильный. АД 160/100. Пациентке было проведено молекулярно-генетическое ДНК периферической крови с помощью гуанидинтиоцианатного метода. Амплифицировали 5-й экзон гена р53, амплификат рестриктировали Ваm HI в течение 3 часов при 37°С в буфере для амплификации. Амплифицированный фрагмент ДНК имел размер 90 п.н., при наличии полиморфного Bam HI сайта он рестриктировался с образованием фрагментов размером 58 и 32 п.н. Присутствие рестрикционного сайта для рестриктазы Bam HI обозначалось как (+).

У пациентки обнаружен генотип -/+ (O/R). Наличие данного генотипа позволяло с вероятностью более 75% прогнозировать большой объем ишемического инфаркта (более 90 см3) в случае развития ишемического инсульта, что позволило отнести в группу риска с высокой чувствительностью вещества мозга к ишемии. Был назначен курс профилактической терапии: глицин по 2 (200 мг) таблетки 3 раза в день сублингвально (1 месяц), индометацин по 1 (25 мг) таблетке 3 раза в день (после еды, 14 дней), этамзилат натрия по 1 таблетке 3 раза в день (1 месяц), контроль артериального давления.

Во время применения рекомендованной нейропротективной терапии на фоне стрессовой ситуации у пациентки развился гипертонический криз до 210/110 с появлением острой очаговой неврологической симптоматики. Госпитализирована в состоянии средней тяжести с диагнозом: атеротромботический ишемический инсульт в системе левой внутренней сонной артерии на фоне гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза интракраниального участка левой внутренней сонной артерии, артериальной гипертензии (№ИБ 6693).

При осмотре: легкое оглушение. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 2 баллов со спастическим мышечным тонусом, повышением глубоких рефлексов и появлением патологических пирамидных знаков справа. Рефлексы орального автоматизма. Суммарный клинический балл по шкале Оргогозо 55 баллов, по шкале NIH 15 баллов.

При проведении МРТ исследования на 1-е сутки развития заболевания с помощью морфометрического метода установлен объем очага инфаркта мозга, равный 92,5 см 3. Больной проводилась дифференцированная интенсивная терапия, включающая гемодилюцию, антиагрегантные и антиоксидантные препараты, противоотечные средства, кроме того, была назначена нейропротективная терапия (глицин 1 грамм в сутки).

При проведении МРТ исследования на 7-е сутки развития заболевания установлено значительное уменьшение размеров очага до 43,5 см3, что сопровождалось значительным улучшением состояния. Наросла мышечная сила в конечностях до 4 баллов в ноге и 3 баллов в руке. Суммарный клинический балл по шкале Оргогозо составил 75 баллов, по шкале NIH 8 баллов.

Таким образом, у больной с генотипом -/+ (O/R), отнесенной в группу риска по высокой чувствительности головного мозга к ишемии и имеющей гемодинамически значимый стеноз интракраниального участка левой внутренней сонной артерии, на фоне острого гемодинамического срыва развился ишемический инсульт. Профилактическое, а затем терапевтическое применение нейропротекторов привело к быстрому уменьшению зоны ишемии, формированию инфаркта малого объема, быстрому регрессу очаговой неврологической симптоматики.

Приведенные примеры демонстрируют зависимость размеров инфаркта мозга от полиморфизма гена р53 - одного из важнейших регуляторов процессов программированной клеточной гибели, несмотря на близкую исходную тяжесть состояния, локализацию сосудистого поражения и унифицированные методы терапии. Носительство генотипа -/+ (O/R) с высокой долей вероятности позволяет прогнозировать крупноочаговый инфаркт мозга (более 90 см3). Таким образом, изучение индивидуальной чувствительности головного мозга к ишемии, определяемой особенностями генотипа, позволяет прогнозировать крупноочаговое поражение мозга в случае нарушения его кровоснабжения, а также подчеркивает необходимость проведения повторных профилактических курсов нейропротекторов, реализующих свое действие через блокирование процессов программированной клеточной гибели и активацию синтеза нейротрофических факторов с целью снижения риска макрофокальных очагов в условиях церебральной ишемии.

Настоящее изобретение содержит принципиально новую информацию, не известную специалистам, работающим в области медицины: врачам общей практики, кардиологам, неврологам, нейрохирургам, а также представителям базисных нейронаук.

Для получения научных данных, явившихся содержанием изобретения, потребовалась комплексная работа на стыке клинической неврологии и фундаментальных нейронаук: молекулярной генетики, молекулярной биологии. Открытие оказалось неожиданным и для крупных специалистов в области молекулярной генетики и биологии.

Заявляемый способ диагностики исключительно важен для практики для определения лиц с повышенной индивидуальной чувствительностью к церебральной ишемии среди практически здорового работоспособного контингента, для обоснованного выделения среди них группы риска и проведения профилактических мероприятий. Способ может быть использован непосредственно по данному описанию и имеет важное социально-экономическое значение, поскольку позволяет сохранять трудоспособность у здоровых лиц.

Формула изобретения

Способ диагностики индивидуальной чувствительности головного мозга к ишемии, отличающийся тем, что при наличии у обследуемого генотипа -/+ (O/R) гена р53, определяемого по аллельному полиморфизму в сайте узнавания рестриктазы Bam HI RELP в 5 экзоне этого гена, с вероятностью более 75% прогнозируют возможность крупноочагового (более 90 см3) ишемического поражения мозга в случае нарушения его кровоснабжения при минимальной вероятности возникновения мелкоочаговых (до 40 см3) инфарктов.