Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства

Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреонекроза.

Известен способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе, при котором дренажи вводят в сальниковую сумку через отдельные разрезы брюшной стенки в правом или левом подреберьях [1, 2].

Недостатком способа является использование “слепых” дренажных трубок, введенных при дренировании в сальниковую сумку через отдельные разрезы на животе. При этом не достигается адекватного дренирования забрюшинного пространства.

Известен способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите, заключающийся в том, что дренажи проводят с обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой, а также вводят дополнительные дренажи справа и слева в околоободочное пространство, отграниченное фасцией Тольдта и предпочечной фасцией [3].

Недостатком данного способа является использование “слепых” дренажей, введенных в забрюшинное пространство с обеих сторон. При этом способе не проводится проточное промывание гнойных очагов воспаления. Способ ограничивается дренированием только забрюшинного пространства и не предусматривает дренирование сальниковой сумки со стороны брюшной полости.

Способ дренирования забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите взят за прототип, поскольку имеются общие признаки с заявленным способом: во время операции производят абдоминизацию поджелудочной железы, дренируют забрюшинное пространство, область паранефральной клетчатки слева или справа.

Целью изобретения является улучшение результатов повышение эффективности лечения больных с панкреонекрозом.

Эта цель достигается тем, что через клетчаточное пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой проводят одну или две сквозные дренажные трубки с боковыми перфорациями, введенные через левый люмботомический разрез и выведенные через правый лапаро-люмботомический разрез, при этом через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание забрюшинного пространства антисептическими растворами как комнатной температуры, так и охлажденными антисептическими растворами, причем при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию, сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.

Способ иллюстрируется чертежом, на котором показано положение дренажных трубок в забрюшинном пространстве: 1- правый лапаро-люмботомический разрез.

Способ осуществляется следующим образом.

После лапаротомии через желудочно-ободочную связку вскрывают сальниковую сумку и, обнаружив признаки деструктивного панкреонекроза с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства, по нижнему краю поджелудочной железы рассекают париетальную брюшину - производят абдоминизацию поджелудочной железы и отслаивают поджелудочную железу от подлежащей клетчатки. После этого в правой боковой области живота с переходом на поясничную область по задней подмышечной линии делают лапаро-люмботомический разрез 1 длиной 7-10 см до поперечной фасции. В области печеночного угла ободочной кишки 2 на уровне переходной складки брюшины 3 делают разрез фасции Тольдта 4 и попадают в пространство 5 между ободочной кишкой 6 и фасцией Тольдта 4. Тупым путем в пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки 7 и поджелудочной железой 8 делают раневой канал 9, в который вводят дренажную трубку 10. После этого по задней подмышечной линии в левой поясничной области делают другой разрез 11 длиной 7-10 см до поперечной фасции, которую затем рассекают и попадают в клетчаточное пространство 5, расположенное между забрюшинной фасцией Тольдта 4 и нисходящей ободочной кишкой 12. Тупым путем в медиальном направлении в этом пространстве делают раневой канал 13 позади поджелудочной железы 8 навстречу сделанного ранее канала 9 с правой стороны, при этом в забрюшинном пространстве находят конец дренажной трубки 10, введенной в раневой канал 9 с правой стороны. Дренажную трубку 10 выводят наружу через раневой канал 13 в левой поясничной области и параллельно с ней проводят другую дренажную трубку 14. На сквозных трубках 10 и 14 через каждые 5-7 см делают боковые перфорации 15. Эффективность функционирования дренажей проверяют путем введения в них физиологического раствора или фурациллина, дренажи фиксируют к коже 16 у краев боковых люмботомических разрезов. В случаях распространения гнойного процесса в предпочечное пространство 17 - между фасцией Тольдта и предпочечной фасцией 18 - рассекают фасцию Тольдта и дренируют гнойный затек отдельными дренажами.

При вовлечении в гнойный процесс околопочечной клетчатки 19 производят вскрытие и дренирование паранефральной клетчатки через отдельные люмботомические разрезы на стороне поражения. Дополнительно дренируют сальниковую сумку 20 двумя сквозными дренажными трубками с множеством боковых перфораций, которые проводят через левый поясничный разрез 11 позади нисходящего отдела ободочной кишки 12, сальниковую сумку 20 вдоль нижнего края поджелудочной железы 8, выводят через сальниковую сумку в проекции головки поджелудочной железы 21 в брюшную полость 22 и наружу через правосторонний лапаро-люмботомический разрез 1. Затем восстанавливают целостность сальниковой сумки путем ушивания окна в желудочно-ободочной связке, дренируют брюшную полость, накладывают холецистостому и проводят интубацию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. После этого брюшную полость ушивают наглухо. На вторые сутки после операции проводят проточное промывание гнойных очагов и клетчаточных пространств через дренажные трубки антисептическими растворами обычной температуры или охлажденными растворами, используя вакуум-аспирацию.

Способ применен при лечении двух больных.

Пример 1. Больной Я., 40 лет, и/б 2534, 30.08.2000 был оперирован по поводу острого деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства. Во время операции была вскрыта сальниковая сумка и сделана абдоминизация поджелудочной железы путем рассечения висцеральной брюшины у нижнего края поджелудочной железы, затем железа тупо отделена сзади от клетчаточного пространства по направлению от тела к ее хвосту. По задней подмышечной линии сделан лапаро-люмботомический разрез до поперечной фасции длиной 10 см, после чего тупым путем вскрыто пространство между фасцией Тольдта и ободочной кишкой с правой стороны. С левой стороны по задней подмышечной линии сделан люмботомический разрез длиной 10 см, через который позади нисходящей ободочной кишки вскрыта поперечная фасция и тупым путем сделан канал в клетчаточном пространстве между ободочной кишкой, поджелудочной железой и забрюшинной фасцией Тольдта. После этого проведены сквозные дренажные трубки через сальниковую сумку и через образованные каналы в забрюшинном пространстве, восстановлена целостность сальниковой сумки путем ушивания окна в желудочно-ободочной связке, выведена холецистостома, в тощую кишку введен назогастроинтестинальный зонд. После операции проводилось проточное промывание гнойных очагов и клетчаточных пространств. Однако через 1,5 месяца после операции по дренажам в левой поясничной области появилось каловое отделяемое вследствие образования свища селезеночного угла ободочной кишки на уровне точки Гриффита. 02.11.01 во время релапаротомии была наложена двуствольная трансверзостома. Состояние улучшилось Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с функционирующей трансверзостомой. Во время контрольного обследования у больного было выявлено сужение в области селезеночного угла ободочной кишки с нарушением проходимости по нему на месте бывшего свища. 29.11.01 больному сделана резекция суженного участка ободочной кишки, ликвидирована трансверзостома и наложен трансверзосигмоанастомоз конец в конец. Осложнений после операции не было. Выписан 11.12.01 с выздоровлением.

Пример 2. Больной Б., 54 лет, и/б 401564, оперирован в экстренном порядке 15.02.2000 по поводу острого деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства и диффузным перитонитом. Во время лапаротомии произведена абдоминизация поджелудочной железы, выведена холецистостома, дренирована сальниковая сумка, забрюшинное пространство сквозными параллельными дренажными трубками с боковыми перфорациями. Брюшная полость промыта антисептическими растворами и дренирована. После операции проводилось интенсивное лечение, проточное промывание сальниковой сумки и забрюшинного пространства. 24.02.2000 во время релапаротомии ликвидирована спаечная кишечная непроходимость, выведена цекостома, через которую проведена интубация тонкой кишки. Других осложнений не было. После стихания воспалительных явлений дренажи были удалены, Больной был выписан на амбулаторное лечение. Через 6 мес пациенту проведено обследование. 12.09.2000 цекостома была закрыта внебрюшинным способом. Выписан с выздоровлением.

Таким образом, существенными достоинствами предложенного способа является эффективное лечение деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства и гнойным паранефритом. В результате проведения сквозных дренажей некротизированная поджелудочная железа окружается эффективной дренажной системой как спереди - со стороны сальниковой сумки, так и сзади через забрюшинное пространство. При этом воспалительный процесс как в поджелудочной железе, так и в забрюшинном пространстве протекает в условиях непрерывного проточного промывания антисептическими растворами, что в значительной степени снижает количество осложнений и увеличивает эффективность лечения больных панкреонекрозом.

Источники информации

1. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986, с.366-369; Брюсов П.Г. с соавт. Комплексное лечение различных форм острого панкреатита // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с.165-166.

2. Чернов В.Н. с соавт. К вопросу совершенствования дренирования и проточного промывания забрюшинного пространства при панкреонекрозе // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с.190-192.

3. Авторское свид. СССР 1292741 А1, А 61 В 17/00 от 28.02.87.

1. Способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства, включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева, отличающийся тем, что в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой делают раневой канал, в который вводят дренажную трубку, которую выводят наружу через раневой канал в левой поясничной области.

2. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание антисептическими растворами.

3. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что при проведении проточного промывания гнойных очагов воспаления и клетчаточных пространств используют охлажденные антисептические растворы.

4. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию.

5. Способ лечения деструктивного панкреонекроза осложненного флегмоной забрюшинного пространства по п.1, отличающийся тем, что сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку.