Способ лечения туберкулеза легких

Способ лечения туберкулеза легких

Реферат

Способ относится к медицине, а именно к фтизиатрии.

Главным и обязательным компонентом современного подхода к лечению туберкулеза остается интенсивная и длительная химиотерапия [1]. Однако эффективность лечения в значительной степени лимитируется высокой частотой побочных реакций и непереносимостью противотуберкулезных препаратов, зачастую обусловленных их гепатотоксичностью [2, 3, 4]. Печень является органом, обеспечивающим энергетические и пластические потребности организма, выполняющим основную дезинтоксикационную функцию, защищающую организм от “экологической агрессии среды”, в том числе и эндогенной, связанной с лечением многих заболеваний, так как метаболизм большинства лекарственных препаратов происходит в печени [5].

В силу указанных причин остается актуальной проблема коррекции гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов путем применения средств патогенетического воздействия. Одним из путей предупреждения и устранения гепатотоксических реакций, возникающих при специфической терапии у больных туберкулезом легких, является использование в комплексной терапии гепатопротекторов [6]. Группа гепатопротекторов весьма гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием. В настоящее время в клинической практике с успехом применяются эссенциале форте (эссенциале Н), эссливер форте, гептрал, урсодезоксихолевая кислота. Все они обладают цитопротективным, антифибротическим, холеретическим, антиоксидантным эффектами [7]. Однако указанные препараты дорогостоящие. Учитывая, что туберкулезом болеют преимущественно люди с низким материальным достатком, становится очевидной необходимость экономической доступности гепатопротекторов. В связи с этим актуальны исследования по возможности использования новых, не менее эффективных, но более дешевых лекарственных средств, защищающих печень больных туберкулезом от повреждения.

Задачей настоящего изобретения является снижение гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов и повышение эффективности лечения туберкулеза легких в ранние сроки, при этом не увеличивая стоимости лечения.

Предлагаемый способ лечения туберкулеза легких, заключающийся в проведении противотуберкулезной терапии и дополнительном применении в ранние сроки “Янтарь-антитокс” в дозе 0,5 г 3 раза в день в течение месяца, позволяет повысить эффективность лечения, снизить гепатотоксичность противотуберкулезных препаратов и при этом экономически выгоден.

Ранее во фтизиатрии “Янтарь-антитокс” не применялся. Нами установлено, что “Янтарь-антитокс”, являясь представителем нового класса препаратов - регуляторов энергетического обмена, к тому же оказывает гепатопротективное действие. Стоимость курса лечения препаратом “Янтарь-антитокс” около 100 рублей, что в 2-10 раз ниже стоимости других гепатопротекторов (эссенциале, гептрала).

Способ осуществляется следующим образом.

Через 1 неделю пребывания больного в стационаре, по завершении обследования назначался курс лечения “Янтарь-антитокс” по 1 таблетке 3 раза в день, ежедневно в течение 1 месяца, на фоне противотуберкулезной терапии.

Преимущественно использовалась 4-компонентная схема лечения: интермиттирующее (2 раза в неделю) внутривенное капельное введение изониазида и рифампицина, внутримышечное введение (за 1 час до капельницы) стрептомицина (канамицина) и прием пиразинамида внутрь в среднетерапевтических дозировках (за 2 часа до капельницы).

Внутривенное капельное введение противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина) осуществляется в специально оборудованном процедурном кабинете. Приготовленную лекарственную смесь в объеме 150-180 мл вводят в вену со скоростью 60 капель в минуту. Изониазид перед инфузией в дозе 12-14 мг/кг из ампулы переносят в стерильный 0,9% раствор натрия хлорида, приготовленный на бидистиллированной воде не позже чем 24 часа назад. К флакону присоединяют одноразовую стерильную систему для внутривенных инфузий, флакон закрепляют на штативе. 3-4 ампулы рифампицина (450-600 мг) вводят во флакон со стерильным раствором 5% глюкозы в объеме 150-200 мл. Флакон закрепляют на том же штативе. Сразу по окончании инфузий изониазида осуществляют внутривенное капельное введение рифампицина.

Пример: Больной Т., 45 лет, водитель. Беспокоили эпизодический кашель с отделением незначительного количества мокроты слизистого характера, общая слабость, утомляемость, повышенная потливость в ночные часы. Патологические изменения в легких выявлены при прохождении флюорографии. Больной направлен для дообследования в районный диспансер, где был поставлен ДЗ: Инфильтративный туберкулез в/д правого легкого в фазе распада, обсеменения, БК-. В течение 2-х недель проводилась противотуберкулезная терапия изониазидом (0,6 г), стрептомицином 1 г в/м ежедневно.

В терапевтическую клинику ННИИТ поступил 24.09.02 г. Жалобы больного прежние. Общее состояние удовлетворительное. Притупление перкуторного звука над верхней половиной правого легкого. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 ударов в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. ЭКГ - ритм синусовый 68 в 1 минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Напряжение правого предсердия. Показатели вентиляционной функции легких в норме.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в дыхании, мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Ультразвуковое исследование брюшной полости - печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Край печени острый, эхоструктура не уплотнена. Желчный пузырь грушевидной формы, стенки уплотнены, камней нет.

Общеклинические анализы в пределах вариантов нормы за исключением следующих параметров: в общем анализе крови - повышение СОЭ - 27 мм/час, в общем анализе мочи - белок 0,25 г/л, в биохимических анализах крови - фибриноген - 3,75 г/л (верхняя граница нормы - 3,5 г/л), ACT - 45 (норма до 38). Превышение указанных параметров (ACT, фибриногена), а также увеличение печени при пальпации и УЗИ свидетельствуют о наличии гепатотоксического эффекта противотуберкулезной терапии, проводимой в диспансере до поступления в клинику.

Микобактерии туберкулеза обнаружены методом посева - рост 50 колоний, чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранена. При бронхоскопии двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 1-й степени.

При рентгенологическом исследовании справа в верхней доле (преимущественно в кортикальных отделах С1, 2 и перициссурально), а также в С6 определяются многочисленные очаговые тени разных размеров, преимущественно средней интенсивности, склонные к слиянию, участки распада. Слева очаги отсева в прикорневой зоне, язычковых сегментах.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, обсеменения, БК+.

Начато интермиттирующее (2 раза в неделю) лечение по схеме: 1,5 г пиразинамида внутрь, спустя 1 час - внутримышечное введение 1 г стрептомицина и через 1 час внутривенная инфузия 8 мл 10% раствора изониазида, разведенного на 150 мл физиологического раствора в сочетании с 450 мг рифампицина на 200 мл 5% раствора глюкозы. Через неделю от начала инфузий назначен прием “Янтарь-антитокс” по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Переносимость проводимого лечения удовлетворительная.

На фоне химиотерапии и лечения “Янтарь-антитокс” симптомы интоксикации купированы через 3 недели. Положительная рентгенологическая динамика в виде частичного рассасывания очаговых теней, ликвидация деструктивных изменений зафиксирована уже через месяц от поступления в клинику. Абациллирование мокроты через 2 недели. Больной переведен на амбулаторный режим.

Нормализация СОЭ, ACT, фибриногена, общего анализа мочи отмечены через 1 месяц. В последующем при многократном лабораторном обследовании - показатели функции печени в пределах нормы. На ЭКГ при выписке отмечено уменьшение нагрузки на правое предсердие.

Через 6 месяцев больной переведен под наблюдение участкового фтизиатра по месту жительства. Курс лечения составил 52 инфузий. Всего больной получил изониазида 41,6 г, рифампицина 23,4 г, стрептомицина 52 г, пиразинамида 78 г.

Диагноз при выписке: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения, БК-.

Таким образом, применение “Янтарь-антитокс” в комплексе с противотуберкулезной терапией способствовало благоприятному течению туберкулезного процесса, снятию симптомов интоксикации, нормализации самочувствия, рассасыванию очагово-инфильтративных изменений. Отмечено значительное улучшение: ликвидация деструкции и прекращение бактериовыделения в ранние сроки. Лечение привело к нормализации активности аминотрансфераз (ACT), фибриногена. Длительная (в течение 6 месяцев) массивная химиотерапия проходила на фоне нормальных печеночных проб. Не было клинической симптоматики плохой переносимости, лекарственных осложнений. Снижение гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов было одной из причин успешного лечения. Немаловажным является дешевизна курса лечения препаратом “Янтарь-антитокс”.

Данным способом пролечено 19 больных туберкулезом, которые составили 1-ю (основную) группу. 2-ю (контрольную) группу составили 37 больных, получавших только противотуберкулезную терапию. 1-я и 2-я группы сопоставимы по полу, возрасту, характеру туберкулезного процесса.

В большинстве случаев (у 72,2% больных) процесс в легких был распространенным, сопровождался распадом (у 98,2% пациентов) и бактериовыделением (87,3% человек). По клиническим формам туберкулеза легких состав больных был однородным, в подавляющем большинстве случаев (82,1%) диагностировался инфильтративный процесс.

Эффективность лечения больных обеих групп оценивали по общепринятым критериям: по срокам ликвидации явлений интоксикации, частоте прекращения бактериовыделения, а также по степени репарации патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки. Сопоставление этих показателей выявило некоторое их преимущество у пациентов 1-й группы. Благоприятное действие “Янтарь-антитокс” проявлялось тенденцией к более быстрой ликвидации признаков общей интоксикации. Так, стойкая нормализация температуры, прекращение ночной потливости, выраженное улучшение самочувствия отмечены уже через 3 недели у 36,8% (7) больных 1-й и только у 21,6% (8) больных 2-й группы (t=1,19).

У лиц 1-й группы по сравнению со 2-й отмечено увеличение частоты прекращения бактериовыделения в более ранние сроки. Так, через 1,5 месяца лечения, непосредственно при завершении приема “Янтарь-антитокс”, микобактерии перестали обнаруживаться в мазках мокроты и в посевах у больных-бактериовыделителей из 1-й группы достоверно чаще (у 11 из 18 (61,1%)), чем у больных (у 10 из 30 (33,3%)) контрольной группы (p<0,03, t=1,99). Частота прекращения бактериовыделения у больных 1-й, 2-й групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.
	1-я группа		2-я группа		t1-2
	абс.	%	абс.	%
	1	2
Число бактериовыделителей при поступлении	18	94,7	30	81,1	1,63
Из них бактериовыделение прекратилось через 1,5 месяца лечения	11	61,1	10	33,3	1,99

Динамика изменений на рентгенограммах грудной клетки также была более благоприятной у больных 1-й группы. Закрытие полостей распада до 3-х месяцев лечения отмечено у 10 из 18 (55,5%) больных с деструктивными изменениями 1-й и у 9 из 36 (25%) пациентов 2-й группы (p<0,01, t=2,06). Частота закрытия полостей распада у больных 1-й и 2-й групп представлена в таблице 2.

Таблица 2.
	1-я группа		2-я группа		t1-2
	абс.	%	абс.	%
	1	2
Число больных с полостями распада при поступлении	18	94,7	36	97,3	0,43
Из них полости распада закрылись до 3-х месяцев лечения	10	55,5	9	25	2,06

Положительная динамика изменений ЭКГ отмечалась чаще у пациентов основной группы (у 9 из 19 (47,4%)) по сравнению с контрольной (у 8 из 37 (21,6%)), (p<0,03, t=1,96).

Переносимость “Янтарь-антитокс” во всех случаях была хорошей.

О гепатотоксичности проводимой противотуберкулезной химиотерапии судили по клинической симптоматике и результатам биохимических исследований функции печени в динамике (перед началом лечения, через 3 месяца, перед выпиской).

Выраженные признаки побочного действия химиопрепаратов, сопровождавшиеся клинической симптоматикой плохой переносимости и заставлявшие прерывать или изменять режим терапии, отмечены всего у 4 больных. Подобные случаи возникали с одинаковой частотой в обеих группах.

Динамика АЛТ, ACT у исследуемых больных представлена в таблице 3.

Таблица 3.Динамика АЛТ, ACT у больных 1-й и 2-й групп
Показатель	До курса лечения “Янтарь-антитокс”	После курса лечения “Янтарь-антитокс”
	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	t3-4	t2-4
	1	2	3	4
АЛТ	30,7+5,9	39,4+8,5	26,7+3,3	45,9+7,9	2,23	0,56
ACT	34,1+3,8	38+4,3	35,7+2,5	50,6+7,6	1,86	1,44

У больных основной группы значения АЛТ и ACT до и после курса лечения препаратом “Янтарь-антитокс” не изменялись и были в пределах вариантов нормы. То есть применение “Янтарь-антитокс” предотвратило рост активности аминотрасфераз (АЛТ, ACT), который зарегистрирован во 2-й группе.

В отличие от основной группы АЛТ и ACT у больных контрольной группы превысили верхнюю границу нормы. Отмечена явная тенденция к нарастанию активности ACT. Происходившие сдвиги не сопровождались выраженной клинической симптоматикой, лишь часть больных предъявляли жалобы на тошноту в дни лечения. Повышение показателей активности аминотрансфераз трактовалось как отражение негативного влияния противотуберкулезной терапии на функцию печени.

Прослежена динамика лабораторных показателей перед лечением и при выписке больных из стационара (таблица 4).

Таблица 4.
Показатель	Перед лечением	При выписке
	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	t1-3	t2-4	t3-4
	1	2	3	4
АЛТ	30,7±5,9	39,4±8,5	29,3±3,2	26,2±2,64	0,21	1,48	0,75
ACT	34,1±3,8	38±4,3	34,4±2,1	38,3±5,0	0,07	0,05	0,72
ЩФ	170,6±13,6	183,9±8,5	156,2±9,9	165,5±7,4	0,87	1,63	0,77
ГГТП	35,8±7,8	37,2±5,1	32,6±5,1	30,1±3,5	0,34	1,15	0,4
Тимоловая	2,7±0,6	2,66±0,4	1,5±0,3	2,73±0,4	2,09	0,12	2,32
Общ. Белок	71,2±1,2	74,3±1,5	77,4±1,5	72,1±1	3,17	1,24	2,94
γ глобулин	15,3±1,6	19±0,5	15,5±0,9	18,3±0,9	0,11	0,68	2,14
Протромб. Инд.	93±1,6	96,1±1	94,6±2,2	90,3±1,8	0,59	2,8	1,52
Фибриноген	2934±216,2	3029±177,5	2000±74,5	2690±158,3	4,09	1,42	3,94
Общ. билирубин	10,5±1	9,3±0,7	6,7±0,5	8,2±0,5	3,46	0,59	2,23

Как следует из таблицы, динамика показателей функционального состояния печени у пациентов контрольной группы была незначимой.

Единственным исключением было достоверное снижение протромбинового индекса. Отмечена тенденция к снижению содержания общего белка (t=1,24); γ-глобулин, отражающий острофазовые воспалительные изменения, при выписке оставался на достаточно высоком уровне. Значения указанных параметров были в пределах нормы, однако произошедшие сдвиги, вероятно, являются проявлением гепатотоксического эффекта противотуберкулезной терапии.

В основной группе закономерным и статистически достоверным было улучшение ряда показателей (тимоловой пробы, общего белка, фибриногена, общего билирубина).

Сравнение показателей при выписке больных основной и контрольной групп свидетельствует о высокодостоверном различии следующих показателей: тимоловой пробы, общего белка, γ-глобулина, фибриногена, общего билирубина.

Таким образом, предлагаемый способ лечения туберкулеза легких имеет следующие преимущества: способствует благоприятному течению туберкулезного процесса, повышает эффективность лечения.

Данный способ лечения является контролируемым методом лечения, снижает лекарственную нагрузку на организм.

Применение “Янтарь-антитокс” снижает гепатотоксичность противотуберкулезной терапии, при этом экономически выгоден.

Использование “Янтарь-антитокс” не выявило отрицательных побочных эффектов на организм человека, отмечено благоприятное влияние препарата на показатели функционального состояния печени.

Данный способ лечения может применяться как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике (в условиях диспансера), поскольку не требует больших финансовых затрат.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карачунский и др. //Пробл. туб. - 2002. - N7. - С.6-8.

2. Катикова О.Ю. и др. //Пробл. туб. - 2002. - N4. - С.32-36.

3. Мухтаров Д.З. //Пробл. туб. - 2000. - N6. - С.47-48.

4. Полунина Т.Е. //Клиническая медицина. - 2002. - N2. - С.47-50.

5. Минушкин О.Н. //Клиническая медицина. - 2001. - N12. - С.38-41.

6. Корякин В.А., Соколова Г.Б., Зияя А.В. и др. //Тер. архив. - 1987. - N7. - С.75-77.

7. Ивашкин В.Т. //Материалы симпозиума 12 апреля 1997. - С.10.

Способ лечения больных туберкулезом легких путем проведения противотуберкулезной терапии, отличающийся тем, что дополнительно в ранние сроки применяют “Янтарь-антитокс” в дозе 0,5 г 3 раза в день в течение месяца.