Способ лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости

Способ лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости

Реферат

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных интраабдоминальных абсцессов.

Послеоперационные абсцессы брюшной полости относятся к тяжелым гнойным осложнениям абдоминальной хирургии, встречаются у 0,8-2% оперированных больных и сопровождаются летальностью от 10,5 до 26,1% (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада - X, 2003 г., с.101-102). Лечение больных с послеоперационными интраабдоминальными абсцессами представляет собой одну из сложнейших задач, которая решается комплексно и включает последовательное выполнение лечебных мероприятий в интра- и послеоперационном периоде.

Интраоперационное вмешательство является первым этапом в лечении больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости. Широкое внедрение в клиническую практику малотравматичного пункционно-дренажного метода при лечении послеоперационных интраабдоминальных абсцессов под ультразвуковым и рентгенологическим контролем позволило улучшить результаты лечения в интраоперационном периоде. При этом удалось добиться излечения у 74-85% больных (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада - X, 2003 г., с.101-102).

Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании терапии, результаты второго и, пожалуй, не менее сложного и ответственного этапа - послеоперационного лечения больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных интраабдоминальных абсцессов, остаются неудовлетворительными. Это обусловлено в первую очередь трудностями проведения качественной санации полости абсцесса и адекватной антибактериальной терапии. Полость абсцесса изнутри покрыта плотным слоем фибринозных наложений и гнойно-некротических масс, которые являются убежищем и питательным субстратом для бактерий, препятствуют действию лекарственных препаратов и снижают эффективность лечения. Также очень часто в полости послеоперационного абсцесса оказываются госпитальные штаммы бактерий, которые устойчивы ко многим антибиотикам и антисептикам, что затрудняет проведение антибактериальной терапии. Все это удлиняет продолжительность лечения, увеличивает вероятность возникновения таких осложнений, как сепсис и перитонит, и обуславливает необходимость в совершенствовании существующих и разработке новых способов лечения больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Так, патентом РФ №2034545 (1995 г., БИ №13) защищен "Способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости", заключающийся в том, что больному в послеоперационном периоде вводят антибактериальные препараты внутривенно или внутримышечно. Сразу же после их введения однократно проводят трансфузию низкомолекулярных растворов декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс), предварительно облученных низковолновым рентгеновским излучением. В патенте РФ №2039557 (1995 г., БИ №20) описан "Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости" путем включения в общепринятую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию мексидола, который внутривенно вводят 3-4 раза в сутки. Однако эффективность указанных выше способов лечения невысока, а лечение продолжительно.

Патентом РФ №2145501 (2000 г., БИПМ №5) защищен "Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений", предусматривающий использование аутогенной полииммунной плазмы, полученной путем иммунизации больного ассоциированной стафило-протейно-синегнойной вакциной, и последующий забор плазмы методом плазмафереза. Трансфузию плазмы проводят в первые трое суток после операции в 2-4 приема. Недостатками данного способа являются его инвазивность, необходимость наличия сложной и дорогостоящей аппаратуры, сложность выполнения, длительность лечения и недостаточная его эффективность.

В патенте РФ №2163494 (2000 г., БИПМ №14) описан "Способ лечения гнойно-септических осложнений и инфицированных ран". Для лечения осуществляют санацию раны или полости больного 5%-ным водным раствором повиаргола с 1%-ной перекисью водорода в соотношении 10:1 и воздействием ультразвуком в условиях проточно-промывного дренажа до получения отрицательных результатов на флору в пробах. Патентом РФ №2188052 (2002 г., БИПМ №24) защищен "Способ лечения гнойно-септических заболеваний брюшной полости" путем проведения на фоне традиционного лечения внутрисосудистого лазерного облучения электрохимически окисленной крови. В патенте РФ №2195970 (2003 г., БИПМ №1) описан "Способ внутриполостного дренирования и санации патологического очага", заключающийся в осуществлении в послеоперационном периоде лазерного облучения патологического очага низкоинтенсивным лазерным излучением в течение 4-10 суток ежедневно двукратно по 20-30 минут. Также проводят санацию патологического очага последовательно озонированным раствором Рингера и активированной электрохимическим методом водопроводной питьевой водой в виде анолита два раза в сутки в течение 7-14 дней. "Способ лечения гнойных заболеваний печени", защищенный патентом РФ №2215562 (2003 г., БИПМ №31), предусматривает взятие из подключичной вены больного крови, лазерное облучение ее, пропускание крови через перфузионный контур, включающий гемосорбцию и малопоточную мембранную оксигенацию, и возвращение крови в портальную вену. Недостатками указанных выше способов являются необходимость наличия специальной аппаратуры, сложность выполнения, травматичность, возможность дополнительного инфицирования брюшной полости, длительность и недостаточная эффективность лечения.

В комплексном лечении гнойных хирургических инфекций в последнее время достаточно широко применяют фаготерапию. При этом в курс лечения вводят защищенное патентом РФ №2105544 (1998 г., БИ №6) "Средство для лечения гнойно-воспалительных заболеваний" на основе очищенного концентрата пиобактериофага комбинированного, содержащего стафилококковый, стрептококковый, коли, протейный, псевдомонас аэругиноза монофаги, хинозол, альбумин, безводный ланолин и масло растительное, или же описанный в патенте РФ №2144368 (2000 г., БИПМ №2) "Препарат для лечения гнойно-воспалительных заболеваний", содержащий очищенный концентрат стафилококкового или стрептококкового, или протейного, или коли, или псевдомонас аэругиноза, или их смеси бактериофага и целевую добавку. Однако, несмотря на некоторое повышение эффективности медикаментозной терапии, область применения указанных препаратов при послеоперационном лечении абсцессов брюшной полости ограничена, а лечение продолжительно.

Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является способ лечения послеоперационных интраабдоминальных абсцессов, предусматривающий включение в послеоперационном периоде в комплекс терапии местное введение бактериофага, который используется для повышения эффективности лечения (Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985 г., с.106-109).

Бактериофаг представляет собой вирус, вызывающий у бактерий продуктивную литическую инфекцию, которая приводит к гибели бактерии и появлению новой многочисленной генерации фага. Эта инфекция по типу эпидемии распространяется на все или на подавляющее число особей бактериальной популяции. В связи с этим после внесения в полость абсцесса количество фага резко увеличивается и отпадает сложнейшая для антибиотиков и химических антисептиков проблема длительного поддержания терапевтической концентрации препарата. Бактериофаг не оказывает повреждающего действия на организм пациента, так как обладает высокой специфичностью к бактериям. Он вызывает интенсивный распад микробов и выраженное раздражение мезенхимы, вследствие чего происходит обильный рост грануляционной ткани при одновременном угнетении эпителизации. Продукты фаголизиса оказывают специфическое и неспецифическое действие на иммунную систему пациента, усиливая противоинфекционный иммунитет (Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985 г., с.106-109, Красильников А.П. Справочник по антисептике. - Минск: Вышэйшая школа, 1995 г., с.152-154). Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность данного способа, длительность лечения велика.

Целью предлагаемого изобретения является сокращение сроков медикаментозного лечения в послеоперационном периоде больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Поставленная цель достигается путем дополнительного введения в курс общепринятой медикаментозной терапии препарата химопсин (Chymopsinum). Как компонент терапии больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных интраабдоминальных абсцессов, химопсин включают в курс лечения в течение первых одного-двух дней после поступления больного из операционной в палату общей терапии. Непосредственно перед применением химопсин разводят в концентрации 0,5-1,0 мг на 1 мл 10%-го раствора натрия хлорида. Полученный раствор химопсина в количестве от 1/4 до 1/3 объема удаленного из полости абсцесса гноя вводят местно 2-3 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5-2 часа. В ночное время проводят пассивное дренирование. Затем в курс лечения включают бактериофаг, который в количестве от 1/10 до 1/5 объема удаленного из полости абсцесса гноя вводят местно 2 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5-2 часа при суточной дозе бактериофага не более 200 мл. Вид бактериофага выбирают в зависимости от результатов бактериологического исследования содержимого полости абсцесса. В ночное время проводят пассивное дренирование. Курс лечения составляет 6-9 дней.

Химопсин (Chymopsinum) - ферментный препарат протеолитического действия, предназначенный для местного применения, расщепляет некротическую ткань, не оказывая действия на живую ткань, вследствие наличия в ней специфических антиферментов (Регистрационный номер Р.63.355.13., утвержден фармакологическим комитетом Минздрава России 11 марта 2001 г.).

Местное введение химопсина в полость абсцесса за счет протеолитического действия способствует очищению полости от фибринозных наложений и гнойно-некротических масс, которые плотным слоем покрывают поверхность абсцесса изнутри, являясь убежищем и питательным субстратом для бактерий, препятствуя проникновению лекарственных веществ в грануляционную ткань. Вместе с гнойно-некротическими массами удаляются и бактерии, находящиеся в них. Таким образом, местное введение химопсина повышает эффективность действия лекарственных веществ (Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985 г., с.207, Струков А.И. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1971 г., с.141).

Химопсин также оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, нормализует количество нейтрофильных лейкоцитов, повышает их жизнеспособность и фагоцитарную функцию, в связи с чем сокращается продолжительность экссудативной фазы. Очищение полости абсцесса от гнойно-некротических масс и быстрый переход в фазу пролиферации способствуют заполнению абсцесса грануляционной тканью, а также эффективному местному воздействию лекарственных препаратов (Струков А.И. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1971 г., с.136-137, Машковский М.Д. Лекарственные средства / Часть 2, двенадцатое издание. - М.: Медицина, 1993 г., с.57).

Способ осуществляют следующим образом.

После поступления пациента из операционной в палату общей терапии больному проводят общепринятую медикаментозную терапию, основные разделы которой включают в себя антибактериальную терапию, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, инфузионную терапию, фаготерапию, иммунокоррегирующую терапию, физиотерапию, стимулирующую терапию и общеукрепляющую терапию.

Как компонент послеоперационного медикаментозного лечения больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных интраабдоминальных абсцессов, химопсин включают в курс лечения в течение первых одного-двух дней после поступления больного из операционной в палату. Непосредственно перед применением химопсин разводят в концентрации 0,5-1,0 мг на 1 мл 10%-го раствора натрия хлорида. Полученный раствор химопсина в количестве от 1/4 до 1/3 объема удаленного из полости абсцесса гноя вводят местно 2-3 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5-2 часа. В ночное время проводят пассивное дренирование. Затем в курс лечения включают бактериофаг, выбор вида которого определяют в соответствии с результатами бактериологического исследования взятой во время операции пробы содержимого полости абсцесса. Бактериофаг в количестве от 1/10 до 1/5 объема удаленного из полости абсцесса гноя вводят местно 2 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5-2 часа при суточной дозе бактериофага не более 200 мл. В ночное время проводят пассивное дренирование. Курс лечения составляет 6-9 дней.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1

Больной Я., 46 лет, история болезни №9324, поступил в хирургическое отделение №2 Дорожной больницы на станции Ростов-Главный СКЖД с диагнозом: послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс слева.

Больному под местной анестезией была выполнена операция: чрескожное пункционное дренирование поддиафрагмального послеоперационного абсцесса слева под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом из полости абсцесса было удалено 40 мл зеленого сливкообразного гноя. По данным бактериологического исследования гнойного отделяемого была определена кишечная палочка, высокочувствительная к колипротейному бактериофагу. Полость абсцесса была промыта физраствором до чистых промывных вод, больной был переведен в палату общей терапии для медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

При поступлении в палату общей терапии состояние больного средней тяжести, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 71 мин^-1, ЧДД - 18 мин^-1, температура тела - 37,6°С. Общий анализ крови: Гемоглобин - 114 г/л, Эритроциты - 3,6×10¹²/л, Лейкоциты - 5,6×10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч, Эозинофилы - 2, Палочкоядерные нейтрофилы - 3, Сегментоядерные нейтрофилы - 52, Лимфоциты - 38, Моноциты - 5, Глюкоза крови - 4,7 ммоль/л.

В послеоперационном периоде с первого дня поступления в палату общей терапии больному проводилась комплексная терапия, включающая в себя: антибактериальную - Цифран 200 мг × 2 р. в день в/в капельно - 2 дня, Амикацин 1,0 г × 2 р. в день в/м - 6 дней, дезинтоксикационную - Гемодез 400 мл × 1 р. в день в/в капельно - 1 день, инфузионную - 5%-й раствор глюкозы 400 мл × 1 р. в день в/в капельно - 4 дня, общеукрепляющую - витамины группы В по 2,0 мл 1 р. в день в/м, B₁, В₆ - 6 дней.

Пациенту в курс лечения, начиная с первого дня после поступления в палату общей терапии, в течение первых двух дней был назначен химопсин. Непосредственно перед применением химопсин разводили в концентрации 1,0 мг на 1 мл 10%-го раствора натрия хлорида. Полученный раствор химопсина в количестве 10 мл, что было равно 1/4 объема удаленного из полости абсцесса гноя, вводили местно 3 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5 часа. После каждого введения полость абсцесса промывалась физиологическим раствором до чистых промывных вод. При этом отмывалось большое количество детрита, что подтверждало эффективность воздействия химопсина на фибринозные наложения и гнойно-некротические массы, которые плотным слоем покрывают изнутри поверхность абсцесса. В ночное время проводили пассивное дренирование.

Уже на второй день после начала местного введения химопсина температура тела больного нормализовалась, общее состояние больного - удовлетворительное.

С третьего дня поступления больного в палату общей терапии в курс лечения включили коли-протейный бактериофаг, который в количестве 4 мл, что было равно 1/10 объема удаленного из полости абсцесса гноя, вводили местно 2 раза в дневное время с экспозицией 2 часа в течение 4 дней. Суточная доза коли-протейного бактериофага составляла 8 мл. В ночное время проводили пассивное дренирование.

Уже со второго дня после назначения коли-протейного бактериофага количество гнойного отделяемого значительно уменьшилось с 10 мл до 2 мл в сутки. Курс лечения составил 6 дней.

По данным контрольной фистулографии полость абсцесса сократилась и приняла размеры 2,0×3,0 см. На 7-е сутки после начала послеоперационной терапии в связи с отсутствием отделяемого дренаж был удален и больной был выписан на амбулаторное лечение.

При выписке общее состояние больного удовлетворительное, АД -125/80 мм рт. ст., ЧСС - 68 мин^-1, ЧДД - 18 мин^-1. Общий анализ крови: Гемоглобин - 114 г/л, Эритроциты - 3,6×10¹²/л, Лейкоциты - 7,2×10⁹/л, СОЭ - 15 мм/ч, Эозинофилы - 5, Палочкоядерные нейтрофилы - 4, Сегментоядерные нейтрофилы - 55, Лимфоциты - 29, Моноциты - 7.

Через 3 месяца больной явился на диспансерный осмотр. Общее состояние - удовлетворительное, жалоб нет, набрал в весе 8 кг. Общий анализ крови в пределах нормы, по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости патологии не выявлено.

Пример 2

Больной Б., 66 лет, история болезни №7896, поступил в хирургическое отделение №2 Дорожной больницы на станции Ростов-Главный СКЖД с диагнозом: послеоперационный поддиафрагмальный абсцесс слева.

Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз, вторичная артериальная гипертензия (атеросклеротическая), язвенная болезнь желудка, постгастррезекционный синдром, язва культи желудка в стадии обострения, цирроз печени, асцит, анемия.

Больному под местной анестезией была выполнена операция: чрескожное пункционное дренирование поддиафрагмального послеоперационного абсцесса слева под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом было удалено 80 мл густого гноя. По данным бактериологического исследования гнойного отделяемого был определен золотистый стафилококк, высокочувствительный к стафилококковому бактериофагу. Полость абсцесса была промыта физраствором до чистых промывных вод, больной был переведен в палату общей терапии для медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

При поступлении в палату общей терапии состояние больного тяжелое, АД - 130/75 мм. рт. ст., ЧСС - 75 мин^-1, ЧДД - 18 мин^-1, температура тела - 37,9°С. Общий анализ крови: Гемоглобин - 98 г/л, Эритроциты - 3,1×10¹²/л, Лейкоциты - 6,1×10⁹/л, СОЭ - 31 мм/ч, Эозинофилы - 5, Палочкоядерные нейтрофилы - 4, Сегментоядерные нейтрофилы - 73, Лимфоциты - 14, Моноциты - 14, Глюкоза крови - 4,2 ммоль/л.

В послеоперационном периоде с первого дня поступления в палату больному проводилась комплексная терапия, включающая в себя: антибактериальную терапию - Цефотаксим по 1,0 г × 2 р. в день в/в - 7 дней, дезинтоксикационную терапию - Гемодез 400 мл × 1 р. в день в/в капельно - 3 дня, инфузионную терапию - 5%-ный раствор глюкозы 400 мл × 1 р. в день в/в капельно - 3 дня, противоязвенную терапию - квамател 5,0 мл × 1 р. в день в/в - 7 дней, омез 1 капсула утром - 7 дней, вентер 1,0 г × 3 р. в день до еды - 7 дней, кардиотропную терапию - предуктал MB 1 т. × 2 р. в день - 7 дней, общеукрепляющую терапию - рибоксин 10,0 мл в/в - 7 дней, терапию, улучшающую микроциркуляцию, - курантил 75 мг в день - 7 дней, обезболивающую терапию - анальгин 50% - 2,0 мл в/м - 2 дня, антигистаминную терапию - димедрол 1% - 1,0 мл × 2 р. в день в/м - 2 дня, терапию, стимулирующую моторную функцию кишечника, - церукал по 1 т.× 3 р. в день - 7 дней.

Пациенту в курс лечения, начиная с первого дня после поступления в палату общей терапии, в течение первых 2 дней был назначен химопсин. Непосредственно перед применением химопсин разводили в концентрации 0,5 мг на 1 мл 10%-го раствора натрия хлорида. Полученный раствор химопсина в количестве 25 мл, что было равно 1/3 объема удаленного из полости абсцесса гноя, вводили местно 3 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5 часа. После каждого введения полость абсцесса промывали физиологическим раствором до чистых промывных вод. При этом отмывалось большое количество детрита, что подтверждало эффективность воздействия химопсина на фибринозные наложения и гнойно-некротические массы, которые плотным слоем покрывают изнутри поверхность абсцесса. В ночное время проводили пассивное дренирование.

Уже на второй день местного введения химопсина температура тела больного нормализовалась, общее состояние больного - удовлетворительное.

С третьего дня поступления больного в палату общей терапии в курс лечения включили стафилококковый бактериофаг, который в количестве 15 мл, что было равно 1/5 объема удаленного из полости абсцесса гноя, вводили местно 2 раза в дневное время с экспозицией 2 часа в течение 5 дней. Суточная доза стафилококкового бактериофага составляла 30 мл. В ночное время проводили пассивное дренирование.

Уже со второго дня после назначения стафилококкового бактериофага количество гнойного отделяемого значительно уменьшилось с 20 мл до 5 мл в сутки. Курс лечения составил 7 дней.

По данным контрольного УЗИ полость абсцесса значительно сократилась и приняла размеры 2,5×3,5 см. На 8-е сутки после начала послеоперационной терапии в связи с отсутствием отделяемого дренаж был удален и больной был выписан на амбулаторное лечение.

При выписке состояние больного удовлетворительное, АД - 135/80 мм рт. ст., ЧСС - 71 мин^-1, ЧДД - 18 мин^-1. Общий анализ крови: Гемоглобин - 107 г/л, Эритроциты - 3,4×10¹²/л, Лейкоциты - 5,6×10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч, Эозинофилы - 3, Палочкоядерные нейтрофилы - 5, Сегментоядерные нейтрофилы - 67, Лимфоциты - 17, Моноциты - 8.

Через 3 месяца больной явился на диспансерный осмотр. Общее состояние - удовлетворительное, жалоб нет, набрал в весе 6 кг. Общий анализ крови в пределах нормы, по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости патологии не выявлено.

Согласно предлагаемому способу в хирургическом отделении №2 Дорожной больницы на станции Ростов - Главный СКЖД было проведено послеоперационное медикаментозное лечение 18 пациентов, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости различной локализации, а именно абсцессы печени - у 4 человек, поддиафрагмальные абсцессы слева - у 6 пациентов, поддиафрагмальные абсцессы справа - у 5 больных и подпеченочные абсцессы - у 3 человек. Анализ результатов лечения показал, что длительность лечения больных в палате общей терапии отделения в среднем составила 8 дней.

Проведенный ретроспективный анализ 43 историй болезни пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости, которым в палате общей терапии хирургического отделения №2 Дорожной больницы на станции Ростов - Главный СКЖД проводилась послеоперационная терапия по общепринятой методике, показал, что длительность лечения больных в отделении в среднем составляла 15 дней.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет на 46,7% сократить продолжительность лечения в послеоперационном периоде больных, оперированных пункционно-дренажным методом по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Способ лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости, включающий общепринятую медикаментозную терапию, отличающийся тем, что больному в первые один-два дня после операции в курс лечения дополнительно назначают химопсин, который вводят местно 2-3 раза в дневное время суток в концентрации 0,5-1,0 мг на 1 мл 10%-ного раствора натрия хлорида с экспозицией 1,5-2 ч в количестве от 1/4 до 1/3 объема удаленного из полости абсцесса гноя, после чего в курс лечения включают бактериофаг, который при суточной дозе не более 200 мл вводят местно 2 раза в дневное время суток с экспозицией 1,5-2 ч в количестве от 1/10 до 1/5 объема удаленного из полости абсцесса гноя, вид бактериофага выбирают в соответствии с результатами бактериологического исследования содержимого полости абсцесса, курс лечения составляет 6-9 дней.