Способ терапевтического лечения первичной открытоугольной глаукомы

Способ терапевтического лечения первичной открытоугольной глаукомы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для терапевтического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

В настоящее время общепризнанна мультифакториальность развития ПОУГ. Учитывая сложность патогенеза ПОУГ, сосредоточивание хирургических и терапевтических усилий исключительно на снижении внутриглазного давления (ВГД) нельзя признать адекватным. Сегодня в лечении больных ПОУГ одной из основных проблем является стабилизация зрительных функций после того, как ВГД нормализовано. Известно, что нормальные уровни ВГД при ПОУГ зачастую не обеспечивают стабилизации зрительных функций, так как основными причинами прогрессирования заболевания являются неустраненная хроническая гипоксия и ишемия тканей глаза и мозга (4). В борьбе с гипоксией и ишемией у больных ПОУГ в настоящее время используется комплексный подход, включающий различные виды электростимуляции зрительного нерва, антиоксиданты, препараты, улучшающие трофику (1). Недостатками данных способов являются невысокая эффективность и невозможность повсеместной реализации этого вида лечения из-за технической неоснащенности, а также возможности развития аллергических реакций на ксенобиотики.

Наше внимание в проблеме патогенеза и лечения глаукомы привлек серотонин - один из эволюционно самых старых центральных нейротрансмиттеров, регулирующий как поведенческую систему человека, так и принимающий участие в регуляции тонуса и ритмических колебаний кровеносных микрососудов, обеспечивающих нормальный тканевой обмен и гомеостаз (5). За более чем 50-летнее изучение роли серотнина в организме человека и млекопитающих открыто 14 типов серотониновых рецепторов. Вовлеченность и роль многих серотониновых рецепторов в глазную физиологию полностью не объяснены и являются предметом продолжающихся исследований.

Известно, что серотонин и его рецепторы присутствуют практически во всех структурах глаза и зрительного анализатора. Например, в радужке и цилиарном теле человека и животных (11), камерной влаге (14), сетчатке, в супрахиазматических ядрах (12), ретикулярной формации (8), в первичной зрительной коре (поле 17) - (10).

В многочисленных исследованиях на животных было установлено, что снижение ВГД и регуляция динамики камерной влаги связаны со стимуляцией серотониновых рецепторов радужки и цилиарных отростков (13).

За последние годы накоплены факты, свидетельствующие о протекторной роли серотонина при развитии церебральной ишемии (9) и его антиапоптическом (нейропротекторном) действии (6). Таким образом, к сегодняшнему дню известно, что серотонин имеет прямое отношение к нормальному кровоснабжению глаза, регуляции ВГД, динамике камерной влаги и к восприятию, обработке и хранению зрительных образов, а также к трофике нейронов.

В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли публикаций, посвященных влиянию блокаторов серотониновых рецепторов и средств, содержащих серотонин, на состояние полей зрения (ПЗ) и остроты зрения (ОЗ) у здоровых и больных ПОУГ.

Учитывая вышеизложенное, была поставлена задача показать роль блокады серотониновых рецепторов 5-НТ₃ на состояние внутриглазного давления, полей зрения, остроты зрения и разработать способ терапевтического лечения ПОУГ аутогемокомпонентным препаратом, содержащим повышенную концентрацию серотонина, т.к. серотонин, в качестве лекарственного средства, отечественной и зарубежной промышленностью не выпускается.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение зрительных функций за счет уменьшения тканевой гипоксии и нормализации микроциркуляции в зрительном анализаторе. Технический результат достигается за счет использования аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием серотнина (серотонинобогащенная аутоплазма). Как известно, серотнин в обычных условиях не проникает через гематоэнцефалический барьер, однако при его повреждении и повышении концентрации серотонина в плазме крови он (серотонин) попадает в центральную нервную систему, деблокирует, например, от ферропротеинов серотониновые рецепторы в нейронах, астроглии и кровеносных сосудов микроциркуляторного русла зрительного анализатора. Это обеспечивает увеличение освобождения нейротрофического протеина и устранение дефицита перфузии в зрительной коре и зрительном нерве.

Предпосылкой предложенного изобретения явились экспериментально-клинические исследования на пяти здоровых волонтерах (10 глаз), принимавших селективный блокатор серотониновых рецепторов - 5-НТ₃ - латран, широко применяемый в медицинской практике для предупреждения послеоперационный тошноты и рвоты. Препарат назначался в обычной дозировке по 0,008 г каждые 8 часов в течение 5 суток. ВГД до назначения латрана было 13,3±0,79 мм Hg, после его курсового приема ВГД достоверно повысилось (р<0,05) и составило 16,1±0,71 мм Hg. Из 10 глаз, в двух (два пациента) ВГД не изменилось; максимальное повышение ВГД составило 6,0 мм Hg на 1 глазу; на 4,0 мм Hg повысилось в двух глазах и на 3,0 мм Hg повысилось в пяти глазах. До исходного уровня ВГД вернулось во всех глазах в течение 5-6 недель. При исследовании периферических границ ПЗ за весь период наблюдения не отмечалось отклонений от нормы, а сумма градусов в среднем составила 520°±3,3°. До назначения латрана в пяти глазах были зафиксированы единичные скотомы в количестве от 1 до 3 (в среднем 0,8±0,11), после окончания приема этого препарата скотомы определялись во всех глазах в количестве от 4 до 14 (в среднем 7,6±1,05; р<0,01), к исходному уровню количество скотом вернулось через 12 недель.

Таким образом, впервые было показано, что блокада одного из 14 типов рецепторов вызывает дефекты в полях зрения и повышение ВГД. Проведенные исследования показали, что блокада серотониновых рецепторов или пониженная концентрация серотонина в зрительном анализаторе может привести к симптомам, наблюдаемым при ПОУГ, а именно: повышению ВГД и дефектам в полях зрения. Отсюда следует, что для лечения ПОУГ имеет смысл применять препараты, содержащие серотонин. Учитывая то обстоятельство, что отечественная и зарубежная фармакологическая промышленность не располагает такими препаратами, возникла необходимость разработать технологию получения аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием серотонина (серотонинобогащенная аутоплазма).

Принимая во внимание сведения о морфологических и физиологических особенностях тромбоцитов (7) для получения серотонинобогащенной аутоплазмы необходимо выполнить следующее:

1) в богатой тромбоцитами плазме запустить механизм необратимой агрегации тромбоцитов путем добавления к ней 0,5 мг/мл 1% раствора АТФ (3).

2) Изменять режим центрифугирования от 1000, 2000, 3000 оборотов в минуту в течение 30 минут - 20, 7 и 3 минуты соответственно, образовавшиеся тромбоцитарные агрегаты осаждаются на дно пробирки. Супернатант представляет собой аутогемокомпонентный препарат с повышенным фибринолитическим, резорбтивным действием, содержащий повышенную на 60-250% концентрацию серотонина. Уровень серотонина в плазме и аутопрепарате определяли флуориметрическим методом (2) на спектрофотометре SPF-125, AMICO(USA).

Полученный аутопрепарат в зависимости от наличия экссудативно-геморрагических явлений на глазном дне или их отсутствии вводят следующим образом:

1) при наличии экссудативно-геморрагических явлений на глазном дне препарат вводят парабульбарно по 0,5 мл через 48 часов того глаза, в котором обнаружены эти изменения - на курс лечения 15 инъекций; одновременно препарат вводят парентерально 7,0-10,0 мл через 48 часов на курс лечения 15 инъекций;

2) при отсутствии экссудативных явлений на глазном дне препарат вводят парентерально 7,0-10,0 мл через 48 часов на курс лечения 15 инъекций в течение одного месяца.

Пример 1.

Больная Х.В.И., 62 года. Диагноз: правый глаз-III ^a (далекозашедшая) ОУГ. Экссудативная макулопатия. Левый глаз-II^a (развитая) ПОУГ.

ВГД на правом и левом глазу 16,4 и 14,9 mm Hg соответственно. Границы полей зрения (ПЗ) по 8 меридианам на правом глазу-206°, на левом-499°. Острота зрения (ОЗ) правого глаза = 0,1 с коррекцией 0,15. Диск зрительного нерва (ДЗН) с четкими контурами, аспидно-серого цвета, сосудистый пучок сдвинут к носу, с перигибом сосудов на 11⁰⁰,2³⁰ и 5⁰⁰.В центральной области глазного дна офтальмоскопируется ретинальный отек и 3 округлые геморрагии. Острота левого глаза = 0,5 с коррекцией 0,6. ДЗН с четкими контурами, монотонно серого цвета, сосудистый пучок сдвинут к носу без перегибов. Экссудативно-геморрагических явлений не выявлено.

Лечение. Больная получала парабульбарно правого глаза по 0,5 мл аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием серотонина на 180% через 48 часов, всего 15 инъекций. Кроме этого, этот же препарат вводился внутримышечно по 10,0 мл через 48 часов в количестве 15 инъекций.

После лечения ВГД на правом глазу 16,1 mm Hg, ПЗ=373°, ОЗ=0,3 с коррекцией 0,4. В центральной области глазного дна - полная резорбция ретинального отека и геморрагии. Левый глаз - ВГД=15,9 mm Нg, ПЗ=499°, ОЗ=0,8 с коррекцией 1,0.

Т.о. терапевтический эффект лечения ПОУГ в данном случае проявился в существенном расширении периферических полей зрения и повышении остроты зрения как в леченном, так и контралатеральном глазу. Результаты лечения представлены на Фиг.1 и 2, где линия “а” обозначает состояние полей зрения до лечения, линия “в” - после лечения. Достигнутый результат обеспечился повышенным на 180% содержанием серотонина и повышенным фибринолитическим и резорбтивным действием аутогемокомпонентного препарата.

Пример 2.

Больной Т.П.И. 52 лет. Диагноз: OU II^a(развитая) ПОУГ. OD-экссудативная макулопатия.

Правый глаз – ВГД=19,2 mm Hg, ОЗ=0,6 н/к, ДЗН с четкими контурами, деколорирован, сосудистый пучок сдвинут к носу, перегибов сосудов нет. В макулярной области плоский ретинальный отек. Левый глаз - ВГД=21,0 mm Hg, ОЗ=0,8 н/к, ДЗН с четкими контурами, бледно-розовый, сосудистый пучок слегка сдвинут к носу, перегибов сосудов не выявлено. Центральное поле зрения (ЦПЗ) на обоих глазах исследовано на анализаторе HUMPHREY.Выявлены дефекты в ЦПЗ различной степени выраженности (абсолютные скотомы - черный цвет, относительные - серого цвета). В количественном выражении в ЦПЗ правого глаза выявлено 369 скотом, в левом - 149.

Лечение проводилось гемокомпонентным препаратом с повышенным содержание на 95% серотонина. В правый глаз парабульбарно вводилось по 0,5 мл, внутримышечно по 8,0 мл по вышеописанной схеме. Всего на курс лечения потребовалось 15 парабульбарных и 15 внутримышечных инъекций.

После лечения: ВГД в обоих глазах находилось на прежнем уровне. ОЗ на правом глазу - 0,8 н/к. ОЗ на левом глазу - 1,0. В ЦПЗ правого глаза уменьшилось количество дефектов с 369 до 205. В контралатеральном глазу количество скотом снизилось со 149 до 48.

Повторные исследования, проведенные через 6 и 12 месяцев, показали следующее: ВГД и ОЗ сохранялись на достигнутом после лечения уровне. В ЦПЗ увеличилось количество скотом, однако их число было существенно меньше, чем до лечения. Результаты лечения представлены на Фиг.3, 4, 5, 6, 7. Т.о., данный пример также иллюстрирует положительный терапевтический эффект лечения ПОУГ, проявившийся в резорбции ретинального отека, повышении остроты зрения и существенном улучшении ЦПЗ как в леченном, так и в контралатеральном глазах. Это объясняется местным (резорбтивным) и системным (через центральную нервную систему) действием аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием серотонина.

Всего предложенным способом было пролечено 24 больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ. Все больные ПОУГ продолжали лечиться более чем одним местным гипотензивным препаратом. ВГД не превышало 17-24 мм Hg, ОЗ с коррекцией находилась в пределах 0,07-0,8. У 15 пациентов в течение 3-6 месяцев на одном глазу в центральной области глазного дна офтальмоскопически определялся ретинальный отек и(или) единичные точечные геморрагии. Этой группе больных серотонинобогащенная плазма вводилась парабульбарно и парентерально по вышеуказанному способу. У 9 больных ПОУГ на глазном дне не было выявлено экссудативно-геморрагических изменений. Этой группе больных гемокомпонентный препарат вводился внутримышечно по 7,0-10,0 мл через 48 часов, на курс - 15 инъекций.

В группе из 15 больных ПОУГ получены следующие результаты: ОЗ повысилось в 14 из 15 глаз с 0,42±0,05 до 0,65±0,07 (р<0,05). Повышение ОЗ на 0,02 в расчет не принималось (1 глаз), максимальное повышение ОЗ с 0,5 до 1,0 наблюдали у одного больного, у остальных больных повышение ОЗ находилось в пределах 0,1-0,3. Повышение ОЗ сопровождалось резорбцией геморрагии и ретинального отека. В контралатеральных глазах ОЗ повысилось с 0,63±0,03 до 0,81±0,04 (р<0,05) и составило 0,18. Кроме этого произошло расширение периферических полей зрения как в леченных, так и в контралатеральных глазах. В леченных оно находилось в пределах с 309°±31,2° до 415°±20,7° (р<0,01), эти изменения касались 14 из 15 глаз. В контралатеральных глазах расширение ПЗ произошло в 13 из 15 глаз в среднем с 370°±24,5° (до лечения) до 460°±19,5° (р<0,05) после лечения.

В группе из 9 больных (18 глаз) ПОУГ, получавших серотонинобогащенную плазму только в виде внутримышечных инъекций, острота зрения повысилась в среднем на 0,15: с 0,57±0,05 до 0,72±0,03. Достоверно расширились границы периферических ПЗ с 350°±27,5° до 437°±24,4° (р<0,05). Кроме этого существенно улучшилось состояние центрального поля зрения (уменьшилось количество абсолютных скотом). Терапевтический эффект, касавшийся расширения ПЗ, сохранялся в течение 9-12 месяцев, после чего ПЗ возвращалось к прежним границам. ОЗ сохранялось на достигнутом уровне за весь период наблюдения (12 месяцев).

Длительность наблюдения (12 месяцев), в течение которого сохраняется терапевтический эффект, показывает высокую эффективность предложенного метода лечения больных ПОУГ. Кроме этого, положительный результат лечения в контралатеральных глазах указывает на нарушение (патологическую проницаемость) гематоэнцефалического барьера для ряда метаболитов, блокирующих серотониновые рецепторы в области первичной зрительной коры (поле 17). Это обстоятельство указывает на необходимость поиска конкретных метаболитов, повреждающих гематоэнцефалический барьер и способов их нейтрализации, что, вероятно, устранит одну из причин развития ПОУГ.

Источники информации

1) Анисимова С.Ю., Тур А.Н., Анисимов С.И. Комплексное лечение глаукоматозной нейропатии. Глаукома, 2001, №1, С.21-24.

2) Коган Б.М., Нечаев Н.В. Чувствительный и быстрый метод одновременного определения ДОФА, норадренадина, серотонина и 5-ОИЦК в одной пробе. Лабораторное дело, 1979, №5, С.301-303.

3) Муха А.И. Способ лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза. Патент RU №2119316 - С1-1998.

4) Нестеров А.П. Первичная глаукома - М., 1995. 265 С.

5) Симоненков А.П., Федоров В.Д. Является ли хроническая серотониновая недостаточность основой диабетической и возрастной ангиопатии. - Бюлл. Эксп. Биол. Мед. 1997; 123(1) С.103-110.

6) Ahlemeyer В., Bcier H., Semkova I., et al. S-100 beta protects cultured neurons against glutamate- and staurosporine-induced damage and is involved in the antiapoptotic action of the 5-HT(1A)-receptor agonist, BayX3702. Brain Res, 2000; 858(1):121-8.

7) Bertram G. Katzung Basic & Clinical Pharmacology (sixth edition), San Francisco, 1995; 2:26-43.

8) Bidmon H. J., Schfeicker A., Wicke К., et al. Localisation of mRNA for h5-HT1B and h5-HT1D recptors in human dorsal raphe. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacal, 2001; 263(3):364-8.

9) Caicoya A. G., Beneytez М. Е., Delgado М., et al. Biochemical, electrophysiological and neurohormonal studies with B-20991, a selective 5-HT1A receptor agonist. Pharmacology, 2001; 64(4):234-42.

10) Hall H., Farde В., Halldin С., et al. Autoradiographic localisation of 5- HT(2A) receptors in the human brain using [(3)H] Ml 00907 and [(11)] M100907. Synapse, 2000; 38(4); 421-31.

11) Harries L. С., Awe S. 0., Opere С. А., et al. 3Н-serotonin release from bovine iris-ciliary body: pharmacology of prejunction serotonin 5-HT7 autoreceptors. Exp Eye Res, 2001; 73(1):59-67.

12) Jiang L. G., Teshima K., Yang Y., et al. Pre - and postsynaptic actions of serotonin on rat suprachiamatic nucleus neurons. Brain Res, 2000; 866(1-2): 247-56.

13) Osborne N. N., Wood J. P., Melena J., et al. 5-Hydroxytryptamine 1A agonists: potential use in glaucoma. Evidence from animal studies. Eye, 2000; 14(pt3b): 454-63.

14) Veglio F., De-Sanctis U., Schiavone D., et al. Evaluation of serotonin levels in human aqueous humor. Ophthalmologica, 1998; 212(3):160-3.

1. Способ терапевтического лечения первичной открытоугольной глаукомы, отличающийся тем, что использует аутогемокомпонентный препарат, представляющий собой надосадочную жидкость аутокрови больного с повышенным содержанием серотонина, полученную в результате необратимой агрегации тромбоцитов за счет воздействия 0,5 мг АТФ на 1,0 мл плазмы и последующего тридцатиминутного центрифугирования со скоростью 1000, 2000 и 3000 об/мин в течение 20, 7 и 3 мин соответственно, причем препарат вводится парентерально.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии экссудативных явлений на глазном дне препарат вводят в количестве 7-10 мл, один раз через 48 ч в течение одного месяца (всего 15 инъекций).

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии экссудативно-геморрагических явлений на глазном дне препарат вводят парабульбарно по 0,5 мл и парентерально 7,0-10,0 мл 1 раз через 48 часов в течение 1 месяца по 15 инъекций соответственно.