Способ лечения сосудистых заболеваний сетчатки, сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью

Способ лечения сосудистых заболеваний сетчатки, сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения сосудистых заболеваний сетчатки (тромбозы вен сетчатки - ТВС, экссудативно-геморрагическая стадия центральной хориоретинальной дистрофии - ЦХРД, препролиферативная диабетическая ретинопатия с выраженной экссудативно-геморрагической макулопатией - ДР), сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью.

Известно, что при вышеуказанных заболеваниях сетчатки показатели гуморального гемостаза, определяемые рутинными методами, практически не отличаются от показателей здоровых людей (4). Это позволяет офтальмологам продолжать считать глаз как орган-мишень, в котором при отсутствии изменений показателей гемостаза в общем кровотоке, локально (в сетчатке) развиваются окклюзивно-геморрагические процессы. На этом представлении основано местное (парабульбарное) применение гемостатических, резорбтивных и фибринолитических препаратов (аминокапроновая кислота, дицинон, коллализин, гемаза). Несмотря на внедрение в клиническую практику фибринолитиков нового поколения, например гемазы, рецидивирующий характер вышеуказанных заболеваний наблюдается у 40-60% больных. Кроме этого, не удается получить длительный и стабильно высокий терапевтический эффект. Повсеместно увеличивающийся рост сосудистых заболеваний сетчатки, невысокие результаты терапевтических методов лечения этих заболеваний не являются вескими аргументами в правильности гипотезы органа мишени. Для подтверждения или отрицания превалирования местных патологических процессов над общими, что имеет принципиальное значение в выборе терапии, необходимо как у больных с тромбозами вен сетчатки (когда свернувшаяся кровь в основном находится внутри кровеносных сосудов - 18 больных ТВС), так и у больных с экссудативно-геморрагическими проявлениями (когда кровь в основном находится экстравазально - ЦХРД - 23 больных, ДР - 19) исследовать периферическую кровь больных, одновременно определяя в ней следующие показатели: 1) концентрацию Д-димера, 2) некоторые показатели коагулографии (начало свертывания, общее время свертывания, плотность свернувшегося сгустка крови), 3) концентрацию серотонина в плазме крови. Основными критериями в одновременном определении вышеуказанных показателей явилось следующее:

1. Общепризнано (1), что Д-димер является специфическим маркером внутрисосудистого тромбообразования. Современный метод (6) его определения обладает высокой разрешающей способностью - 0,5 мкг/мл. Известно, что Д-димер представляет собой специфический продукт расщепления поперечно-сшитого (нерастворимого) фибрина с продолжительностью жизни в 6 часов. Учитывая, что излившаяся кровь при геморрагических состояниях претерпевает те же процессы свертывания, что и при тромбозах внутри кровеносных сосудов, а именно - растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, после чего следует фаза его лизиса, поэтому было целесообразно определять Д-димер как при тромботических, так и при геморрагических состояниях.

2. Вышеуказанные показатели коагулографии необходимы для разрешения поставленного вопроса, т.к. исследуется периферическая кровь из локтевой вены, в которой определяются: а) начало свертывания, указывающее на время, необходимое для формирования первых нитей нерастворимого фибрина; б) общее время свертывания, указывающее на время, ушедшее на формирование кровяного сгустка; в) плотность кровяного сгустка характеризует в целом полноценность ретрактивной фазы свертывания.

3. Необходимость определения концентрации серотонина в плазме связана с тем, что серотонин принимает важное значение в механизмах гемостаза - повышает тромбопластическую активность, а также активность 2, 5 и 6 факторов свертывания (2). Кроме этого, известно, что серотонинэргическая система в сетчатке (амакриновые клетки, внутренние и наружные плексиформные слои сетчатки, пигментный эпителий сетчатки) спечифически связаны с палочками сетчатки и непосредственно принимают участие в восприятиях зрительных образов.

В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли публикаций, посвященных значению Д-димера, показателей коагулографии и серотонина у больных с сосудистыми заболеваниями сетчатки вообще, в частности, сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью, а также средств, содержащих серотонин, влияющих на состояние гемостаза, на показатели электроретинографии (ЭРГ), ритмической ЭРГ и остроту зрения (ОЗ).

Учитывая вышеизложенное, была поставлена задача доказать, что окклюзивно-тромботические и геморрагические состояния на глазном дне имеют частный (рикошетный) характер системного нарушения гемостаза, и разработать способ терапевтического лечения заболеваний сетчатки, сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью, аутогемокопонентным препаратом, содержащим повышенную концентрацию серотонина, т.к. серотонин и серотонинсодержащие препараты отечественной и зарубежной промышленностью не выпускаются.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение зрительных функций за счет нормализации функциональной активности фоторецепторов и нейронов внутреннего ядерного слоя в периферических отделах сетчатки, нормализации макулярной электроретинограммы, уменьшении ретинального отека и резорбции геморрагий.

Технический результат достигается за счет использования аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием серотонина (серотонинобогащенная аутоплазма).

Предпосылкой предложенного изобретения послужили клинико-лабораторные исследования, выполненные у 10 здоровых волонтеров, 18 больных с тромбозом вен сетчатки (ТВС), 23 больных с геморрагической стадией центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) и 19 больных с выраженной экссудативно-геморрагической макулопатией на фоне препролиферативной диабетической ретинопатии (ДР). Т.о., клинико-лабораторному исследованию подверглось 60 больных с сосудистыми заболеваниями сетчатки.

Предпринятые нами исследования показали следующее:

1) Концентрация Д-димера в группе волонтеров не превышала общепринятой нормы и составила 0,18±0,002 мкг/мл и находилась в пределах 0-0,5 мкг/мл.

2) Концентрация Д-димера в группе больных ТВС составила 1,37±0,09 мкг/мл.

3) Концентрация Д-димера в группе больных с геморрагической стадией ЦХРД составила 1,49±0,08 мкг/мл.

4) В группе больных с препролиферативной ДР и выраженной экссудативно-геморрагической макулопатией концентрация Д-димера достигла 1,56±0,045 мкг/мл.

Докажем (покажем), что выявленный во всех исследуемых группах больных повышенный уровень Д-димера свидетельствует о системном нарушении гемостаза. Известно, что Д-димер является специфическим продуктом расщепления поперечно-сшитого (нерастворимого) фибрина, который образуется путем ряда превращений из фибриногена. В общих чертах эти превращения (Большая Мед. Энциклоп., Т.26, с.276-277) состоят в последовательном отщеплении от него фибринопептида А (молекулярный вес 2000), затем фибринопептида В (молекулярный вес - 2400). В результате превращений молекулярный вес фибриногена, изначально равный 340000, уменьшается на 4400, т.е. на 1,3%, чем в расчетах можно пренебречь.

Проведенные нами исследования показали, что концентрация фибриногена в крови волонтеров составила 3,1±0,3 г/л или, что одно и тоже – 3100 мкг/мл; у больных ТВС - 3,9±0,4 г/л (3900 мкг/мл); у больных ЦХРД - 4,9±0,6 г/л (4900 мкг/мл); у больных в группе ДР - 5,1±0,3 г/л (5100 мкг/мл).

Известно, что за одну минуту через все вены сетчатки протекает 0,033 мл крови (9). Исходя из этих данных рассчитаем, сколько фибриногена находится в этом объеме крови при:

1) ТВС в 1 мл крови находится 3900 мкг фибриногена, тогда в 0,033 мл крови, протекающей через вены сетчатки, содержится Х мкг фибриногена. Решая пропорцию, получим, что Х равен 3900:0,033, т.е. 118,2 мкг фибриногена.

2) Решая подобным образом пропорцию, получим, что при ЦХРД в крови вен сетчатки находится 148,5 мкг фибриногена (4900:0,033).

3) У больных ДР - 154,5 мкг фибриногена (5100:0,033).

Дальнейший расчет строился на допущении, что весь фибриноген, находящийся в венах сетчатки, свернулся, затем весь расщепился до Д-димера, и при этом все его количество одновременно попадает в общий объем циркулирующей крови. Известно, что общий объем циркулирующей крови в среднем составляет 5000 мл (3).

Исходя из того, что при вышеуказанной нозологии тромбоз и геморрагии носят локальный характер и Д-димер попадает в общий кровоток из сетчатки, можно рассчитать концентрацию “сетчаточного” Д-димера в одном мл циркулирующей крови: а) при ТВС 118,2 мкг Д-димера растворяются в 5000 мл циркулирующей крови, тогда в 1,0 мл крови его концентрация будет равна 0,023 мкг; б) при ЦХРД концентрация сетчаточного Д-димера составит 0,029 мкг в 1,0 мл общего объема циркулирующей крови (148,5:5000); в) при ДР (154,5:5000) концентрация составит 0,031 мкг Д-димера в 1,0 мл общего объема циркулирующей крови. Т.о., если бы нарушение гемостаза носило локальный характер в сетчатке, то концентрация Д-димера в общем кровотоке при ТВС, ЦХРД и ДР составила 0,023 мкг/мл, 0,029 мкг/мл и 0,031 мкг/мл, соответственно. Современная методика (6,8) определения Д-димера рассчитана на существенно более высокие его концентрации, начиная с 0,5 мкг/мл. Полученные результаты показывают, что “локальный” сетчаточный вклад Д-димера при вышеуказанных заболеваниях в 16-22 раза ниже возможно определяемого уровня Д-димера. Однако при этих заболеваниях концентрация Д-димера в общем кровотоке составила 1,37 мкг/мл, 1,44 мкг/мл и 1,56 мкг/мл при ТВС, ЦХРД и ДР, соответственно. Т.о., приведенные расчеты показывают, что нарушения гемостаза, выявленные при ТВС, ЦХРД и ДР, не носят локального (органного) характера, а имеют рикошетный характер при системном нарушении гемостаза, требующего одновременно местной и системной терапии.

При исследовании гемостаза на отечественном коагулографе - Н334 получены следующие результаты:

1) В группе волонтеров здоровых лиц - а) начало свертывания = 3,2±0,07 мин; б) общее время свертывания = 6,9±0,09 мин; в) плотность кровяного сгустка = 0,3±0,002 см.

2) В группе ТВС у большей части больных (у 12 из 18) показатели коагулографии практически не отличались от нормы, у 6 больных ТВС показатели были изменены в сторону гипокоагуляции - а) начало свертывания = 9,2±0,3 мин; б) общее время свертывания = 12,6±0,4 мин; в) плотность кровяного сгустка = 1,3±0,02 см.

3) В группе больных ЦХРД(n-23) - а) начало свертывания = 8,6±0,2 мин; б) общее время свертывания = 11,4±0,3 мин; в) плотность кровяного сгустка = 1,2±0,03 см.

4) В группе больных ДР(n-19) - а) начало свертывания = 10,1±0,4 мин; б) общее время свертывания = 13,2±0,2 мин; в)плотность кровяного сгустка = 1,6±0,01 см.

Т.о., из 60 больных у 48 показатели коагулографии свидетельствовали о выраженной гипокоагуляции. Т.к. кровь для исследования забиралась из локтевой вены, т.е. исследовалась периферическая кровь, поэтому выявленные отклонения при вышеуказанных заболеваниях также свидетельствуют в пользу системного изменения гемостаза.

Учитывая, что серотонин играет важное значение в механизмах гемостаза, его концентрацию определяли во всех ранее перечисленных группах. В группе волонтеров концентрация серотонина в плазме составила 0,92±0,07 мкмоль/л; в группе ТВС (6 больных) - 0,64±0,04 мкмоль/л; в группе больных ЦХРД - 0,72±0,05 мкмоль/л; в группе больных ДР - 0,68±0,08 мкмоль/л. Как видно, у больных с выраженной гипокоагуляцией наблюдалась гипосеротонинемия.

Полученные результаты комплекса клинико-лабораторных исследований у больных с окклюзивно-тромботическими и геморрагическими проявлениями на глазном дне доказывают, что расстройство гемостаза у этих больных носит системный характер и связано с выраженной гипокоагуляцией и серотониновой недостаточностью. Отсюда следует, что для лечения вышеуказанных сосудистых заболеваний сетчатки имеет смысл применять препараты, содержащие серотонин. Учитывая, что отечественная и зарубежная фармакологическая промышленность не располагает такими препаратами, возникла необходимость разработать технологию получения аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием серотонина (серотонинобогащенная аутоплазма).

Принимая во внимание сведения о морфологических и физиологических особенностях тромбоцитов (7), для получения серотонинобогащенной аутоплазмы необходимо выполнить следующее:

1) В богатой тромбоцитами плазме запустить механизм необратимой агрегации тромбоцитов путем добавления к ней 0,5 мг/мл 1% раствора АТФ (5).

2) Изменять режим центрифугирования от 1000, 2000, 3000 оборотов в минуту в течение 30 минут - 20, 7 и 3 минуты, соответственно, образовавшиеся тромбоцитарные агрегаты осаждаются на дно пробирки. Супернатант представляет собой аутогемокомпонентный препарат с повышенным фибринолитическим, резорбтивным действием, содержащий повышенную на 60-250% концентрацию серотонина. Уровень серотонина в плазме и аутопрепарате определяли известным флуориметрическим методом на спектрофотометре SPF-125, AMICO (USA).

Полученный аутопрепарат вводят следующим образом по 0,5-1,0 мл парабульбарно и одновременно по 7,0-10,0 мл внутримышечно, один раз в сутки, 5 раз в неделю, в течение 4 недель, на курс лечения 20 парабульбарных и внутримышечных инъекций.

Пример 1. Больная М.Л.С., 56 лет. Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Рецидивирующее кровоизлияние в макулярную область правого глаза. Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь 2 ст. Объективно: ОЗ правого глаза = 0,2 не корригируется. Глазное дно - диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, с четкими контурами, сосудистый пучок в ходе не изменен; вены извиты, расширены, множество микроаневризм, в центральной области глазного дна обширные кровоизлияния (третий рецидив за восемь месяцев), по всему глазному дну округлые геморрагии различной величины и давности.

ОЗ левого глаза = 0,6 не корригируется. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, с четкими контурами, вены расширены, извиты, на средней периферии отложение твердого экссудата, множество небольших округлых геморрагий различной давности по всему глазному дну.

Клинико-лабораторные данные: концентрация серотонина в плазме - 0,76 мкмоль/л; показатели коагулографии - начало свертывания = 13,0 мин; общее время свертывания = 15,0 мин; плотность кровяного сгустка = 0,3 см; показатели электроретинографии - амплитуды а- и в-волн снижены на 90% и 20% соответственно; макулярный ответ угнетен на 80%; высокочастотная РЭРГ на 10, 30 и 40 Гц также снижена на 90%, 90% и 70% соответственно от нижней границы нормы.

Лечение. Больная получала аутогемокомпонентный препарат с повышенным содержанием серотонина на 250% по следующей схеме: парабульбарно по 1,0 мл и одновременно по 10,0 мл внутримышечно, один раз в сутки, пять раз в неделю, всего каждого вида инъекций выполнено в количестве 20.

После лечения. ОЗ правого глаза повысилась до 0,8 без коррекции; ОЗ левого глаза повысилась до 1,0. Глазное дно: правый глаз - в центральной области геморрагии практически полностью резорбировались; левый глаз - на периферии остались единичные геморрагии, твердый экссудат без изменений. Нормализовались показатели гемостаза: начало свертывания - 5,0 мин; общее время свертывания - 6,5 мин; плотность кровяного сгустка - 0,3 см.

На 30-50% улучшились все показатели ЭРГ и РЭРГ, за счет чего на каждом глазу возросла функциональная активность периферических отделов сетчатки во внутреннем ядерном слое, практически нормализовалась макулярная ЭРГ. Таким образом, терапевтический эффект лечения проявился в существенном повышении остроты зрения на обоих глазах, нормализации гемостаза, улучшении показателей ЭРГ, РЭРГ и макулярной ЭРГ, что указывает на нормализацию функциональной активности фоторецепторов и нейронов внутреннего ядерного слоя в периферических отделах сетчатки, нормализации макулярной ЭРГ, уменьшении гипоксии и нормализации микроциркуляции в сетчатке в результате резорбции геморрагий.

Пример 2. Больная В.В.В. - 63 года. Диагноз: Левый глаз - рецидивирующий тромбоз центральной вены сетчатки; правый глаз - посттромботическая ретинопатия (результат трех ТВС за девять месяцев).

Объективно: ОЗ правого глаза = 0,15 не корригируется; ОЗ левого глаза = 0,02 эксцентрично.

Глазное дно: правый глаз - ДЗН с четкими контурами, бледно-розовый, по всему глазному дну множество несвежих округлых геморрагий, в макулярной области кистевидный отек, по периметру которого определяются сливные геморрагии; левый глаз - по всему глазному дну обширные пламяподобные кровоизлияния, кровеносные сосуды офтальмоскопируются фрагментарно, т.к. в основном погружены в отечную сетчатку, макулярная область полностью закрыта геморрагиями.

По показателям коагулографии - выраженная гипокоагуляция: начало свертывания = 14,5 мин; общее время свертывания = 19,0 мин; плотность кровяного сгустка = 1,7 см. Макулярная ЭРГ на левом глазу не определяется, остальные показатели ЭРГ и РЭРГ снижены на 90-70% от нижней границы нормы.

Лечение. Больная получала парабульбарно каждого глаза по 1,0 мл аутогемокомпонентного препарата с повышенным содержанием сеотонина на 210% и 10,0 мл этого препарата вводилось внутримышечно по вышеописанной схеме, всего на курс получено по 20 парабульбарных инъекций каждого глаза и 20 внутримышечных инъекций.

После лечения. ОЗ правого глаза = 0,4 не корригируется; ОЗ левого глаза = 0,1 эксцентрично. На глазном дне каждого глаза произошла существенная резорбция геморрагии: в центральной области правого глаза произошло уплощение кистевидного отека и полное рассасывание кровоизлияний вокруг него, на левом глазу сохраняется выраженный отек сетчатки - кровеносные сосуды частично скрываются отечной сетчаткой, остается множество мелких округлых кровоизлияний по всему глазному дну. Нормализовались показатели гемостаза: начало свертывания = 4,5 мин, общее время свертывания = 6,0 мин, плотность кровяного сгустка = 0,4 см. По результатам электрофизиологических на каждом глазу отмечена положительная динамика функции периферических отделов сетчатки во внутренних ядерных слоях, возросла макулярная ЭРГ. Таким образом, терапевтический эффект лечения проявился в повышении остроты зрения за счет резорбции геморрагий, обратного развития ретинального отека, нормлизации показателей гемостаза и улучшения электрофизиологических показателей сетчатки.

Всего предложенным способом было пролечено 48 больных (6-ТВС, 23-ЦХРД, 19-ДР) с выраженным нарушением гемостаза (гипокоагуляцией) и рецидивирующим течением заболевания. Показатели коагулографии, свидетельствующие о выраженной гипокоагуляции, во всех исследуемых группах до лечения были снижены в 2-4 раза и в среднем достигали следующих величин: начало свертывания = 8,6±0,2 мин; общее время свертывания = 11,8±0,3 мин; плотность кровяного сгустка = 1,6±0,06 см. У всех больных за 1,5 года наблюдалось от 3 до 7 рецидивов заболевания. Локально применяемые гемостатики и фибринолитики не приводили к существенному улучшению глазного дна и повышению зрительных функций, кроме этого, указанный вид терапии не препятствовал развитию рецидивов.

Всем больным серотонинобогащенная аутоплазма вводилась парабульбарно и парентерально по вышеуказанному способу.

В результате лечения получены следующие результаты: острота зрения повысилась в 43 из 58 глаз (74%) с 0,34±0,08 до 0,56±0,04. Отрицательной динамики на фоне лечения не отмечено. У 100% больных произошла нормализация гемостаза: начало свертывания = 5,1±0,4 мин; общее время свертывания = 7,4±0,2 мин; плотность кровяного сгустка = 0,7±0,003. Кроме этого, на 20-80% улучшились отдельные показатели ЭРГ и РЭРГ. Длительность наблюдения составила 18 месяцев. Повторные курсы лечения назначались один раз в 3-6 месяцев тем больным, у которых выявляли первые признаки отрицательной динамики показателей гемостаза (увеличение начала свертывания и увеличение общего время свертывания), чтобы упредить рецидив заболевания, несмотря на то что во всех этих случаях зрительные функции оставались на достигнутом после лечения уровне. В этих случаях серотонинобогащенная аутоплазма вводилась внутримышечно по 10,0 мл один раз в сутки, 5 раз в неделю, всего на курс 20 инъекций. Такой подход к лечению сосудистых заболеваний сетчатки позволил длительно поддерживать нормальный гемостаз, упреждать рецидивы геморрагического синдрома и сохранять зрительные функции на высоком уровне в течение указанного срока наблюдения (18 месяцев). Полученные результаты показывают высокую эффективность предложенного метода лечения сосудистых заболеваний сетчатки, сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью.

Кроме этого, вопреки общераспространенной практике, больным с тромботическими состояниями не всегда целесообразно назначать антикоагулянты, т.к. полученные нами данные показали, что концентрация Д-димера может быть патологически высокой как при тромботических, так и при геморрагических состояниях. Для назначения адекватной терапии необходимо исключить гипокоагуляцию.

Источники информации

1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М., 2000, 142 с.

2. Большая Медицинская Энциклопедия. 1984, Т.23. С.208.

3. Большая Советская Энциклопедия. 1984, Т.12. С.59.

4. Лысенко B.C. Геморрагический синдром при сосудистых заболеваниях сетчатки (патогенез, лечение, профилактика). Автореф. дис. ...д.м.н., Москва, 2003, 43 с.

5. Муха А.И. Реологические нарушения крови в патогенезе инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии и проблема гемокомпонентной терапии. Автореф. Дис. ...д.м.н., Москва, 1999, 46 с.

6. Папян Л.П., Князева Е.С. Д-димер в клинической практике (пособие для врачей). Москва, 2002, 19 с.

7. Шиффман Фред Дж. Патофизиология крови (перевод с англ.). Москва, 2001, 446 С.

8. Prisco D., Antonucci E., Marcucci R. et al. D-dimer in the year 2000: current data and new perspectives. Ann. Ital. Med. Int. 2000; 15(4); 267-72.

9. Riva C.E., Grunwald I.E., Sinclair S.H. et al. Blood velocity and volumetric flow rate in human retinal vessels. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985, 26(8):1121-32.

1. Способ лечения сосудистых заболеваний сетчатки, сопровождающихся гипокоагуляцией, геморрагическим синдромом и серотониновой недостаточностью, отличающийся тем, что используют аутогемокомпонентный препарат, представляющий собой надосадочную жидкость аутокрови больного с повышенным содержанием серотонина, полученную в результате необратимой агрегации тромбоцитов за счет одномоментного воздействия 0,5 мг АТФ на 1,0 мл плазмы и последующего тридцатиминутного центрифугирования со скоростью 1000, 2000 и 3000 об/мин в течение 20, 7 и 3 мин, соответственно, причем препарат вводят парентерально.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что препарат вводят парабульбарно в объеме 0,5-1,0 мл, парентерально - 7,0-10,0 мл 1 раз в сутки в течение одного месяца 20 инъекций.