Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки

Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Отслойка сетчатки - заболевание, характеризующееся отщеплением фоторецепторного слоя сетчатки от ее пигментного эпителия. Основной вид этого заболевания, требующий хирургической реабилитации, - регматогенная отслойка сетчатки, пусковым звеном патогенеза которой является ретинальный разрыв с последующим развитием пролиферативного компонента. Отслоечная хирургия, по большому счету, - это хирургия разрыва сетчатки, так как его блокирование закрывает доступ клеток пигментного эпителия, являющихся основным морфологическим субстратом прогрессирования пролиферативой витреоретинопатии, в витреальную полость (Kreissig I. A practical guide to minimal surgery for retinal detachment. - Thieme, 2000. - Vol. 1. - P.2-6).

Блокирование ретинального разрыва обеспечивается путем последовательного выполнения его пломбирования (адаптации края разорванной сетчатки к хориоидее) и ретинопексии его края (фиксации адаптированного края разрыва к вышеозначеной оболочке) (Тахчиди Х.П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Стекловидное тело. - М., 2002. - С.40-46).

Адаптацию края ретинального разрыва к подлежащим тканям в отслоенной хирургии производят ab externo, ab interno, либо сочетанием этих методик. Эндовитреальное пломбирование разрыва является более надежным по сравнению с опосредованным его блокированием с наружной стороны. Однако такие операции гораздо более травматичны, поэтому выполняются лишь тогда, когда пломбирование разрыва ab externo представляется неэффективным (при регматогенной отслойке сетчатки с большими и гигантскими ретинальными разрывами, разрывами, локализованными в заднем полюсе глазного яблока, множественными разрывами, которые не могут быть адекватно блокированными подходом ab externo, пролиферативной витреоретинолатией стадии D) (Hilton G.F. et al. Retinal Detachment. - San Francisco. - 1989. - P.116-125).

Пломбирование подходом ab externo осуществляется путем вдавления оболочек в области ретинального разрыва внутрь глазного яблока, при этом происходит прижатие хориоидеи к краям разрыва сетчатки, что и обеспечивает его адаптацию. Обычно такое вдавление производят посредством применения имплантатов, фиксируемых эписклерально (эписклеральное пломбирование), интрасклерально (интрасклеральное пломбирование) или субсклерально (супрахориоидальное пломбирование). Идеальным пломбировочным материалом являются имплантаты, создающие временный (необходимый на срок осуществления фиксации края ретинального разрыва) вал вдавления и не требующие их дальнейшей эксплантации (Schepens C.L. Retinal Detachment and Allied Diseases. - Philadelphia, 1983. - Vol.1. - P.333-344).

Фиксация края разорванной сетчатки достигается путем повреждения ткани внутренних оболочек физическим или химическим путем, что приводит к образованию хориоретинальной спайки. Оптимально дозированную фиксацию края разорванной сетчатки при минимальной травматизации тканей глазного яблока позволяет произвести лазерная ретинопексия. Однако и она отнюдь не гарантирует отсутствие осложнений, требует дорогостоящего оборудования операционного блока. Такая ретинопексия технически сложна и небезопасна для медицинского персонала (Бойко Э.В. и соавт. Диодный лазер в офтальмологической операционной: Метод. рекомендации/ Военно-медицинская академия. - С.-Петербург, 2000. - С.5-28). Вот почему перспективными необходимо считать исследования, направленные на разработку альтернативных вариантов ретинопексии, не требующих дополнительного оборудования операционной и технически простых; при этом идеальным вариантом была бы разработка блокирования разрыва сетчатки, при котором пломба, помимо адаптации края разрыва, выполняет еще и функцию ретинопексии.

Вышеизложенным требованиям целиком и полностью отвечает известный способ профилактики развития отслойки сетчатки путем супрахориоидального блокирования ретинального разрыва в зоне диасклерального удаления инородного тела коллагеновой гемостатической губкой (Торопыгин С.Г. Супрахориоидальное блокирование разрыва сетчатки коллагеновой пломбой в процессе диасклеральной экстракции внутриглазных инородных тел // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С.121-123). При этом в эксперименте было доказано, что коллагеновая пломба, имплантированная в супрахориоидальное пространство в месте ретинального разрыва и образующая временный вал вдавления внутренних оболочек, не только механически адаптирует (то есть производит пломбирование), но и, вызывая асептическое воспаление с последующим образованием хориоретинальной спайки, фиксирует край ретинального разрыва к хориоидее (то есть выполняет ретинопексию). При этом срок (20 дней), в течение которого осуществляется адекватное пломбирование разрыва сетчатки, является достаточным для формирования плотной хориоретинальной спайки, занимающей всю площадь вала вдавления внутренних оболочек. Поэтому производство традиционной ретинопексии при выполнении данной операции не требуется. Обладая адгезивной активностью, коллагеновая губка позволяет создавать депо любого медикамента, вводимого в ее толщу. Помимо этого, коллагеновая губка сама является гемостатическим и антибактериальным препаратом, а также стимулирует репарацию поврежденных тканей. Принимая же во внимание ее биоинертность (губка утрачивает антигенные свойства после заводской радиационной обработки), легкость моделирования, отсутствие необходимости в стерилизации (выпускается в заводской стерильной упаковке), доступность (является дешевым отечественным препаратом, имеющимся в наличии в любой операционной) следует считать коллагеновую гемостатическую губку идеальным имплантатом для введения в супрахориоидальное пространство для блокирования ретинального разрыва. Имплантация коллагеновой пломбы для блокирования ретинального разрыва именно в супрахориоидальное пространство позволяет ввести фармакологически-активный препарат (губку) непосредственно к хориоретинальному дефекту с одной стороны и к ране склеры с другой. При этом появляется возможность доставки вводимого под конъюнктиву любого медикамента после операции в супрахориоидальное пространство за счет пропитывания им экстрасклерально расположенных кончиков губки. Кроме того, такое вмешательство является рефракционнонейтральным, так как не деформирует склеру и, соответственно, не приводит к развитию клинически значимого роговичного астигматизма. Эписклеральное выведение кончиков коллагеновой пломбы в виде двух "фитилей" позволяет, помимо всего прочего, обеспечить жесткую фиксацию губки в супрахориоидальном пространстве и исключить возможность ее миграции в раннем послеоперационном периоде. Фиксация коллагеновой пломбы параллельно лимбу дает возможность получить радиально-ориентированный вал вдавления внутренних оболочек при погружении ее склеральным лоскутом, что предотвращет появление меридиональных складок сетчатки и развитие leakage-феномена в послеоперационном периоде. Такой способ блокирования ретинального разрыва применим, в принципе, и при лечении регматогенной отслойки сетчатки, однако вскрытие склеры делает вмешательство более инвазивным по сравнению с эписклеральной операцией. Кроме того, способ не обеспечивает дренирование субретинальной жидкости, если таковое необходимо.

При регматогенной отслойке сетчатки было предложено блокировать ее разрыв вводимым в супрахориоидальное пространство воздухом (Smith R. Suprachoroidal air injection for detachment retina. Preliminary report // Brit. J. Ophthalmol. - 1952. - Vol.36. - №7. - P.385). Локальная хориоидальная отслойка, образующаяся при этом, носит доброкачественный характер и исчезает по мере его рассасывания. Однако, в силу отсутствия жесткой фиксации, воздух получает возможность мигрировать в супрахориоидальном пространстве, вызывая разблокирование ретинального разрыва и отслойку сосудистой на значительном протяжении; поэтому такая операция не получила широкого распространения в клинике. Данный способ лечения регматогенной отслойки сетчатки взят нами за ближайший аналог.

В вопросе наружного дренирования субретинальной жидкости в хирургии отслойки сетчатки подходом ab externo существуют две полярные точки зрения - выпускать жидкость всегда (Schepens C.L. Retinal Detachment and Allied Diseases. - Philadelphia, 1983. - Vol.1. - P.409-416) и не выпускать никогда (Kreissig I. A practical guide to minimal surgery for retinal detachment. - Thieme, 2000. - Vol.1. - P.2-6). Сторонникам обязательного дренирования удается добиться репозиции отслоенной сетчатки уже на операционном столе, их противники же не стремятся достичь интраоперационного анатомического успеха. Ими выдвигается тезис о самопроизвольном рассасывании субретинальной жидкости при адекватном блокировании всех разрывов сетчатки; при этом оперативное вмешательство не является полостным, что исключает развитие характерных для наружного дренирования субретинальной жидкости осложнений (геморрагического синдрома, пролапса стекловидного тела и ущемления его в ране, ущемления в ране сетчатки, разрывов сетчатки интраоперационно, интраокулярной инфекции в раннем послеоперационном периоде и пролиферативной витреоретинопатии в более поздние сроки). Исследования других авторов (Hilton G.F. et al. Retinal Detachment. - San Francisco. - 1989. - P.108-111), а также собственный клинический опыт говорят о необходимости дифференцированного подхода к решению данной проблемы. При локализации разрыва на вершине пузыря отслоенной сетчатки адаптации его края к валу вдавления хориоидеи удается добиться далеко не всегда; в этом случае субретинальную жидкость приходится дренировать. В тех случаях, когда в ходе пломбирования разрыва сетчатки подходом ab externo на операционном столе удается добиться полной (всего периметра разрыва) адаптации его края, выпускание субретинальной жидкости не требуется.

Если во время операции все же принято решение о дренировании жидкости, то после выполнения линейного разреза склеры прободение сосудистой традиционно производят колюще-режущим инструментарием под контролем трансиллюминации, позволяющей избежать пересечения крупных сосудов хориоидеи (Schepens C.L. Retinal Detachment and Allied Diseases. - Philadelphia, 1983. - Vol.1. - P.409-416). Тем не менее, трудно себе представить, как можно перфорировать оболочку, состоящую сплошь из сосудов, без их повреждения.

В ходе операции эписклерального пломбирования ретинального разрыва сетчатки предложено выпускание субретинальной жидкости со стороны склеры с использованием Ho-YAG-лазера для перфорации хориоидеи после разреза склеры (Бойко Э.В. Обоснование и эффективность применения инфракрасных (0,81-2,09 мкм) лазеров в хирургическом лечении тяжелой патологии заднего отрезка глаза (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. .. докт. мед. наук. – С.-Петербург, 2001. - С.5-38). По мнению автора, лазерная перфорация сосудистой менее травматична по-сравнению с инструментальной. Однако лазер-деструктор не обладает выраженным гемостатическим эффектом; кроме того, не уменьшается риск развития осложнений, характерных для мгновенной разгерметизации глазного яблока.

Нетрадиционное решение проблемы выпускания жидкости предложено из полости ретинальной кисты (Киселева О.А. Профилактика и лечение осложнений склеропластической хирургии травматической отслойки сетчатки: Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. - М., 2000. - С.44-46). Автор производит дренирование кисты сетчатки путем вскрытия ИАГ-лазером ее наружной стенки при отслойке сетчатки и наружной стенки, хориоидеи и склеры без отслойки сетчатки. В первом случае после опорожнения кисты в субретинальное пространство (до операции) производят классическое наружное дренирование субретинальной жидкости (в ходе операции), добиваясь анатомического прилегания отслоенной и расслоенной сетчатки. Первичный ретинальный разрыв автор рекомендует блокировать путем эписклерального его пломбирования и криоретинопексии. Полученный в ходе лазерных манипуляций дополнительный разрыв сетчатки (наружной стенки кисты) блокируется тем же способом. Во втором случае, по мнению автора, операции не требуется вообще, так как содержимое кисты спонтанно опорожняется под конъюнктиву, приводя к прилеганию расслоенной сетчатки, после чего выполняют аргон-лазерную коагуляцию всей площади кисты, что и обеспечивает блокаду разрыва ее наружной стенки. Однако такое вмешательство в ходе его проведения приводит к разгерметизации глазного яблока и риску развития характерных для полостной хирургии осложнений.

Предлагаемый нами способ основан на том, что блокирование ретинального разрыва при регматогенной отслойке сетчатки осуществляется коллагеновой гемостатической губкой, вводимой в супрахориоидальное пространство через малотравматичный склеральный разрез, а наружное дренирование субретинальной жидкости производится посредством транспупиллярной перфорации хориоидеи лазерным излучением; при этом имплантированная губка одновременно служит дренажем для субретинальной жидкости.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки.

Технический результат достигается за счет трансформации полостного оперативного вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки в неполостное путем блокады разрыва сетчатки ab externo с помощью супрахориоидального введения коллагеновой гемостатической губчатой пломбы с последующим наружным дренированием субретинальной жидкости, осуществляемым посредством транспупиллярной перфорации хориоидеи лазерным излучением.

Способ осуществляется следующим образом.

Интраоперационно после перитомии и взятия прямых мышц на лигатуры производят локализацию разрыва(-ов) сетчатки методом офтальмоскопии со склерокомпрессией.

В месте проекции ретинального разрыва на фиброзную капсулу формируют двойной линейный сквозной разрез склеры перпендикулярно лимбу (при этом длина линейных разрезов и расстояние между ними превышает размеры ретинального разрыва на величину, необходимую для создания вала вдавления внутренних оболочек, адекватного по площади для блокирования разрыва). Производят отслоение хориоидеи от бурой пластинки склеры (то есть хориодиализ) на площади между линейными разрезами, используя шпатель (фиг.1). Отслоенную сосудистую орошают 1% раствором мезатона для профилактики кровотечения из сосудов склеры и хориоидеи.

Из коллагеновой гемостатической губки промышленного производства моделируют пломбу необходимой величины, которую пропитывают раствором лекарственного препарата (антибиотиком, гемостатиком, глюкокортикоидом) и имплантируют в супрахориоидальное пространство в ложе сформированного хориодиализа, таким образом, чтобы пломба располагалась параллельно лимбу, а ее кончики выступали за пределы разрезов экстрасклерально в виде двух "фитилей". Для удобства имплантации губчатой пломбы используют широкий шпатель, который вводят в один разрез, а выводят из другого; при этом пломбу захватывают пинцетом и заводят в ложе хориодиализа по поверхности шпателя, который в данном случае выполняет функцию глайда, предохраняя сосудистую от механической травматизации.

При офтальмоскопии контролируют адекватность полученного вала вдавления внутренних оболочек (высоту, площадь и положение) и, при необходимости, производят его коррекцию. Традиционную ретинопексию края разрыва не производят. Послойно ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву; вводят раствор антибиотика под конъюнктиву.

Непосредственно на операционном столе до ушивания теноновой капсулы и конъюнктивы или после операции производят наружное выпускание субретинальной жидкости. Для этого транспупиллярно через ретинальный разрыв производят перфорацию (одну или несколько) хориоидеи на склоне ее вала вдавления посредством последовательного применения лазера-коагулятора и перфоратора (фиг.2). После этого для ускорения эвакуации субретинальной жидкости производят искусственное повышение внутриглазного давления путем выполнения транспальпебрального мануального массажа глазного яблока. Массаж проводят quantum satis до полной адаптации края разрыва сетчатки к валу вдавления хориоидеи, после чего назначают строгий постельный режим с зависимым положением головы на срок, необходимый для полного (или почти полного) рассасывания резидуальной субретинальной жидкости.

К вышеописанным преимуществам супрахориоидальной блокады ретинального разрыва коллагеновой гемостатической пломбой необходимо добавить, что выполнение двойного линейного сквозного разреза склеры удобно с точки зрения имплантации губки, не требует его шовной герметизации и дает возможность обеспечить жесткость фиксации вводимого в супрахориоидальное пространство имплантата.

Наружное дренирование субретинальной жидкости в послеоперационном периоде путем транспупиллярной лазерной перфорации хориоидеи на скате вала ее вдавления позволяет осуществить дозированное выпускание жидкости, достаточное для полной адаптации края разрыва сетчатки к валу вдавления хориоидеи. При этом имплантированная губка (помимо функции блокирования ретинального разрыва) одновременно служит дренажем для субретинальной жидкости, и полостное вмешательство превращается в операцию, по сути, без разгерметизации глазного яблока, что предотвращает развитие связанных с этим осложнений. Последовательное применение лазеров коагулятора и деструктора для перфорации хориоидеи позволяет произвести ее атравматичное вскрытие за счет гемостатического эффекта коагулятора и перфорирующего воздействия деструктора, что дает возможность избежать геморрагических осложнений в интра- и постоперационном периодах.

Заметим, что предлагаемая операция не требует специального дополнительного оснащения операционной и технически проста.

Способ показан при регматогенной отслойке сетчатки, требующей дренирования субретинальной жидкости, с:

1) ретинальными разрывами, не превышающими по протяженности 40 градусов;

2) ретинальными разрывами, локализованными на средней и дальней периферии глазного дна;

3) единичными ретинальными разрывами;

4) пролиферативной витреоретинопатией стадий А-С.

Условием выполнения предлагаемого способа является прозрачность оптических сред, позволяющая выполнить интраоперационную офтальмоскопическую локализацию ретинального разрыва и транспупиллярное лазерное вмешательство.

Способ не показан при регматогенной отслойке сетчатки, когда а priori возможно избежать дренирования субретинальной жидкости.

Способ противопоказан при регматогенной отслойке сетчатки с:

1) большими (40-70 градусов) и гигантскими (более 70 градусов по протяженности) ретинальными разрывами;

2) ретинальными разрывами, локализованными в заднем полюсе глазного яблока;

3) множественными ретинальными разрывами, которые не могут быть адекватно блокированными при локальном пломбировании подходом ab externo;

4) пролиферативной витреоретинопатией стадии D,

а также при повышенной чувствительности больного к ингредиентам коллагеновой гемостатической губки, а именно к препаратам нитрофуранового ряда (фурацилину) и борной кислоте.

Таким образом, предлагаемый способ является простым малотравматичным патогенетически направленным оперативным вмешательством и рекомендуется для внедрения в клиническую практику для лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Пример. Больной А., 23 лет, поступил с диагнозом: OU - миопия средней степени, периферическая витреохориоретинальная дистрофия; OD - регматогенная А отслойка сетчатки.

Из анамнеза: страдает близорукостью с детства, 4 дня тому назад после интенсивной физической нагрузки заметил завесу с нижне-носовой стороны перед OD, после чего обратился в Институт.

Vod=0,01 excerta н.к.

Vos=0,06 sph-4,0 D=1,0.

Объективно:

ВГД od=14 мм рт.ст.

ВГД os=18 мм рт.ст.

OU - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, миопический конус до ј DD, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, периферичнее экватора - множественные зоны периферической витреохориоретинальной дистрофии, не требующие профилактической лазерной коагуляции сетчатки.

OD - распространенная (в верхне-наружном и нижних квадрантах), без складок, с клапанным до 1 DD экваториальным разрывом по краю решетчатой дистрофии на 9-00, отслойка сетчатки.

По данным ультразвукового исследования на OD - распространенная (в верхне-наружном и нижних квадрантах) отслойка сетчатки; плюс-ткань не определяется.

По данным электрофизиологических исследований на OD - резкое снижение электрофизиологических показателей.

Учитывая наличие регматогенной без складок отслойки сетчатки с клапанным до 1 DD экваториальным разрывом, находящимся на высоко отслоенной сетчатке, больному предлагают операцию супрахориоидального блокирования ретинального разрыва коллагеновой гемостатической губкой с последующим наружным дренированием субретинальной жидкости посредством лазерной перфорации хориоидеи на OD.

Интраоперационно после перитомии и взятия прямых мышц на лигатуры производят локализацию разрыва сетчатки методом офтальмоскопии со склерокомпрессией.

В месте проекции ретинального разрыва на фиброзную капсулу формируют двойной линейный сквозной разрез склеры перпендикулярно лимбу (при этом длина линейных разрезов и расстояние между ними превышает размеры ретинального разрыва на 2 мм). Шпателем производят хориодиализ на площади между линейными разрезами. Отслоенную сосудистую орошают 1% раствором мезатона.

Из коллагеновой гемостатической губки выкраивают пломбу 4,0×4,0×6,0 мм, которую пропитывают раствором 0,4% раствором дексазона и имплантируют в супрахориоидальное пространство в ложе сформированного хориодиализа, таким образом, чтобы пломба располагалась параллельно лимбу, а ее кончики выступали за пределы разрезов экстрасклерально в виде двух "фитилей".

При офтальмоскопии контролируют адекватность полученного вала вдавления внутренних оболочек. Послойно ушивают тенонову капсулу и конъюнктиву; вводят раствор антибиотика под конъюнктиву.

На следующий день после операции производят наружное выпускание субретинальной жидкости. Для этого транспупиллярно, используя линзу Гольдмана, через ретинальный разрыв производят две перфорации хориоидеи на склоне ее вала вдавления посредством последовательного применения лазера-коагулятора и перфоратора. После этого для ускорения эвакуации субретинальной жидкости производят искусственное повышение внутриглазного давления путем выполнения транспальпебрального мануального массажа глазного яблока. Массаж проводят до полной адаптации края разрыва сетчатки к валу вдавления хориоидеи, после чего назначают строгий постельный режим в положении на левом боку.

На второй день после операции Vod в/о=0,2, глаз умеренно раздражен, швы чистые, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, разрыв сетчатки адекватно блокирован умеренным валом вдавления внутренних оболочек, сетчатка в верхних квадрантах и в центре прилежит, в нижних квадрантах наблюдается резидуальная субляция, ВГД - норма (пальпаторно).

На 3 день после операции Vod в/о=0,3, глаз почти спокоен, передний отрезок - без особенностей, сетчатка прилежит на всем протяжении, разрыв блокирован умеренным валом вдавления внутренних оболочек, ВГД - норма (пальпаторно).

На 7 день после операции вал вдавления сохраняет прежнюю высоту, по краю разрыва появляются начальные явления пигментации.

На 25 день после операции вал вдавления не определяется, вокруг разрыва - очаг нежной хориоретинальной атрофии с умеренной пигментацией.

Через 3 месяца после операции Vod=0,04 sph-4,0D=0,8, глаз спокоен, передний отрезок - без особенностей, сетчатка прилежит на всем протяжении, в месте оперативного вмешательства - хориоретинальный очаг с пигментацией, ВГД=18 мм рт.ст.

Таким образом, в результате применения данного способа удалось достичь не только анатомического прилегания отслоенной сетчатки, но и получить высокий функциональный результат.

Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки путем супрахориоидального блокирования разрыва сетчатки пломбой из коллагеновой гемостатической губки, отличающийся тем, что пломбу вводят в супрахориоидальное пространство через два параллельных линейных разреза склеры в зоне разрыва и дополнительно транспупиллярно перфорируют хориоидею на скате ее вала вдавления с помощью лазерного излучения, после чего производят транспальпебральный массаж глазного яблока.