Способ лечения хирургического эндотоксикоза

Способ лечения хирургического эндотоксикоза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хирургического эндотоксикоза путем энтеросорбции с применением пектинсодержащих препаратов.

Метод энтеросорбции, применяемый для детоксикации организма, при трех-четырех разовом приеме энтеросорбента в течение нескольких дней, позволяет достичь эффекта, равного процедуре гемосорбции. Метод неинвазивен, не имеет осложнений, связанных с экстракорпоральной детоксикацией, и более физиологичен. В настоящее время применяется целый ряд энтеросорбентов для лечения патологии органов пищеварения, в т.ч. 1%-ный водный раствор пектина (“Клиническое применение препарата энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения”. Новые подходы к терапии. Методические рекомендации для врачей. Под ред. проф. И.В.Маева, Ю.Н.Шевченко, доц. А.Б.Петухова, Москва, 2000, с.5-8). Особого внимания заслуживают высокодисперстные гидрофильные порошковые сорбенты из-за их сравнительно большей сорбирующей поверхности и хорошей текучести в растворе.

Недостатки известных сорбентов следующие: не все известные сорбенты пригодны для длительного введения в кишечник через назоинтестинальный зонд по своей физической форме (отсутствие нужной текучести), что приводит к обтурации зондов и нарушению их функции, известные энтеросорбенты не стимулируют моторику кишечника при его парезе, в т.ч. послеоперационном, что затрудняет эвакуацию связанных токсинов естественным путем, не обладают пробиотическими и нутритивными свойствами, т.е. не влияют на сопутствующую эндотоксикозу, особенно хирургическому, энтеральную недостаточность. Совокупность этих недостатков усложняет и удлиняет лечение больных с синдромом хирургического эндотоксикоза.

Прототипом изобретения является способ детоксикации при перитоните путем интраоперационного удаления токсичного содержимого тонкой кишки через назоинтестинальный зонд с отмыванием ее до чистой воды и последующим пассивным сифонным дренажем кишки на фоне энтеросорбции. Для энтеросорбции используется угольный волокнистый сорбент “Белосорб” стабилизированный крахмальным гелем. “Белосорб” используется в дозе 0,3 г на 1 кг веса в 100 мл геля. Гель приготавливается из расчета 2 г крахмала на 100 мл воды. После введения сорбента дренаж пережимается на 1 час. Процедура повторяется после операции каждые 6 часов. При этом отмечено снижение интоксикации и токсичности кишечного отделяемого. На 4-е сутки после операции отмечали снижение количества кишечного отделяемого с 2400±300 мл до 500±200 мл, что связывали с нормализацией пассажа по кишечнику (В.В.Кирковский. Детоксикационная терапия при перитоните, “Полифакт-Альфа”, Минск, Белоруссия, 1997, с.68-70).

Недостатками прототипа являются: отсутствие стимуляции моторики кишечника, что требует пассивного сифонного дренажа кишки, частое (каждые 6 часов) введение сорбента с пережатием дренажа при каждом сеансе на 1 час, т.е. прекращение декомпрессии кишки на 4 часа в сутки. Кроме этого, использованная сорбирующая смесь не обладает санирующим в отношении кишечной флоры и нутритивным эффектом.

Задачей изобретения является усовершенствование известного способа лечения хирургического эндотоксикоза путем одномоментной энтеросорбции, стимуляции моторики кишечника и нутритивной поддержкой в раннем послеоперационном периоде в условиях энтеральной недостаточности.

Для решения этой задачи мы использовали пектинсодержащий порошковых продукт столовой свеклы из сублимированного сырья, 20 г в 300 мл питьевой воды температурой 18-22 градуса по Цельсию. Раствор вводили в назоинтестинальный зонд болюсно, 3 раза в день, курсом 5-7 дней, с первых суток после операции, на фоне общепринятой послеоперационной терапии.

Порошковый продукт столовой свеклы приготавливается согласно ТУ 9199-013-00353158-97 (разработан впервые), сертификат на продукт №77.72.10.916.П.05042. Оптимальное сохранение состава и свойств сырья, высокую гигроскопичность и сорбционную активность, физическую форму высокодисперстного порошка обеспечивают технологии с использованием сублимации, защищеные патентами №2136182 и №2154969 выданными Роспатентом.

Анализ образца сухого препарата свеклы
Наименование показателя	Образец свеклы
Массовая доля углеводов, %	67,9
Массовыя доля клетчатки, %	6,3
Массовая доля лигнина, %	6,8
Массовая доля пектинов, %	0,7-1,0
Аминокислоты, мас.%**
Лизин*	0,30
Гистидин*	0,25
Аргинин*	0,35
Аспарогиновая кислота	0,65
Треонин *	0,24
Серин	0,31
Глутаминовая кислота**	2,79
Пролин	0,34
Глицин	0,25
Аланин	0,47
Цистин	0,07
Валин	0,33
Метионин*	0,09
Изолейцин	0,25
Лейцин	0,32
Тирозин	0,21
Фенилаланин*	0,19
Йод, %	0,36
Бетаин, %	0,469
*незаменимые
**Продукты содержат 17 аминокислот, в т.ч. 2,2-2,79 мас.% глутаминовой.

Глутамин занимает центральное место в азотистом обмене, являясь предшественником синтеза пурина и пиримидина, является главным пластическим и энергетическим материалом для быстрорастущих клеток - энтероцитов, лимфоцитов и макрофагов. Глутамин - транспортное средство для переноса аммиака в нетоксичной форме из периферической ткани в почки для экскреции и в печень для образования мочевины. Большая часть его метаболизируется в слизистой оболочке тонкой кишки вместо глюкозы, жирных кислот или кетонов, сохраняя их для других жизненно важных органов.

Продукт содержит биологически активных веществ 2%, в т.ч. 0,7-1,0% пектинов (емкость по протопектинам - до 20%, что позволяет восполнять утилизированные пектины при диссоциации в водной среде), бетаин, флавоноиды, иод, калий, натрий, кальций, магний, марганец, железо, цинк, медь, никель, кобальт (хром, свинец, кадмий, ртуть, мышьяк - не обнаружены), бета-каротин, витамины В1, В3, Вс, РР, Н, С, К, мезо-инозит.

Сорбционную активность определяют: большая сорбирующая поверхность за счет физической формы высокодисперстного порошка, гидрофильность до 1:20 за счет сублимации, наличие лигнина, пектинов и протопектинов. Пектины, образуя гидрофильный гель, стимулируют моторику кишечника, в т.ч. при его парезе. Нутритивные возможности определяются пищевой ценностью по углеводам, белкам, про- и витаминам, микроэлементам.

Пектины являются пробиотиками, диссоциируют на короткоцепочечные жирные кислоты (ацетаты, пропионаты, бутираты) обладают цитопротективным эффектом по отношению к энтеро- и колоноцитам, создают условия для сохранения и восстановления собственной микрофлоры кишечника. Водная взвесь обладает высокой текучестью и легко вводится в назоинтестинальные зонды, начиная с диаметра 0,5 см, не закупоривая их.

Способ осуществляется следующим образом. Интраоперационно устанавливается назоинтестинальный зонд и удаляется желудочное и тонкокишечное содержимое, зонд отмывают до чистых промывных вод. С первых суток после операции начинают энтеральную терапию. Для этого готовят водную взвесь порошкового продукта столовой свеклы из расчета 20 г на 300 мл питьевой воды температурой 18-22 градуса по Цельсию. После гомогенизации раствора его вводят болюсно шприцем Жане в назоинтестинальный зонд и зонд перекрывают зажимом на 30 минут. Процедуру повторяют три раза в день в течение 3-5-7 дней. Курс лечения прекращают после исчезновения признаков интоксикации и восстановления моторики кишечника. После этого назоинтестинальный зонд удаляют и начинают естественное питание. Осложнений и побочных действий способа, кроме диареи, не отмечено. Диарея прекращалась самостоятельно через сутки после отмены препарата.

В клинике предложенный способ был применен в лечении 60 больных разлитым перитонитом различной этиологии в токсической и терминальной стадиях с сопутствующей энтеральной недостаточностью разной степени тяжести. Все больные были обследованы общеклинически, лабораторно, инструментально. После операции больные лечились в отделении реанимации. С первых суток в комплексе с общепринятой интенсивной терапией им применен предлагаемый способ лечения. Контрольную группу составили 50 аналогичных больных. Им проводилась только общепринятая интенсивная терапия с декомпрессией кишечника через назоинтестинальный зонд. Для сравнения эффективности предложенного способа с прототипом 40 аналогичным больным проведена энтеросорбция углеродным сорбентом УАО-А. Группы формировались методом парной выборки.

Результаты лечения оценивали по динамике тяжести состояния с использованием шкалы SAPS (Le Gall G.R., 1984), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови, длительности назоинтестинальной интубации, скорости разрешения пареза кишечника, летальности.

Клинический пример. Больной В., 34 лет, история болезни №6118 поступил в 3 хирургическое отделение Г.К.Б. №50 27.03.2002 года с направительным диагнозом: проникающее колото-резаное ранение живота, перитонит, через сутки от его получения. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 105 и 70 мм рт. столба, одышка, акроцианоз, живот напряжен, в дыхании не участвует, симптом Щеткина положителен во всех отделах, на обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не найдено, на обзорном снимке брюшной полости - пневматоз кишечника, множественные тонкокишечные арки, свободного газа в брюшной полости не найдено. После предоперационной подготовки экстренно оперирован. Операция №386 - первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки, лапаротомия, ушивание ран тонкой кишки и большого сальника, санирование и дренирование брюшной полости, назогастральная и назоинтестинальная интубация. На операции: в брюшной полости до 800 мл темной крови и тонкокишечного содержимого, налеты фибрина на париетальной и висцеральной брюшине во всех отделах брюшной полости, два резаных дефекта тонкой кишки и большого сальника, парез тонкой кишки. Послеоперационный диагноз: проникающее ранение живота, ранения тонкой кишки и большого сальника, гемоперитонеум, разлитой фибринозный перитонит, парез тонкой кишки. Через назоинтестинальный зонд эвакуировано 2,5 л застойного содержимого. Для послеоперационного лечения больной переведен в отделение реанимации. При исходном обследовании: тяжесть состояния по SAPS 8,0, ЛИИ 8,5, ВСММ 600. С первых суток после операции, с 28.03.2002 года, выполнена энтеросорбция и энтеростимуляция по предложенному методу в течение 4 суток. Со стороны операционной раны осложнений нет, с 2 суток появился жидкий, свекольно окрашенный стул, на 3 сутки удалены нефункционирующие дренажи из брюшной полости, начата активизация. На 5 сутки тяжесть состояния по SAPS 2,0, ЛИИ 4,5, ВСММ 300. Парез кишечника разрешился, удалены зонды из желудка и тонкой кишки, больной переведен в 3 хирургическое отделение, начато обычное питание, стол 1-й хирургический. На 7 сутки переведен на 15 стол. На 8 сутки операционная рана зажила первичным натяжением, сняты кожные швы. При контрольном УЗИ на 3-5-7 сутки осложнений со стороны брюшной полости нет. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники.

Сравнительная характеристика энтеросорбции ПСП и углеродным сорбентом УАО-А при лечении перитониального хирургического эндотоксикоза изложены в таблицах №№1-5 (стр.11-12), диаграммах 1, 2 (стр.13) и графиках 1-6 (стр.14, 15).

Полученные данные иллюстрируют большую эффективность предложенного способа по сравнению с прототипом и общепринятым способом лечения хирургического эндотоксикоза, в т.ч. на фоне энтеральной недостаточности.

Таблица №1
Причины перитонита в группах обследованных больных.
Причины Перитонита	Контроль n-50	ЭСПСП n-60	ЭС УАО-А n-40
Острый аппендицит	16 (32%)	9(15%)	11(27,5%)
Перфоративная язва желудка и 12-п. кишки.	9(18%)	13 (21,6%)	10 (25%)
Травма органов брюшной полости	10 (20%)	3 (5%)	1 (2,5%)
Острый холецистит	3 (6%)	6 (10%)	3 (7,5%)
Перфорация тонкой кишки	1 (2%)	1 (1,66%)	1 (2,5%)
Перфорация толстой кишки	2 (4%)	4 (6,6%)	3 (7,5%)
ОКН	4 (6%)	12 (20%)	4 (10%)
Послеоперационный перитонит	2 (4%)	3 (5%)	2 (5%)
Гнойные гинекологические заболевания	1 (2%)	1 (1,6%)	1 (2,5%)
Кишечные свищи	1 (2%)	5 (8,3%)	2 (5%)
Прочие	1 (2%)	3 (5%)	2 (5%)
Всего	50 (100%)	60 (100%)	40 (100%)
Таблица №2
Распределение больных по стадиям перитонита
Стадии перитонита	Контроль n-50	ЭСПСП n-60	Группа с ЭС. УАО-А n-40	Всего больных n-150
Реактивная	4 (8%)	6(10,1%)	4 ((10%)	14(9,33%)
Токсическая	43 (86%)	50 (83,3%)	35 (87,5%)	128(85,3%)
Терминальная	3 (6%)	4 (6,6%)	1 (2,5%)	8 (5,33%)
Всего	50	60	40	150

Таблица №3
Характер содержимого брюшной полости у обследованных больных.
Характер содержимого	Контроль n-50	ЭСПСП n-60	ЭС УАО-А n-40	Всего n-150
Серозно-фибринозный	10 (20%)	6 (10%)	8 (20%)	24 (16%)
Гнойно-фибринозный	39 (78%)	52 (86,6%)	27 (62,5%)	118 (78,66%)
Желчный	-	1 (1,66%)	2 (5%)	3 (2%)
Каловый	1 (2%)	1 (1,66%)	3 (7,5%)	5 (3,33%)
Таблица №4
Динамика тяжести состояния обследованных больных по SAPS.
Сутки	Контрольная группа	ЭСПСП	ЭС УАО-А
1-е	7,9±0,43	7,8±0,54	8±0,54
2-е	7,8±0,54	6,8±0,34	7,6±0,57
3-е	7,1±0,76	5,9±0,65	6,7±0,27
4-е	6,0±0,39	4,2±0,56	5,2±0,55
5-е	5,1±0,21	3,4±0,76	4,2±0,89
6-е	3,9±0,54	2,7±0,21	3,2±0,38
7-е	2,4±0,87	1,9±0,11	2±0,87
Таблица №5
Сравнительная летальность в разных стадиях перитонита*
Токсическая стадия
Контроль n-43	ЭСПСП n-50	ЭС УАО-А n-35
Умерло	%	Умерло	%	Умерло	%
4	8	1	1,6	4	10
Терминальная стадия
Контроль n-3	ЭСПСП n-4	ЭС УАО-А n-1
умерло	%	умерло	%	Умерло	%
3	6	3	5	1	2,5
*В реактивной стадии перитонита смертей не было.

1. Способ лечения хирургического эндотоксикоза с использованием назоинтестинальной декомпрессии через зонд, энтеросорбции и стимуляции моторики кишечника, отличающийся тем, что энтерально вводят гомогенизированную водную взвесь порошка столовой свеклы, изготовленного с применением сублимации.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используется 20 г сухого вещества на 300 мл питьевой воды 18-22°С в виде гомогенной взвеси.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что водную взвесь порошка вводят 3 раза в день курсом 3-5 дней.