Способ лечения холангита при механической желтухе

Способ лечения холангита при механической желтухе

Реферат

Изобретение относится к разделу медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения холангита при механической желтухе путем внутрипросветной санации желчных путей и энтеросорбции.

Известны различные методы хирургического лечения холангита путем дренирования и промывания желчных путей, в т.ч. через назобилиарный зонд (НБД), проведенный через холедоходуоденоанастомоз (ХДА) (В.С.Савельев, В.М.Буянов, Г.И.Лукомский, “Руководство по клинической эндоскопии”, Москва, “Медицина”, 1985, с.346). Авторы дополняли одномоментное внутреннее и наружное дренирование желчных путей с целью декомпрессии промыванием их растворами антисептиков и антибиотиков в течение 3-4 сеансов, что купировало явления анастомозита и холангита.

Недостатками метода является следующее. Метод травматичен, т.к. выполняется при открытой операции под наркозом, что усугубляет тяжесть общего состояния больных. ХДА является причиной дуоденохоледохиального рефлюкса (ДХР), особенно в раннем послеоперационном периоде, что провоцирует продолжение холангита, при этом токсичная желчь, попадая в кишечник, усугубляет аутоинтоксикацию. Антибиотики и антисептики, вводимые в желчные пути, могут быть причиной сенсибилизации к ним, аллергических реакций и вызывать местное раздражение слизистой. Наружное отведение желчи через НБД ведет к потере организмом содержащихся в ней полезных компонентов.

Прототипом изобретения является менее инвазивный и более эффективный способ лечения холангита путем декомпрессии желчных путей эндоскопической папиллотомией (ЭПТ) с постановкой НБД эндоскопически и промыванием желчных путей 0,9% раствором NaCl по 30-40 мл с аминогликозидами и цефалоспоринами 4 раза в сутки в течение 7 суток, что приводит к разрешению холангита (Е.Г.Мачулин “Механическая желтуха неопухолевого генеза”, Минск, “Харвест”, 2000, с.105).

Недостатками этого метода является наличие дуоденохоледохиального рефлюкса и попадание токсичной желчи в кишечник в раннем, после эндоскопической операции, периоде, потеря желчи через НБД и введение антибиотиков в желчные пути.

Задачей изобретения является усовершенствование способа лечения холангита при механической желтухе.

Это достигается путем постоянного проточного промывания желчных путей через НБД для устранения дуоденохоледохиального рефлюкса и потери желчи наружу, создания амикробной среды в желчных путях, обеззараживания и детоксикации желчи холангиохолесорбцией и, дополнительно, детоксикацией кишечного содержимого энтеросорбцией для уменьшения портальной бактерио- и токсемии.

Для решения этой задачи мы использовали раствор порошкового продукта столовой свеклы в слабоминерализованном слабощелочном амикробном католите. Использовалась надосадочная фракция раствора для введения в желчные пути через НБД постоянно капельно в течение 5 суток, оставшаяся часть использовалась для пероральной энтеросорбции. Надосадочную фракцию использовали в связи с лучшей текучестью и отсутствием взвешенных частиц в растворе.

Порошковый продукт столовой свеклы изготавливается с применением сублимации согласно ТУ 9199-013-00353158-97 (разработаны впервые), сертификат №77.72.10.916.П.05042, технология получения продукта защищена патентом №2154969, выданным Роспатентом. Продукт обладает высокой сорбционной активностью и емкостью за счет пектинов (до 6,4 мас%) и протопектинов (до 20,0 мас%) Для лечебных целей применяется обычно 0,25-2% по пектину водный раствор В качестве растворителя для создания амикробной слабощелочной (рН 8,0-9,0) среды, имеющей сродство к желчи, использован слабоминерализованный (0,5 г/л) водный раствор NaCl в виде католита, полученного путем электрохимической активации на установке “Стел” НПО “Экран” (РФ Москва).

Способ осуществляется следующим образом.

Больному механической желтухой выполняется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). После верификации механической природы желтухи (в нашем исследовании это холедохолитиаз) выполняется эндоскопическая папиллотомия, оценивается форма холангита по виду выделившейся желчи (фибринозный, гнойный, смешаный) и при ее цитологическом исследовании выполняется удаление камней из холедоха и установка НБД. При невозможности удаления камней - только НБД. Дистальный конец дренажа проводится под контролем рентгена выше слияния долевых протоков печени в один из них. За сутки до этого готовили ~1% по пектину (13 г порошка на 100 г католита) раствор порошкового продукта столовой свеклы в слабощелочном слабоминерализованном амикробном водном растворе католита из расчета 3 л на одного больного на сутки. За 12-24 часа при комнатной (18-22 градуса по Цельсию) температуре раствор фракционируется на осадочную и надосадочную, т.е. не содержащую взвесь составляющие. Надосадочная фракция отделяется в стерильную бутыль и переливается в НБД через одноразовую систему для переливания крови. Осадочная часть выпивалась больными порциями в 3-4 приема. Курс лечения составляет 5 суток. К этому времени по оценке желчи визуально и цитологически явления холангита разрешались.

Порошковый продукт применили в виде водной взвеси перорально, дробно, в суточной дозе по 80-100 г сухого вещества в комплексном лечении 59 больных с механической желтухой и холангитом на фоне холедохолитиаза. Всем выполняли эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ), литоэкстракцию, в т.ч. 20 с назобилиарным дренажем (НБД), при невозможном удалении камней - холедохолитотомию с дренажем по Керу. Дренажи использовали для проточной холангиосорбции при холангите. Все больные получали периоперационно пектинсодержащий препарат (ПСП) с целью энтеросорбции.

При холангитах дополнительно проводили санацию желчных путей и профилактику дуоденохоледохиального рефлюкса (ДХР) проточной капельной холангиосорбцией надосадочной фракцией порошкового продукта столовой свеклы, восстановленного слабоминерализованным слабощелочным (для тропности к желчи) водным раствором католита, полученного на установке “Стел 10Н-120-01” производства НПО “Экран”. Для оценки эффективности лечения использовали ультразвуковое исследование печени, желчных путей и воротной вены (УЗИ и УЗДГ), клинические и биохимические данные, морфологическое исследование слизистой зоны ЭПТ и слизистой терминального отдела холедоха. При холангите визуальное оценивали прозрачность желчи. В основной группе для этого прерывали лаваж желчных путей на 1,5-2 часа. Результаты сравнивали с таковыми в аналогичной группе больных парной выборки, получавших стандартное лечение без ПСП. За условную норму диаметра и объемного кровотока воротной вены взяты данные 10 практически здоровых добровольцев.

В обеих группах больных исходно отмечено снижение плотности печени до 42±10,4 ед. Хаусфилда при норме 50-70 ед. У больных обеих групп до лечения отмечена дилатация воротной вены до 1,4±0,1 см по сравнению с условной нормой 0,9±0,1 см. Объемный кровоток исходно составил соответственно 1647±100 мл/мин и 1236±100 мл/мин. Мы считаем это следствием портальной гипертензии за счет повышения внутрипеченочного сопротивления кровотоку на фоне желчной гипертензии, воспалительной реакции и застойных явлений в паренхиме печени и в внутрипеченочных желчных протоках. Повышение объемного кровотока считаем прогностически неблагоприятным фактором, т.к. на фоне холемии и отсутствия желчи в кишечнике развивается кишечная недостаточность с нарушением пищеварения и проницаемости кишечной стенки для токсинов и микробов. Возможна колонизация тонкой кишки толстокишечной флорой. Все это усиливает повреждающее действие на печень портальной крови за счет нарастания портальной токсемии и, вероятно, бактериемии. На 5-е сутки лечения в основной группе диаметр воротной вены уменьшился до 1,1±0,1 см, т.е. на 21,4%, объемный кровоток снизился до 1326±100 мл/мин, т.е. на 19,0%. В группе сравнения только на 10-е сутки эти показатели практически сравнялись. При выписке больных на 15-18 сутки эти показатели до условной нормы не снизились. Этот факт мы считаем показанием к продолжению гепатотропной терапии амбулаторно. Биохимические показатели в основной группе улучшались уже на 1-3 сутки и нормализовались на 5-7. В группе сравнения соответственно на 3-5 и 10-12. Здесь прослеживается аналогия с динамикой портального кровотока и диаметра воротной вены. Прозрачность желчи в основной группе восстанавливалась на 3-5 сутки, в группе сравнения на 7-8. Морфологически явления холангита на 10 сутки разрешались в основной группе и снижались в группе сравнения. При этом в группе сравнения отмечена более активная, причем за счет слизистой двенадцатиперстной кишки эпителизация места ЭПТ. Осложнений применения ПСП не отмечено. Он хорошо воспринимается больными.

Положительное влияние ПСП на портальный кровоток и биохимические показатели крови мы связываем с энтеро- и гепатопротективным, нутритивным действием и сорбционной активностью. Более быстрое разрешение холангита и эпителизацию области ЭПТ - с противовоспалительным и местным репаративным действием, а также с отсутствием ДХР в остром периоде холангита за счет постоянного проточного промывания желчных путей.

Внутрипротоковое введение пектинсодержащего порошкового продукта столовой свеклы из сублимированного сырья является эффективным способом лечения холангита при механической желтухе.

Клинический пример. Больной Т., 54 лет, История болезни №1380, поступил в 1 хирургическое отделение Г.К.Б. №50 19.01.2002 года с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха. Начата консервативная терапия, обследование. Данные ультразвукового исследования от 20.01.2002 года: холедох 21 мм, билиарная сеть расширена, поджелудочная железа не увеличена, однородна, диффузно уплотнена. Желчный пузырь дает акустическую тень длиной 4,5 см. Билирубин непрямой 58,0, прямой - 135,0 ммоль/л. Данные эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии от 22.01.2002 года: фатеров сосок до 3 мм в диаметре, слизистая его не изменена, выполнена его канюляция. При контрастировании выявлено, что холедох до 20 мм в диаметре, в нем конкремент до 10 мм в диаметре, билиарная сеть расширена. Выполнена типичная эндоскопическая папиллотомия на протяжении 10 мм, в холедох введена корзина Дормиа, конкремент удален. Из холедоха выделяется мутная гнойная желчь с нитями фибрина. При контрольной холангиографии конкрементов не обнаружено, сброс контраста в двенадцатиперстную кишку хороший. Взята желчь для исследования, поставлен назобилиарный дренаж. Диагноз: Холедохолитиаз, фибринозно-гнойный холангит. При исследовании желчи: желтая, непрозрачная, рН щелочной, лейкоциты 38-40 в поле зрения, встречаются скопления до 20, эритроциты 5-6 в поле зрения. При ультразвуковом исследовании от 23.01.2002 года - аэрохолия - признак дуоденохоледохиального рефлюкса. Начата проточная холангиосорбция с дополнительной пероральной энтеросорбцией курсом 5 дней. При контрольных ультразвуковых исследованиях от 24-25.01.2002 года аэрохолии не отмечено. 28.01.2002 года при ульразвуковом исследовании холедох сократился до 12 мм в диаметре, общий билирубин крови 22,0 ммоль/л, взята желчь для контрольного исследования. Исследование желчи от 28.01.2002 года - желтая, прозрачная, рН щелочной, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Механическая желтуха и холангит разрешились. Удален назобилиарный дренаж. Подготовлен к плановой холецистэктомии.

1. Способ лечения холангита при механической желтухе, включающий введение в желчные пути лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют надосадочную фракцию раствора порошка столовой свеклы, полученного с применением сублимации, в электрохимически активированном растворе католита.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор вводят капельно, постоянно через назобилиарный дренаж.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что осадочную фракцию раствора дополнительно вводят перорально.