Способ диагностики воспаления в дебюте ревматоидного артрита

Способ диагностики воспаления в дебюте ревматоидного артрита

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии. Ревматоидный артрит (РА) является актуальной проблемой современной ревматологии и относится к заболеваниям с высокой медико-социальной значимостью (В.А.Насонова, Я.А.Сигидин, 1996).

Это определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов патогенеза, лабораторных маркеров активности воспаления.

В последние годы активно изучались новые лабораторные маркеры воспаления: цитокины, биохимические маркеры деструкции хряща и костной ткани, определение которых имеет клиническое значение, позволяет уточнить механизмы патогенеза ревматоидного артрита, а также может дополнить существующие биохимические тесты для диагностики суставной патологии. Одним из маркеров воспалительного процесса является оксид азота (NO) (Zidek Z., Francova D. Interferon - gamma/tumor necrosis factor - alpha synergism as a mechanism fore enhanced nitric oxide production following in vivo administration of muramyl dipeptide (MDP) to mice. // Int. J. Immunopharmacol. - 1995. Vol. 17, №14. - P.313-317.), продукция которого может значительно увеличиваться при различных заболеваниях (Gomtz - Jimenez J., Soldado A., Moncada S. // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 23. - P.253-258; Belmont H.M., Levartovsky D. // Arthritis Rheum. - 1997. - Vol. 40. - P.1810-1816; Wanchu A., Khullar M., Sud A., Bambery P. Nitric oxide production is increased in patients with inflammatory myositis // Nitric oxide. - 1999. - №6. - Р.454-458). Доказана ключевая роль NO в иммунологических процессах (Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.A. Nitric oxide: Physiology, Pathophysiology, and Pharmocology. // Pharmocological Reviews. - 1991. - Vol. 43, №2. - P. 109-142; Moncada S., Higgs E. A. Mechanism of disease: the L - arginine - nitric oxide pathway. // New Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 2002-2012. Оксид азота является важнейшим медиатором воспаления (Zidek Z., Francova D., Otova В. Lack of causal relationship between inducibility severity of adjuvant arthritis in the rat and disease associated changes in production of nitric oxide by macrophages. // Ann. Rheum. Dis. - 1995. - Vol. 54, №4. - P.325-327) и регенерации (Hortelano S., Dewer В., Genaro A. M. et al. Nitric oxide is released in generating liver after partial hepatectomy. // Hepatology. - 1995. - Vol. 21, №3. - Р. 776-786.), индуктором некроза и апоптоза клеток (Kasuda A., Nakaki Т., Takei I. et al. Nitric oxide is important fore mouse beta -cell line killing by peritoneal exudate cells obtained from cyclophosphamide treated non - obese diabetic mice. // Endoc. J. - 1995. - Vol. 42, №2. -P.259-263; Terenzi F., Diaz-Guerra M.J., Casado M. et al. Bacterial lipopeptides induce nitric oxide synthase and promote apoptosis through nitric oxide - independent pathways in rat macrophages. // J. Biol. Chem. - 1995. - Vol. 270, 311. - P.6017-6021). Представляется целесообразным дальнейшее исследование клинического и диагностического значения показателей продукции оксида азота в зависимости от клинических показателей активности заболевания, а также его стадии. Интересным научным фактом стало открытие механизма действия провоспалительных цитокинов, опосредованное оксидом азота, являющегося эффекторной молекулой цитокинов (Fibel S. M., Oddis С. V., Jacod Т. D. et al. Negative intropic effects of cytokines on the heart mediated by nitric oxide. // Science. - 1992. - Vol. 257. - P. 387-389; Ralston S.H., Todd D., Helfrich M., Benjamin N., Grabowski P. S. Human osteoblast - like cells produce nitric oxide and express inducible nitric oxide synthase. // Endocrinology. - 1994. - Vol. 135. - P. 330-336). Уникальность этой молекулы заключается в том, что она играет огромную роль в физиологии как универсальный регулятор функции клеток и систем (Lovenstein С.J., Dinerman J.L., Snyder S. H. Nitric oxide: a physiologic messenger. // Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 120. - P.227-237; Nakaki Т. Physiological and clinical significance of NO (nitric oxide) - a review. // Keio J. Med. - 1994. - Vol. 43. - P.15-26), и в патологии человека как непременный участник типовых патологических реакций (Moncada S., Higgs Е. A. Mechanism of disease: the L - arginine - nitric oxide pathway//New Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 2002-2012).

Так как NO является вазодилятатором, местный синтез его, как было показано опытным путем, увеличивает перфузию, повышает температуру и усиливает гиперемию, что частично определяет воспаление (Mulligan M. S., Heirel J. M., Marletta M. A., Ward P. A. Tissue injury caused by deposition of immune complex is L-arginine dependent. //Proc. Nalt. Acad. Sci. USA. - 1991. - 38. - P. 6338-6342).

Косвенными маркерами концентрации NO в организме являются стабильные конечные продукты окисления оксида азота - нитриты и нитраты (Реутов В.П. Цикл окиси азота в организме млекопитающих//Успехи биологической химии. - 1995. - Т. 35. - С.189-228., Д.Скуг, Д. Уэст // Основы аналитической химии.-1979.-Т.1., гл. 17. -С.432 -438).

В качестве прототипа нами была использована методика определения содержания нитрат - ионов в плазме крови “Клинико-диагностическое значение показателей продукции оксида азота у больных ревматоидным артритом” (Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. н., Кирпикова М.Н., Иваново, 2001), где приведены данные об исследовании содержания продуктов оксида азота при ревматоидном артрите, но с ее помощью не был определен диагностический критерий показателей продукции NO для диагностики дебюта ревматоидного артрита.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности диагностики ревматоидного артрита в дебюте заболевания за счет повышения концентрации нитрат-ионов в плазме крови выше 1,7 ммоль/л, по сравнению с практически здоровыми лицами без суставной патологии.

Сущность предлагаемого технического решения заключается в том, что у больных с установленным диагнозом дебюта ревматоидного артрита определялось содержание нитратов в плазме в сравнении с практически здоровыми.

Для определения содержания нитрат-ионов в плазме после предварительного осаждения белков применяется метод потенциометрического исследования.

В качестве электрода сравнения используется хлорсеребряный, индикаторный электрод - ионоселективный. Концентрация нитрат-ионов (NO₃) определяется по величине электродвижущей силы (ЭДС) с использованием калибровочной кривой.

Для исследования использовалась гепаринизированная венозная кровь, взятая утром натощак. Было обследовано 14 больных с достоверно установленным диагнозом ревматоидного артрита I и II степени активности с суставными проявлениями заболевания. Контрольную группу составили 11 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Средний возраст пациентов с дебютом ревматоидного артрита составил 51,14±3,405, средний возраст контрольной группы 48,0±4,052.

Исследование проводилось до использования НПВП, цитостатиков и глюкокортикоидов, т.к. известно их ингибирующее влияние на синтез оксида азота (Aeberhard Е.Е., Menderson S.A., Arabolos N.S. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs inhibit expression of the inducible nitric oxide synthase gene. // Biocem Biophys Res Commun. - 1995 - Vol. 208. - P. 1053-1059; Geller D.A., Nussler A.R., DiSilvo M. et al. Cytokines, endotoxin, and glucocorticoids regulate the expression of inducible nitric oxide synthase in hepatocites. // Proc. Nalt. Acad. Sci. USA.- 1993. - Vol. 90. - P.522-526; Mayer В., Werner E.R. In search of a function fore tetrahydrobiopterin in the biosynthesis of nitric oxide. // Naunyn - Schmiedeberg's Arch Pharmacol. - 1995. - №351. - P.453-463).

В процессе исследования получены следующие результаты: у пациентов с дебютом ревматоидного артрита показатели нитратов в плазме и эритроцитах были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001 и р<0,001) (см. фиг.1).

При анализе полученных результатов был установлен уровень нитратов в плазме крови, равный 1,7 ммоль/л, выше которого можно диагностировать дебют ревматоидного артрита (см. фиг.2).

Таким образом, у больных с ревматоидным артритом в дебюте заболевания выявилось повышение концентрации нитратов в плазме крови больше 1,7 ммоль/л по сравнению с контрольной группой.

Клинический пример. Больная К., 55 лет, находилась на лечении в терапевтическом отделении №2 городской клинической больницы №2 с 11.02.02. по 4.03.02.

Диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, А I, дебют, серонегативный, I рентгенологическая стадия, синовит лучезапястных суставов, НФС I.

Жалобы: боли не интенсивные, периодически возникающие в мелких суставах кистей и стоп, боли при разгибании в лучезапястных суставах, припухание в области лучезапястных, пястнефаланговых суставах II, III пальцев кистей, ограничение движения в этих суставах, утренняя скованность до 12 часов.

Анамнез: впервые суставной синдром появился год назад, когда после перенесенного простудного заболевания появились боли во всех суставах, мигрирующего характера. Ничем не лечилась и боли в суставах купировались самостоятельно. Ухудшение состояния отмечает в декабре 2001 года, после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Принимала самостоятельно ортофен, с незначительным эффектом. Направлена на консультацию к ревматологу.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При исследовании костно - мышечной системы обращает на себя внимание дефигурация в области лучезапястных суставов (больше слева), припухлость в области пястно-фаланговых суставов II и III пальцев обеих кистей. Повышения кожной температуры, гиперемии в этих областях нет. При пальпации болезненность в проксимальных межфаланговых суставах II и III пальцев обеих кистей, в пястно-фаланговых суставах тех же областей, но больше справа, лучезапястных суставах. Снижена сила в кистях. Боли при активном отведении в плечевых суставах и в голеностопных суставах при сгибании. Крепитация в коленных суставах при движении.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Дизурии, отеков нет. Стул оформленный.

Лабораторно-инструментальные обследования. Общий анализ крови: (4.02.02) СОЭ=8 мм/ч, в динамике от 14. 02. 02. СОЭ=30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: (14. 02.02.) общий белок 71 г/л, ревматоидный фактор - отрицательный, холестерин 5,5 ммоль/л, β-липопротеиды 4,6 ед., глюкоза 3,37 ммоль/л, мочевая кислота 0,402 ммоль/л, С - реактивный белок 96 мкг/мл.

Специальные методы исследования: нитраты в плазме крови 2,25 ммоль/л (см. таблицу).

Рентгенограмма легких - без патологии.

Рентгенограмма кистей (13.02.02): Диффузно-очаговый остеопороз, сужение суставных щелей межфаланговых пястно-фаланговых суставов кистей. Узурация эпифизов II пястной кости левой кисти, проксимального эпифиза основной фаланги III пальца правой кисти.

Проводилось лечение: нимулид 1 т. 2 р. в день, вит. В1, В6 №10 в/м, никотиновая кислота №10 в/м, делагил 1 т. на ночь, физиолечение: УФО, озокерит.

После лечения скованность уменьшилась, объем движений в суставах кистей, лучезапястных суставах увеличился, боли в суставах и припухлость значительно уменьшились, СОЭ (1.03.02)=15 мм/ч, нитрат - ионы в плазме 0,81 ммоль/ л.

Из приведенного клинического примера видно, что не всегда наряду с клиническими симптомами заболевания имеет место повышение маркеров воспаления, характерных для данной нозологической формы (СОЭ, РФ), что затрудняет диагностику. СОЭ не является динамичным показателем и не всегда повышается в начале заболевания и возвращается к норме после клинического стихания воспаления, ревматоидный фактор обнаруживается только у 80% больных ревматоидным артритом к концу первого года от начала заболевания. Поэтому повышение нитратов с начала заболевания и снижение их концентрации после лечения НПВП подтверждает диагностическую ценность данного показателя. Определение концентрации нитрат-ионов может использоваться для ранней диагностики воспаления в сомнительных случаях. Содержание стабильных продуктов NO - нитритов и нитратов отражает уровень цитокиновой агрессии в начальную стадию ревматоидного артрита. Однако предлагаемый нами метод по сравнению с определением уровня цитокинов (F.M.Brennan et al., 1992), отличается методической простотой и доступностью.

Концентрация нитрат-ионов выше 1,7 ммоль/л подтверждает диагноз дебюта ревматоидного артрита и свидетельствует о наличии ревматоидного воспаления, представляющего собой каскад сложных биохимических и иммунологических процессов.

Способ диагностики воспаления в дебюте ревматоидного артрита по содержанию продуктов окисления NO в крови, отличающийся тем, что определяют содержание нитрат-ионов в плазме крови и при повышении их концентрации выше 1,7 ммоль/л диагностируют дебют ревматоидного артрита.