Способ оценки потребности в реанимационной помощи у больных с острыми отравлениями монооксидом углерода

Способ оценки потребности в реанимационной помощи у больных с острыми отравлениями монооксидом углерода

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической токсикологии.

Одной из актуальных проблем клинической токсикологии остается стабильно высокий уровень заболеваемости и летальности при остром отравлении монооксидом углерода (4,7,8). Отравления монооксидом углерода (ООМУ) в России встречаются в 19% случаев от всех отравлений (4). Они составляют 1,5-2,5% всех госпитализаций, при летальности 5,7-21,9%; смертность достигает 55-90% (9).

Известно описание клиники ООМУ (4). При молниеносной форме мгновенно наступает потеря сознания и смерть от паралича дыхательного центра. Постепенное развитие проявляется в общей слабости, головокружении, головной боли, “пульсирующем” шуме в ушах, жажде, гиперемии лица, беспричинном страхе, общем беспокойстве и мышечной слабости, особенно в нижних конечностях. Наблюдаются затемненное сознание, сонливость, тошнота, рвота. Затем развиваются дрожание, клонико-тонические судороги, повышается температура тела до 38°С и может закончиться потерей сознания с переходом в кому, дыхание становится редким и постепенно прекращается вследствие паралича дыхательного центра.

В доступной литературе нет работ по объективному критериальному подходу при отравлениях монооксидом углерода (большинство данных по оценке тяжести ООМУ носят субъективный характер). Редко используется оценка такого момента в патогенезе ООМУ как развитие нарушений гомеостаза, а основное значение придается клиническим проявлениям интоксикации. Вследствие этого ошибочная оценка (без учета сомнительной) может составлять 5%.

В.Г.Сенцовым, Ю.Н.Остапенко, С.Х.Сарманаевым и соавт. (2002) предложен алгоритм объективной оценки состояния пациентов с острым отравлением прижигающей жидкостью и их терапии, отличающийся тем, что с целью повышения точности оценки с применением метода А.Вальда учитывают данные об экспозиции яда, возрасте больного; результаты клинического осмотра: состояние гемодинамики, наличие повышенной температуры тела и др., а также лабораторные показатели (общий анализ крови, лейкоцитоз, протромбиновый индекс, фибриноген, креатинин, билирубин и т.д.).

Способы оценки потребности пациентов в реанимационной помощи с ООМУ в уровне техники не описаны.

Задачей изобретения является разработка объективного способа оценки потребности пациентов с ООМУ в реанимационной помощи.

Технический результат - получение объективной оценки потребности больного с ООМУ в экстренной реанимационной помощи.

Предлагаемый нами способ оценки потребности в реанимационном пособии разработан с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания А.А.Генкина и Е.В.Гублера (3) на основании изучения группы из 202 пациентов с ООМУ.

Неоднородная последовательная процедура подразумевает отбор признаков с помощью меры информативности Кульбака (J) согласно формуле (1), где A_k - класс заболеваний (состояний), Р(х_ij/А_k) - вероятность обнаружения симптома при данном заболевании.

Сила влияния отобранных признаков на потребность реанимационной помощи определяется с помощью диагностических коэффициентов {2} - баллов (логарифм отношения вероятностей обнаружения данного симптома в группах с различными оценками потребности реанимационной помощи).

При использовании метода производится суммирование баллов до достижения порога, который устанавливают в зависимости от допустимой ошибки (задается исследователем). Превышение положительного диагностического порога означает высокую потребность в проведении экстренного реанимационного пособия. Если при оценке состояния больного с ООМУ диагностический порог не был достигнут, то потребность реанимационной помощи остается сомнительной.

При исследовании мер информативности Кульбака и диагностических коэффициентов нами были исследованы одномерные распределения признаков в группах больных с ООМУ. Для расчета вероятности Р(х_i) появления каждого симптома при ООМУ была использована формула полной вероятности {3},

где Р(А), Р(В)... - вероятности ООМУ Р(х_i/А)... - вероятность наличия данного симптома при ООМУ.

Учитывая этиопатогенез ООМУ - метаболический ацидоз, особенности развития осложнений [3], нами была исследована значимость следующих характеристик: возраст, пол, состояние алкогольного опьянения, зависимость “доза-экспозиция”, время обращения за медицинской помощью и т.д. Из данных клинического осмотра в оценку были включены: угнетение сознания, температура тела, частота дыхательных движений в минуту, уровень артериального давления, частота пульса. Учитывалось развитие такого осложнения, как энцефалопатия. Из результатов лабораторных и инструментальных методов обследования была исследована информативность следующих показателей: протромбиновый индекс, креатинина, глюкозы, билирубина, количество эритроцитов, лейкоцитоз, содержание гемоглобина, карбоксигемоглобина (СОНb). Из данных признаков информативным оказались 16 (таблица 1).

Способ осуществляют следующим образом.

При госпитализации пациента собирают сведения о возрасте больного и экспозиции отравляющего вещества. Измеряют температуру тела, определяют характер нарушения сознания, наличие: судорог, инъецированности склер, нистагма, атаксии, частоты дыхания, головной боли, головокружения.

Протромбиновый индекс определяют по A.J.Quick в модификации В.Н.Туголокова (1974). Концентрацию креатинина крови определяют спектрофотометрическим методом по общепринятой методике. Определение концентрации карбоксигемоглобина (СОНb) производят спектральным методом в капиллярной крови по Тиунову Л.А., Кустовой В.К., (1969) в модификации Красновой P.P., Артамоновой З.Н., (1994).

Каждый признак оценивают в баллах в соответствии с прилагаемой таблицей 1. При сумме баллов более “+26,5” пациент нуждается в проведении экстренного реанимационного пособия, соответственно, при сумме баллов менее “+26,5” пациент не нуждается в реанимационной помощи.

Пример 1. Больной К., 40 лет, доставлен с пожара бригадой “скорой медицинской помощи” в токсикологический центр в коматозном состоянии. При физикальном осмотре: пульс-104, АД 160/100 мм рт.ст., температура тела - 37,8°C. Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, гиперемия лица и шеи, склеры инъецированы, зрачки - миоз, реакция на свет вялая, “плавающие” глазные яблоки, крупноразмашистый нистагм, патологические неврологические знаки, генерализованные судороги. Общий анализ крови: лейкоциты 16,9×10⁹/л; Эритроциты 4,2×10¹²/л; Нb – 132 г/л. Биохимия крови: креатинин 141 мкмоль/л; билирубин - 19,8; глюкоза крови 3,9 ммоль/л. Содержание К^+-- 5 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ - 100%, фибриноген - 4,75 г/л. По данным электрокардиографии - синусовая тахикардия с подъемом сегмента ST. Содержание COHb - 46,3%.

Диагноз: острое отравление монооксидом углерода тяжелой степени. Осл.: Кома 2 ст., отек мозга, токсическая энцефалопатия средней степени тяжести, 2-сторонний катаральный бронхит. Определение потребности в реанимационной помощи у больного К. показана в таблице 2.

Набранный балл “+84,5”. Это превышает диагностический порог в “+26,5” баллов, что означает - пациент нуждается в экстренном проведении реанимационного пособия.

Пример 2. Больной Я. 31 год доставлен бригадой “скорой медицинской помощи” из гаража в токсикологический центр в коматозном состоянии. При физикальном осмотре: пульс 72 удара в мин, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела - 37,4°С. Объективно: состояние тяжелое, кома 2, акроцианоз, гиперемия лица и шеи, склеры инъецированы, “плавающие” глазные яблоки, выраженная гипотония, генерализованные судороги, патологические неврологические знаки. Общий анализ крови: эритроциты 4,8×10¹²/л; Нb - 180 г/л; лейкоциты 22,5×10¹²/л. Биохимия крови: креатинин 128 мкмоль/л; билирубин 20,4 мкмоль/л; глюкоза крови 7,8 ммоль/л. Коогулограмма: ПТИ - 98%; фибриноген 3,75 г/л; этаноловый тест отрицательный. По данным электрокардиографии - синусовая тахикардия с ЧСС - 110 уд в 1 мин, нарушение процессов реполяризации. СОНb - 42,6%.

Диагноз: острое отравление монооксидом углерода тяжелой степени. Осл.: Кома 2, отек мозга, токсическая энцефалопатия тяжелой степени, синдром позиционного сдавления, токсическая нефропатия.

Оценка потребности в реанимационной помощи больного Я. отражена в таблице 3.

Сумма баллов составила “+86,5” баллов. Это превышает диагностический порог в “26,5” баллов - пациент нуждается в экстренном проведении реанимационного пособия.

Пример 3.

Больной С. 48 лет доставлен бригадой “скорой медицинской помощи” с жалобами на слабость, головные боли, шум в ушах и голове, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость при ходьбе.

Угорел в бане, где находился 1,5 часа, терял сознание. Объективно: состояние средней тяжести: частота дыхательных движений - 18 в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичны; АД 130/80 мм рт.ст.; пульс 88 в минуту удовлетворительных свойств; температура тела 37,2°С; лицо и шея гиперемированы, склеры инъецированы, зрачки равны, реакция на свет сохранена, сознание ясное.

Данные лабораторного исследования при госпитализации. Общий анализ крови: лейкоциты 11,2×10¹²/л; эритроциты 4,6×10¹²/л; Hb – 144 г/л. Биохимия крови: креатинин 90 мкмоль/л; билирубин - 11,5 ммоль/л; глюкоза крови 4,3 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ - 94%. Фибриноген - 3,75 г/л. По данным электрокардиографии - синусовый ритм ЧСС-92 в минуту. Содержание COHb - 30,5%.

Диагноз: острое отравление монооксидом углерода легкой степени тяжести. Осл.: Токсическая энцефалопатия легкой степени. Расчет определения потребности в реанимационной помощи больного С. представлен в таблице 4.

Сумма составила 15 баллов, в экстренной реанимационной помощи не нуждается.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Бабарсков Е.В., Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Оксид углерода в выдыхаемом воздухе, математический анализ механизмов генерации. Пульмонология. – 2000 г. - №1. - С.66-70.

2. Горин Э.Э. Критические состояния при отравлениях уксусной кислотой (диагностика, прогнозирование и реанимация): Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Москва, 1980. – 15 с.

3. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: "Медицина", 1978. – 296 с.

4. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000. – 434 с.

5. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Способ прогнозирования исхода при отравлениях уксусной кислотой // Материалы Росс. научн. - практич. конф. “О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями” - Екатеринбург, 2002. - С.177-186.

6. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Применение вероятностных методов распознавания в клинической токсикологии // Токсикол. Вестник. - 2002. - №4. - С.17-29.

7. Халфин Р.А., Ножкина Н.В., Сенцов В.Г., Бровкин М.В. Характер изменений эпидемиологической ситуации при острых отравлениях в Свердловской области за 20 летний период. Сб. материалов Росс. научной конференции 11-12 окт. 2001 г. С. Петербург, ВМедА. С. 146-147.

8. Сайфутдинов Р.Г., Зобнин Ю.В., Провада И.П. Организация специализированной помощи больным с острыми отравлениями в Иркутске и создание цикла клинической токсикологии в мед. Университете. Сб. тез. научно-прак. конференции. Иркутск, 18-19 июня 1998 г. - С.6-15.

9. Ивачев Б.А., Тютиков А.В., Козлов А.В. К вопросу риска смерти при острых отравлениях. Сб. тез. Научно-практической конференции. Екатеринбург, 2002. - С.123-124.

10. Wald A. Sequential analysis. N.Y., 1947.

11. Краснова Р.Р., Артамонова З.Н. Спектральная характеристика крови при определении карбоксигемоглобина. Сб. тез. Научно-практической конференции. Москва, 1994. - С.128-131.

Таблица 1
Выраженность параметров оценки в баллах
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
1.	Сознание	ясное	-8
сопор	-1
кома	16
2.	Судороги	нет	-6
генерализованные	8
локальные	3
3.	Инъецированность склер	нет	4,5
слабовыраженная	-2
выраженная	14
4.	Головная боль	нет	8,5
есть	-4
5.	Нистагм	нет	-4
слабовыраженный	1
умеренный	6
выраженный	6
6.	ПТИ	<80	2
81-100	-3,5
>100	11
7.	Головокружение	нет	5,5
есть	-3
8.	Концентрация карбоксигемоглобина (СОНb)	<40	-3
>40	5,5
9.	Температура тела, °С	норма	-5,5
		<38	1
10.	Лейкоциты ×109/л	>38	8
<10,0	-6
>10,0	2
11.	Возраст, годы	<50	- 1
51-70	-4
>70	1
12.	СОЭ, мм/час	<5	1
6-10	-7
>10	2
13.	Креатинин, мкмоль/л	<100	-3
101-120	1
>120	4
14.	Атаксия	нет	7
слабовыраженная	-1,5
выраженная	3
15.	Частота дыхания, в минуту	<20	-3
>20	5
16.	Экспозиция, часы	<1	-3
1-3	2
>3	4
Таблица 2
Оценка потребности в реанимационном пособии у больной К.
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
1	Сознание	Кома	+16
2	Судороги	Есть	+8
3	Инъецированность склер	выраженная	+14
4	Головная боль	нет	+8,5
5	Нистагм	Есть	+6
6	ПТИ, %	100	-3,5
7	Головокружение	Нет	+5,5
8	СОНb	46,3%	+5,5
9	Температура, °С	37,8	+1
10	Лейкоциты	16,9	+2
11	Креатинин, мкмоль/л	141	+4
12	СОЭ	8	-7
13	Атаксия	Нет	+7
14	Частота дыхания	24	+5
15	Возраст, лет	<40	-1
16	Экспозиция	1,5 ч	+2
	СУММА	84,5
Таблица 3
Оценка потребности в реанимационном пособии у больного Я.
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
1	Сознание	кома	16
2	Судороги	Генерализованные	+8
3	Инъецированность склер	Выраженная	+14
4	Головная боль	Нет	+8,5
5	Нистагм	Выраженный	+6
6	ПТИ, %	81-100	-3,5
7	Головокружение	нет	+5,5
8	СОНb	>40	+5,5
9	Температура, °С	37,4	+1
10	Креатинин, мкмоль/л	>120	+4
11	Лейкоциты	>10	+2
12	СОЭ	6-10	-7
13	Атаксия	Нет	+7
14	Возраст, лет	<50	-1
15	Частота дыхания	>20	+5
16	Экспозиция	12	+4
	СУММА	+86,5
Таблица 4
Оценка потребности в реанимационном пособии у больной К.
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
1	Сознание	ясное	-8
2	Судороги	Нет	-6
3	Инъецированность склер	Слабо выраженная	-2
4	Головная боль	Есть	-4
5	Нистагм	Слабо выраженный	+6
6	ПТИ, %	81-100	-3,5
7	Головокружение	есть	-3
8	СОНb	30,5%	-3
9	Температура, °С	37,4	+1
10	Лейкоциты	11,2	+2
11	Креатинин, мкмоль/л	90	-3
12	СОЭ	3	+1
13	Атаксия	есть	+3
14	Частота дыхания	18	-3
15	Возраст, лет	<40	-1
16	Экспозиция	1,5 ч	+2
	СУММА	+15

Способ оценки потребности в реанимационной помощи у больных с острыми отравлениями монооксидом углерода, характеризующийся тем, что при поступлении определяют состояние сознания, наличие судорог, инъецированности склер, головной боли, нистагма и головокружения, атаксию, частоту дыхания, экспозицию отравляющего вещества, возраст больного, концентрацию карбоксигемоглобина, протромбиновый индекс (ПТИ), количество креатинина и лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), температуру тела, оценивают каждый показатель в баллах, а именно: ясное сознание оценивают как 8 баллов, сопор как -1, кома как 16 баллов; генерализованные судороги оценивают как 8 баллов, локальные судороги как 3, нет судорог как 6 баллов; нет инъецированности склер оценивают как 4,5 баллов, слабо выраженная инъецированнось склер как -2, выраженная инъецированность склер как 14 баллов; нет головной боли оценивают 8,5 баллов, есть головная боль как -4 балла; нет нистагма оценивают как -4 балла, слабо выраженный нистагм как 1, умеренный или выраженный нистагм как 6 баллов; нет головокружения оценивают как 5,5 баллов, есть головокружение как -3 балла; нет атаксии оценивают как 7 баллов, слабо выраженная атаксия как -1,5, выраженная атаксия как 3 балла;

частота дыхания менее 20 в минуту оценивают как -3 балла, более 20 в минуту как 5 баллов; возраст до 50 лет оценивают как -1 балл, 51-70 лет как -4, старше 70 лет как 1 балл; экспозиция менее 1 часа оценивается как -3 балла, 1-3 часа как 2, более 3 часов как 4 балла; нормальная температура тела оценивается как -5,5 баллов, менее 38° как 1, более 38° как 8 баллов; ПТИ менее 80% оценивают как 4 балла, 81-100% как -3,5, более 100% как 11 баллов; концентрацию карбоксигемоглобина менее 40% оценивают как 4 балла, 81% - 100% как -3,5, более 100% как 11 баллов; концентрацию карбоксигемоглобина менее 40% оценивают как -3 балла, более 40% как 5,5 баллов; количество лейкоцитов менее 10,0·10⁹ /л оценивают как -6 баллов, более 10,0·10⁹/л как 2 балла; СОЭ менее 5 мм/ч оценивают как 1 балл, 6-10 мм/ч как -7, более 10 мм/ч как 2 балла; СОЭ менее 5 мм/ч оценивают как 1 балл, 6-10 мм/ч как -7, более 10 мм/ч как 2 балла; количество креатинина менее 100 мкмоль/л оценивают как -3 балла, 101-120 мкмоль/л как 1, более 120 мкмоль/л как 4 балла, суммируют полученные баллы и при количестве баллов более +26,5 считают показанной экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.