Способ оценки степени тяжести больных с кровотечениями

Способ оценки степени тяжести больных с кровотечениями

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к интенсивной терапии, хирургии, травматологии.

Существуют различные способы оценки степени тяжести состояния больного при кровотечениях и травмах.

Известен способ определения степени шока, по которому определяют концентрацию циклофинов в крови пациентов энзиологическими методами, иммунологическими с помощью специфических антител, пептидхимическими, радиохимическими методами и оценивают степень тяжести больного по концентрации циклофина в крови (см. патент РФ №2164026, 2001).

В зарубежных исследованиях при оценке тяжести травм используются индексы, шкалы и методики, основанные либо на анатомических, либо на функциональных признаках, либо на их сочетании.

Для целей идентификации травм применяются методы, построенные на анатомических признаках: AIS - Abbreviated Injury Scale, CRIS - Comprehensive Research Injury Scale, ISS - Injury Severity Score, AI - Anatomical index - в США и PTS - Polytrauma schlussels - в ФРГ.

С целью оптимизации медицинской сортировки пострадавших используются индексы и шкалы, основанные на ограниченном количестве высокоинформативных функциональных симптомов либо на их сочетании с анатомическими и этиологическими признаками: TSTriage Score, TI - Trauma Index, шкала CRAMS и другие.

Для оценки состояния пострадавших в процессе лечения применяются функциональные шкалы: TS - Trauma Score, RTS - Revized Trauma Score, индекс CHOP, ATI - Acute Trauma Index.

Оценочные системы служат как раз для того, чтобы оценить суммарно риск для пациента. В середине 70-х годов William Knaus предложил оценочную систему АРАСНЕ (аббревиатура от английского названия - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

Первоначально использовалось 34 физиологических параметра. Затем их количество уменьшили до 12. В 1985 году такая оценочная система появилась под названием АРАСНЕ II (cм. W.A.Knaus et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med, 1985, 13:818-829). Согласно данной шкалы до четырех баллов может быть выставлено за каждый физиологический параметр при отклонении от нормы в первые 24 часа интенсивной терапии. Также добавляются баллы, связанные с возрастом, сопутствующей патологией, хирургическим статусом (табл.1).

Общее число баллов может быть 0-71, большее количество баллов свидетельствует о серьезности состояния.

Табл.1ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION (APACHE II) SCORING SYSTEM
Физиологические параметры	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Ректальная температура (°С)	>41,0	39,0-40,9		38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<29,9
Среднее АД (mm Hg)	>160	130-159	110-129		70-109		50-69		<49
ЧСС (ударов/мин)	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<39
Частота дыхания (дыханий/мин)	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<5
Оксигенация* (kPa):
FiО2>50% A-aDО2	66,5	46,6-66,4	26,6-46,4		<26,6
FiО2<50% PaO2					>9,3	8,1-9,3		7,3-8,0	<7,3
Артериальное рН	>7,70	7,60-7,59		7,50-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	<7,15
Натрий плазмы (mmol/l)	> 180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	119	<110
Калий плазмы (mmol/l)	>7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9		<2,5
Креатинин плазмы (μmol/l)	>300	171 -299		121 -170	50-120		<50
Гематокрит (%)	>60		50-59,9	46-49,9	30-45,9		20-29,9		<20
Лейкоциты (×109/1)	>40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9		<1
* Если вдыхаемая фракция кислорода (FiO2)>50% имеет значение альвеолярно-артериальная разница (А-а).* Если вдыхаемая фракция кислорода (FiО2><50% - парциальное давление кислорода РаО2.

Прочие баллы:

Оценка по шкале ком Глазго (Glasgow coma scale): Из 15 вычесть полученную сумму баллов по шкале Глазго.

Возраст: <45 лет=0 баллов, 45-54=2 балла, 55-64=3 балла, 65-75=5 баллов. >75=6 баллов.

Хронические заболевания, наблюдавшиеся до поступления (табл.2):

Табл.2
Хронические заболевания печени с гипертензией или печеночной недостаточностью, энцефалопатией или комой;
Хроническая сердечная недостаточность IV степень New York Heart Association;	5 баллов при экстренных оперативных вмешательствах и
Хроническое легочное заболевание с ограничением физической активности, вторичной полицитемией или легочной гипертензией;	у нехирургических больных
Заболевания почек, требующие диализа;	2 балла
Иммуносупрессия при лучевой терапии, химиотерапии, недавней или длительной терапии высокими дозами стероидов, лейкемия, AIDS.	при плановых операциях.

Оценка по шкале Глазго Glasgow coma scale (GCS) (табл.3):

Табл.3
Баллы	Открывание глаз Eye opening(E)	Двигательные функции Motor (М)	Речевые функции Verbal (V)
6		Выполнение команд
5		Локализация боли	Ориентированная речь
4	Спонтанное	Сгибание на боль	Спутанная речь
3	На речь	Аномальное сгибание	Отдельные слова
2	На боль	Разгибание на боль	Отдельные звуки
1	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Оценка по шкале Глазго определяется как сумма трех составляющих. Запись оценки должна выглядеть так Е3 М5 V3=GCS 11

- GCS 13 и выше отмечается при незначительном повреждении;

- GCS от 9 до 12 - при повреждении мозга средней тяжести;

- GCS 8 и ниже - при тяжелом поражении мозга.

Известен способ, по которому для определения степени тяжести больных с кровопотерей используют табличные показатели, включающие в себя систолическое артериальное давление, число сердечных сокращений, количество гемоглобина, величину венозного гематокрита, количество эритроцитов и др. (см. А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин, “Острые кровотечения пищеварительного тракта”. Учебно-методическое пособие. стр. 14, С.-Петербург, 1998),(табл.4)

Табл.4ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВОПОТЕРИ ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ
Показатели кровопотери	Степень тяжести кровопотери
Легкая	Средняя	Тяжелая	Крайне тяжелая
Клинические признаки	Легкая бледность кожных покровов. Симптом “бледного пятна” до 3-х.с.	Значительная бледность кожных покровов. Однократная потеря сознания, повторная рвота кровью, мелена. Симптом “бледного пятна” >3 с.	Резкая бледность кожных покровов, потеря сознания, жажда, холодный липкий пот, обильная повторная рвота кровью. Симптом “бледного пятна” не определяется	То же. что при тяжелой степени, угнетение сознания
Артериальное давление мм рт.ст.	Не понижено	90	Ниже 90	Ниже 60
Частота пульса, уд/мин	100	120	Свыше 120	Свыше 120
Гемоглобин, г/л	100-120	80-100	Ниже 80	Ниже 80
Число эритроцитов в 1 л крови	3,5х1012	2,5×1012	Менее 1,5×l012	Менее 1,5×1012
Венозный гематокрит, л/л	0,35	0,25-0,30	Менее 0,25	Менее 0,25
Относительная плотность крови	1,053-1,050	1,050-1,045	Ниже 1,044	Ниже 1,044
ЦВД, мм вод.ст.	50-160	Ниже 50	Около 0	Около 0
Дефицит ОЦК	До 15%	До 25%	До 40%	Более 40%
КЩС	Норма	Компенсированный метаболический ацидоз	Метаболический и дыхательный ацидоз	Метаболический и дыхательный ацидоз
Приблизительная величина кровопотери	500	1000	Более 1500	Около 2000 и более

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, предложенный Аллговером-Бури (см. M.Allgover, C.Burri Schockindex. - Dtsch.med.Wschr., 1967. Bd.92. №3, С.1947-1950) - “шоковый индекс” (ШИ) включает в себя два показателя: систолическое артериальное давление и число сердечных сокращений, которые отражают реакцию сердечно-сосудистой системы на имеющийся патологический процесс (кровотечение). “Шоковый индекс” рассчитывают по следующей формуле:

где ЧСС - число сердечных сокращений в минуту (уд/мин);

АДс - артериальное давление систолическое (мм рт.ст.).

Наиболее часто “шоковый индекс” используют для определения степени тяжести состояния больного при кровотечениях и травмах.

Значительное количество разнообразных исследований показало его клиническую значимость при оценке степени тяжести у больных с кровотечениями и геморрагическим шоком. Проведенные П.Г.Брюсовым исследования позволили установить следующую взаимосвязь между величиной “шокового индекса”, объемом кровопотери и степенью тяжести больного (П.Г.Брюсов “Определение величины кровопотери в неотложной хирургии” //Вестн. хирургии. - 1986. - Т.136, №6. - стр. 126) (табл.5)

Табл.5
ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ ПО “ШОКОВОМУ ИНДЕКСУ”
Показатель “шокового индекса”	Объем кровопотери (л)
в% ОЦК	при массе тела (кг)
60	70	80
0,75	9	0,5	0,6	0,7
1,0	18	0,8	0,9	1,0
1,5	30	1,3	1,5	1,7
2,0	38	1,6	1,9	2,1
2,5	45	1,9	2,2	2,5
3,0	50	2,1	2,5	2,8

Однако известные способы определения степени тяжести больного либо требуют использования значительного количество клинико-лабораторных показателей, либо не обладают высокой достоверностью и информативностью.

Техническим результатом предлагаемого способа оценки степени тяжести больных с кровотечениями является достижение высокой достоверности результатов, сокращение времени определения степени тяжести больного.

Новизной способа является использование наряду с систолическим артериальным давлением и числом сердечных сокращений показателей уровня гемоглобина в крови и числа дыханий в минуту. Указанные показатели используют для расчета коэффициента компенсации (КК) по следующей формуле:

где АДс - артериальное давление систолическое (мм рт.ст.);

ЧСС - число сердечных сокращений (уд/мин);

ЧД - число дыханий (в мин);

Нb - уровень гемоглобина крови (г/л).

По уровню снижения данного коэффициента оценивается степень тяжести больного с кровотечением.

Известно, что основная задача систем жизнеобеспечения организма направлена на доставку к тканям и клеткам кислорода. Системы дыхания, кровообращения и кроветворения характеризуются рядом параметров: артериальное давление, частота сердечных сокращений, число дыханий и содержание гемоглобина в крови. По мнению авторов, коэффициент компенсации характеризует именно степень напряжение компенсаторных механизмов, направленных на решение задачи жизнеобеспечения, т.е. обеспечение тканей и клеток кислородом. Определение коэффициента компенсации обеспечивает повышение достоверности результатов оценки степени тяжести больных с кровотечениями.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от прототипа тем, что дополнительно для расчетов используются показатели числа дыханий в минуту, уровень гемоглобина в крови. Для расчета коэффициента компенсации (КК) используют следующую формулу:

где АДс - артериальное давление систолическое (мм рт.ст.);

ЧСС - число сердечных сокращений (уд/мин);

ЧД - число дыханий (в мин);

Hb - уровень гемоглобина крови (г/л).

Для определения степени тяжести больных с кровотечениями используют следующие цифровые значения коэффициента компенсации, что соответствует критерию изобретения “новизна” (табл.6, 7).

Табл.6
МУЖЧИНЫ
	Степень тяжести кровопотери
	Норма	Легкая	Средняя	Тяжелая	Крайне тяжелая
Значения КК	25-11	11-6	6-3,5	3,5-2	2-0,8
Табл.7
ЖЕНЩИНЫ
	Степень тяжести кровопотери
	Норма	Легкая	Средняя	Тяжелая	Крайне тяжелая
Значения КК	20-9	9-5	5-3	3-1,5	1,5-0,5

Новая совокупность признаков обеспечивает достижение более высокой достоверности результатов оценки степени тяжести больных с кровотечениями и сокращение времени определения, что соответствует критерию “промышленная применимость”.

Способ осуществляют следующим образом:

при поступлении больного в отделение интенсивной терапии проводится измерение артериального давления по методу Короткова, подсчет числа сердечных сокращений и числа дыханий в минуту, забор крови и определение уровня гемоглобина. При получении всех необходимых данных рассчитывают цифровые значения коэффициента компенсации по вышепредставленной формуле и определяют степень тяжести больного в соответствии со значением полученного коэффициента компенсации.

Клинический случай №1.

Больной Т., 20 лет, вес - 78 кг, поступил в Иркутский военный госпиталь 23.11.2001 г. с диагнозом: Ножевое проникающее ранение брюшной полости с повреждением внутренних органов. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I-II ст.

Из анамнеза известно, что ножевое ранение получил около 2 часов назад, попутным транспортом был доставлен один из травматологических пунктов, оттуда машиной скорой медицинской помощи эвакуирован в госпиталь. Наследственность и анамнез не отягощены.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Заторможен, сонлив. При поступлении в приемном отделении однократная рвота. Кожные покровы бледные, холодные. Симптом “белого пятна” более 3 сек. В области правого подреберья рана линейной формы до 3 см, из раны геморрагическое отделяемое. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа, число дыханий - 18 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление - 80/40 мм рт.ст, пульс - 110 уд. в мин. на периферических артериях не определяется, сатурация - 92% при дыхании атмосферным воздухом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Поколачивание по поясничной области справа резко болезненно.

Произведена катетеризация верхней полой вены слева, центральное венозное давление - отрицательное, начата инфузионная терапия. После катетеризации мочевого пузыря получено до 100 мл мочи соломенно-желтого цвета.

Общий анализ крови: эритроциты - 1,5×10¹²/л, гемоглобин - 48 г/л, лейкоциты - 13,2×10⁹/л, гематокрит - 16%, время свертывания крови - 2 мин 30 сек. Биохимические показатели: билирубин общий - 12,5 мкмоль/л, креатинин - 94 мкмоль/л, мочевина - 5,6 ммоль/л, общий белок - 58 г/л, ACT - 0,45 мккат/л, АЛТ - 0,8 мккат/л, амилаза - 28 г(ч·л).

Расчетный объем циркулирующей крови, определенный по методу F.Moore (см. F.D.Moore, K.H.Olesen, J.D.McMurray et al. - The Body Cell Mass and its Supporting Environment. Body Composition in Health and Disease. Philadelphia, 1963) составил: 78 кг·70 мл/кг=5460 мл. “Шоковый индекс” при поступлении составил 1,38 (110/80), что соответствует состоянию тяжелой степени и кровопотери примерно 30% объема циркулирующей крови или 1,7 л (см. П.Г.Брюсов “Определение величины кровопотери в неотложной хирургии” //Вестн. хирургии. - 1986. - Т.136, №6. - стр. 126). Оценка степени тяжести по табличным критериям (см. А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин “Острые кровотечения пищеварительного тракта”, Учебно-методическое пособие, стр. 14, С.-Петербург, 1998) соответствует кровопотере тяжелой степени.

Применение коэффициента компенсации при данных клинико-лабораторных показателях указывало на крайне тяжелую степень кровопотери и составляло 1,94.

Больной в экстренном порядке был взят в операционную. Под общей анестезией произведена верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости ушивание ран правой доли печени и правой почки, санация и дренирование брюшной полости. В ходе операции из брюшной полости забрано для реинфузии 2,8 л крови, в сгустках удалено до 0,2 л.

Послеоперационный диагноз: Проникающее сочетанное ножевое ранение брюшной полости, ранение правой доли печени, правой почки. Продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок III степени.

Объем кровопотери = 3000 мл (54,9% объема циркулирующей крови).

Таким образом, степень тяжести больного, уточненная в ходе оперативного вмешательства, соответствовала критерию, полученному при расчете коэффициента компенсации.

Клинический случай №2.

Больной Ф., 19 лет, вес - 72 кг, поступил в Иркутский военный госпиталь 12.11.1997 г. с диагнозом: Закрытая тупая травма живота с повреждением внутренних органов. Внутрибрюшное кровотечение.

Со слов пострадавшего травму получил около 19⁰⁰, поступил в приемное отделение в 22⁰⁰. Наследственность не отягощена, перенесенные заболевания - простудные в детстве, аллергологический анамнез без особенностей.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, число дыханий - 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление - 110/60 мм рт.ст, пульс - 80 уд в мин удовлетворительных качеств. Живот напряжен, несколько вздут, ограничено участвует в акте дыхания из-за болей в левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика вялая. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. При катетеризации мочевого пузыря получена моча обычной окраски.

С диагностической целью больному выполнен лапароцентез, получено обильное геморрагическое отделяемое.

В анализах крови: эритроциты - 2,82×l0¹²/л, гемоглобин - 88,2 г/л, гематокрит - 34%, время свертывания крови - 4 мин 00 сек. Биохимические показатели: билирубин общий - 3,2 мкмоль/л, креатинин - 51 мкмоль/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, общий белок - 65,5 г/л, амилаза - 16 г(ч·л).

Расчетный объем циркулирующей крови, определенный по методу F.Moore (см. F.D.Moore, K.H.Olesen, J.D.McMurray et al. - The Body Cell Mass and its Supporting Environment. Body Composition in Health and Disease. Philadelphia, 1963) составил: 72 кг·70 мл/кг=5040 мл. “Шоковый индекс” при поступлении составил 0,73 (80/100), что соответствует состоянию легкой степени тяжести и кровопотери примерно 9% объема циркулирующей крови или 0,7 л (см. П.Г.Брюсов “Определение величины кровопотери в неотложной хирургии” //Вестн. хирургии. - 1986. - Т.136, №6. - стр. 126). Оценка степени тяжести по табличным критериям (см. А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин “Острые кровотечения пищеварительного тракта”. Учебно-методическое пособие, стр. 14, С.-Петербург, 1998) соответствует кровопотере легкой степени.

Коэффициент компенсации, рассчитанный при данных клинико-лабораторных показателях, составил 4,65 и указывал на среднюю степень тяжести больного.

Произведена пункция и катетеризация верхней полой вены слева, начата предоперационная инфузионная подготовка. Больной в экстренном порядке взят в операционную. Под общей анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, спленэктомия. Санация и дренирование брюшной полости. В ходе операции в брюшной полости обнаружено до 2,0 л жидкой крови и до 0,2 мл в сгустках.

Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок II степени.

Объем кровопотери = 2200 мл (43,6% объема циркулирующей крови).

В данном клиническом примере показатели степени тяжести, оцененные по табличным критериям и по “шоковому индексу”, не соответствовали реальной тяжести больного, в отличие от них значение коэффициента компенсации указывало среднюю степень тяжести больного, что и было подтверждено в ходе проведенного оперативного вмешательства.

Способ оценки степени тяжести больных с кровопотерей путем измерения систолического артериального давления и числа сердечных сокращений, отличающийся тем, что дополнительно измеряют число дыханий в минуту и уровень гемоглобина крови, рассчитывают коэффициент компенсации (КК) по формуле:

где АДс - артериальное давление систолическое, мм рт.ст.;

ЧСС - число сердечных сокращений, уд/мин;

ЧД - число дыханий, мин;

Hb - уровень гемоглобина крови, г/л,

и по снижению коэффициента компенсации относительно нормальных значений оценивают степень тяжести больных с острыми кровотечениями.