Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста

Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к способам прогнозирования восстановления нарушенной нервной проводимости спинномозговых корешков после удаления грыжи межпозвонкового диска.

В процессе оперативного вмешательства в ряде случаев из-за больших размеров грыжевого выпячивания, узости позвоночного канала, наличия рубцово-спаечного процесса возникают значительные трудности при устранении диско-радикулярного конфликта. Они приводят к необходимости выполнения многократных тракций компримированного корешка и сака, что вызывает дополнительную ишемизацию страдающего корешка, которая может быть чрезмерной и обусловливает ухудшение результатов оперативного вмешательства с отсутствием или даже нарастанием неврологической корешковой симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Известны способы интраоперационной диагностики функционального состояния спинного мозга и корешков конского хвоста, например, способ соматосенсорных вызванных потенциалов (Epstein N.E. Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral lumbar disc herniations: indications and results // J. Neurosurg. - 1995. - V.83, N.4. - P.648-656) и электронейромиография (Nuwer M.R. Electrophysiologic evaluation and monitoring of spinal cord and root function. Neurosurg-Clin-N-Am. 1990 Jul; 1(3): 533-49).

Однако эти способы инвазивны и очень трудоемки. В частности, для проведения исследований методом соматосенсорных вызванных потенциалов требуются большие временные затраты (на один комплекс электростимуляционного воздействия необходимо не менее 20-25 мин). Кроме того, наркоз резко снижает информативность электрофизиологических методик, и они нашли применение, в основном, при необходимости тестирования проводящих структур спинного мозга при его травмах и опухолях. При грыжах межпозвонковых дисков применение этих инвазивных, замедляющих ход операции методов оказывается неоправданным.

В качестве прототипа нами выбран способ интраоперационного тепловизионного мониторинга с диагностикой уровня (уровней) компрессии корешка (корешков) конского хвоста грыжей (грыжами) межпозвонкового диска (дисков), описанный в статье G.Dunaye, S. Schiffer “Intraoperative thermography” (J. “Thermology”,1989, N2, p.87), заключающийся в проведении тепловизионного обследования подошвенных поверхностей стоп в ходе оперативного вмешательства и констатации наличия одного или нескольких уровней диско-радикулярного конфликта в случае выявления термоасимметрии в виде снижения температуры в автономной зоне (зонах) иннервации конкретного корешка (корешков). После удаления грыжи диска на конкретном уровне проводят повторное тепловизионное обследование и при исчезновении термоасимметрии делают заключение об адекватности оперативного вмешательства и полноте декомпрессии данного корешка.

Известный способ позволяет по реакции корешка определить, в состоянии компрессии или декомпрессии находятся корешки при многоуровневых ламинэктомиях или чрескожных дискэктомиях. В случае исчезновения термоасимметрии констатируют полноту декомпрессии поясничного спинномозгового корешка на данном уровне, а в случае наличия ее и на другом уровне - выполнение оперативного вмешательства на следующем уровне.

Однако известный способ оценки информации на двух этапах (в начале и конце операции) позволяет выявить только наличие нарушений нервной проводимости корешка (корешков) и констатировать адекватность декомпрессии за счет исчезновения термоасимметрии в автономных зонах иннервации компримированного корешка.

Способ не учитывает степени нарушений нервной проводимости и не оценивает ятрогенного влияния оперативного вмешательства (многократные тракции корешка, выделение его из спаек), возникающего в ходе удаления грыжи диска, на усугубление ишемизации корешка, которая может иметь характер как функциональный (т.е. обратимый к концу операции), так и органический (т.е. обусловленный изменениями, наступившими в самом корешке и сохраняющимися в раннем послеоперационном периоде).

Задачей предлагаемого изобретения является оценка возможной дополнительной ишемизации пораженного корешка в ходе оперативного вмешательства с целью прогнозирования вариантов динамики неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп и выявление термоасимметрии в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков, проводят регистрацию температуры в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков с определением величины термоасимметрии на этапе первого сдвигания компримированного корешка и сака с грыжи диска, а затем на этапе после ушивания операционной раны, и в случае наличия на этапе первого сдвигания корешка термоасимметрии в виде повышения температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричным и выявления после ушивания операционной раны разности термоасимметрий, не превышающей 1,0°С, констатируют отсутствие дополнительных ишемических ятрогенных нарушений в корешке и прогнозируют быстрый регресс неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде, а в случае нарастания разности термоасимметрий к концу операции более чем на 1,0°С констатируют дополнительные нарушения нервной проводимости в результате влияния ятрогенных факторов и прогнозируют нарастание корешковой неврологической симптоматики.

Способ осуществляют следующим образом. На операционном столе проводят тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на двух этапах операции: первое обследование выполняют после первого сдвигания компримированного корешка и сака с грыжи диска, второе - после ушивания операционной раны. Регистрируют тепловую картину в автономных зонах иннервации компримированного и симметричного корешков. Определяют наличие повышения температуры в зоне иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричной областью, оценивают термоасимметрию и сопоставляют ее значения на этапах после первого сдвигания корешка и после ушивания операционной раны (по реперному методу, взяв за репер значение термоасимметрии на этапе первого сдвигания). Цифровые значения температуры оценивают по ходу операции с помощью встроенного в тепловизионную камеру Agema-470 микропроцессора.

Разность термоасимметрий, не превышающая 1,0°С к концу операции по сравнению с этапом после первого сдвигания, свидетельствует об отсутствии дополнительной ятрогенной ишемизации корешка, что позволяет прогнозировать быстрый регресс корешковой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. Нарастание термоасимметрии к концу операции более чем на 1,0°С по сравнению с этапом после первого сдвигания свидетельствует о чрезмерной травматизации корешка, что позволяет прогнозировать сохранение или даже нарастание неврологической корешковой симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

Клинические примеры:

1. Иллюстрация тепловизионного прогноза благоприятного течения раннего послеоперационного периода.

Больная А., 47 лет, история болезни N 92, клинический диагноз: срединно-боковая грыжа диска на уровне L5-S1 справа. При поступлении жалобы на умеренные боли в правой ноге по задней поверхности правого бедра, голени, наиболее интенсивные по задней поверхности голени и в области пятки.

Неврологический статус. Умеренная блокада позвоночника. Сколиоза нет. При перкуссии - локальная болезненность в проекции остистого отростка S1 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго стоять и ходить. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила тыльного сгибания правой стопы. Симптом Ласега справа 45°, слева 70°. Умеренная гипестезия по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа.

Контрастная КТ с омнипаком: выявлена больших размеров срединно-боковая грыжа диска L5-S 1 справа.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. Температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка S1 на этапе после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска составила 32,8°С, симметричного корешка - 32,1°С, термоасимметрия составила 0,7°С. Второе исследование после ушивания операционной раны: в зоне иннервации компримированного корешка температура 26,9°С, симметричного - 25,7°С, термоасимметрия составила 1,2°С. По сравнению с первым этапом исследования разность термоасимметрий составила 0,5°С. По данным тепловизионного исследования сделано заключение о быстром регрессе неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Операция: интерламинэктомия L5-S1 справа. Под S1 корешком и дуральным саком обнаружена срединно-боковая грыжа в стадии секвестрации. Корешок распластан на грыже. Корешок и сак с большими трудностями сдвинуты с грыжи диска. Грыжа удалена кускованием. Корешок и дуральный сак заняли обычное положение. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Динамика неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. Корешковые боли в правой ноге полностью купировались к 3 суткам. Нарушения чувствительности по задней поверхности голени и наружному краю стопы справа и силы тыльного сгибания правой стопы сохранялись в течение первых 5 суток, а затем регрессировали. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа снижен, слева обычной живости. Больная активизирована на 7 сутки. На 10 сутки выписана на амбулаторное лечение.

2. Иллюстрация тепловизионного прогноза неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода.

Больная К., 54 года, история болезни N 9038, клинический диагноз: срединно-боковая грыжа диска L4-5 справа.

При поступлении жалобы на сильные боли в правой ноге диффузного характера (болит вся нога).

Неврологический статус: Выраженная блокада позвоночника. Умеренный сколиоз влево. При перкуссии локальная болезненность в проекции остистого отростка L5 позвонка. Паравертебральные мышцы напряжены. Не может долго ходить и сидеть, требуется частый отдых и перемена положения. Походка щадящая, прихрамывает на правую ногу. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахилловы снижены, грубее справа. Мышечный тонус в ногах не изменен, несколько снижена сила в I п. правой стопы. Симптом Ласега справа 30°, слева 70°. Гипестезия по боковой и задней поверхности голени и стопы справа, грубее в области наружной лодыжки и переднего свода стопы.

Контрастная КТ с омнипаком - срединно-боковая правосторонняя грыжа диска L4-5.

Интраоперационное тепловизионное исследование подошвенных поверхностей стоп. На этапе после первого сдвигания температура в автономной зоне иннервации компримированного корешка L5 (I палец) составила 30,3°С, симметричного корешка - 28,8°С, термоасимметрия составила 1,5°С. Второе исследование после ушивания операционной раны: температура в зоне иннервации компримированного корешка 31,6°С, симметричного - 28,9°С, термоасимметрия составила 2,7°С. По сравнению с первым этапом исследования разность термоасимметрий составила 1,2°С. По данным тепловизионного исследования сделано заключение о возможном нарастании неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Операция: гемиламинэктомия L4-5 справа. Обнаружена срединно-боковая грыжа диска, сдавливающая L5 корешок и сак. Корешок L5 компримирован в проксимальных его отделах, сильно поддавлен к саку, несколько истончен, окружен тонкими спайками. Корешок и сак с большими трудностями сдвинуты с грыжи диска. Грыжа удалена кускованием. Корешок и дуральный сак заняли обычное положение. Гемостаз. Послойное ушивание раны.

Динамика неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде. Интенсивность корешковых болей в правой ноге после операции несколько уменьшилась, но полностью корешковые боли купировались только к 10 суткам. В первые 3 суток отмечалось нарастание чувствительных нарушений по наружной поверхности голени, особенно в ее нижней трети, и слабость тыльного сгибания первого пальца правой стопы, которые затем постепенно регрессировали, однако элементы гипестезии сохранялись и на момент выписки из стационара. Сухожильные рефлексы с ног: коленные D=S, обычной живости, ахиллов справа остался сниженным и на момент выписки, слева обычной живости. Больная активизирована на 12 сутки. На 21 сутки выписана на амбулаторное лечение.

Предлагаемый способ, выявляя изменения температуры в области автономной иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричной областью на двух этапах оперативного вмешательства (после первого сдвигания корешка и сака с грыжи диска и после ушивания операционной раны), позволяет прогнозировать варианты динамики корешковой неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде.

Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после декомпрессии корешков конского хвоста, включающий тепловизионное обследование подошвенных поверхностей стоп на двух этапах операции и выявление термоасимметрии между автономными зонами иннервации компримированного и симметричного корешков, отличающийся тем, что обследование проводят на этапе после первого сдвигания компримированного корешка и сака с грыжи диска, а затем на этапе после ушивания операционной раны, и при наличии на этапе после первого сдвигания корешков и сака с грыжи диска термоасимметрии в виде повышения температуры в автономной зоне иннервации компримированного корешка по сравнению с симметричным и выявлении после ушивания операционной раны разности термоасимметрии, не превышающей 1,0°С по сравнению с этапом после первого сдвигания, прогнозируют быстрый регресс корешковой неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде, а при нарастании разности термоасимметрии более чем на 1,0°С прогнозируют сохранение или нарастание корешковой неврологической симптоматики.