Способ хирургического удаления обширных аденом, расположенных на фиксированных изгибах толстой кишки

Способ хирургического удаления обширных аденом, расположенных на фиксированных изгибах толстой кишки

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии.

Рак толстой кишки - распространенное заболевание, особенно часто болеют люди старше 40 лет. Несмотря на рост заболеваемости, качество диагностики рака этой локализации остается низким. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака толстой кишки не превышает 50% (Власов П.В., Сидоров B.C., 1987). До настоящего времени процент запущенности рака остается высоким.

Особое значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы - одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.

Известно, что рак ободочной и прямой кишки в 90% случаев развивается из аденом. Частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от их размеров, локализации, длительности заболевания, а также степени дисплазии. При диаметре полипа от 0,5 до 1 см риск малигнизации колеблется от 1 до 5%, при аденомах от 1 до 2 см этот риск составляет 20%-50%, при более крупных полипах он возрастает до 70%, почти все полипы диаметром 4-5 см являются злокачественными (Yoshida Y., Aisawa Т., 1984; Трапезников Н.Н., Шайн А.А., 1992; Hesterberg R. et al., 1987).

Нередко аденомы располагаются в области фиксированных участков и в изгибах толстой кишки. Эти участки чаще всего фиксируются за счет перипроцесса, который возникает после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, а также на фоне дивертикулита и дивертикуллеза толстой кишки. Фиксация этих отделов кишечника делает невозможным выведение для осмотра имеющуюся в этой зоне часть опухоли общепринятыми способами (присборивание кишки колоноскопом, смещение отделов кишки наружным ручным пособием, изменение положения тела пациента на столе).

Известен способ лечения обширных аденом - резекция участка толстой кишки с аденомой, предложенная Никитиным А.М. (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей/ Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.:ГНЦ проктологии, 1994.). Во время операции производят удаление участка толстой кишки с наложением внутрибрюшинного межкишечного анастомоза.

Основные недостатки: зачастую неоправдан радикализм, приводящий к увеличению койко-дней, психологической травме больного, значительному снижению трудоспособности и качества жизни, в связи с тем, что у ряда больных, перенесших операцию, могут наступить тяжелые послеоперационные осложнения: несостоятельность швов анастомоза, перитонит, спаечная болезнь, кровотечение.

Известен способ колоноскопического удаления аденом толстой кишки, предложенный Савельевым B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. "Эндоскопия органов брюшной полости". Москва, Медицина, 1977 год, принятый нами за прототип. Удаление аденом производят во время колоноскопии при помощи диатермической петли и электрокоагулятора. Способ предусматривает удаление единичных полипов от 0,5 до 1,5 см в диаметре и более.

Недостатки способа: ограничение возможности удаления обширных аденом в области фиксированных изгибов толстой кишки, в связи с тем, что не удается радикально удалить часть опухоли, находящейся за фиксированным изгибом. Имеется опасность осложнений: перфорация, возможность продолженного роста аденомы с дальнейшей малигнизацией.

Задачи: улучшить результаты лечения:

- Предупредить развитие рака или его продолженного роста у пациентов с обширными аденомами толстой кишки из области ее фиксированных изгибов.

- Предупредить развитие осложнений: перфорации и кровотечения.

Решение поставленных задач достигается тем, что при локализации аденомы в области фиксированных изгибов толстой кишки колоноскопическую электроэксцизию (эндоскопическое удаление) опухоли производят при лапароскопическом ассистировании. Причем в случае анатомической фиксации изгиба толстой кишки и в связи со спайками, предварительно рассекают спайки, а затем толстую кишку смещают для обеспечения доступа выше опухоли в направлении, перпендикулярном оси толстой кишки. Способ осуществляют следующим образом. Обеспечение и условия выполнения: операцию необходимо производить под общим обезболиванием в условиях операционной. В этой операции участвуют врач, выполняющий лапароскопию, и врач, проводящий колоноскопию на первом этапе через переднюю брюшную стенку по белой линии живота выше или ниже пупочного кольца в зависимости от локализации фиксированного участка кишки с аденомой вводят оптическую часть лапароскопа. На втором этапе врач, выполняющий колоноскопию, проводит эндоскоп к опухоли в фиксированном отделе толстой кишки. После уточнения локализации в брюшной полости фиксированного участка кишки, вводят 1-2 лапароскопических манипулятора. При этом хирург, проводящий лапароскопию введенным в брюшную полость манипулятором, производит выведение фиксированного участка толстой кишки с проксимальным отделом ранее недоступного для осмотра участка аденомы. При выраженной фиксации кишечника спаечным процессом проводят рассечение спаек, что в дальнейшем облегчает выведение фиксированного участка. После выполнения этого пособия врачу-эндоскописту, выполняющему колоноскопическое удаление аденомы, становится возможным под контролем зрения адекватный захват опухоли в пределах здоровых тканей и ее электроэксцизия. Параллельно врач, выполняющий лапароскопию, следит за тем, чтобы во время удаления обширной аденомы не произошел захват подлежащих слоев стенки толстой кишки.

Способ апробирован в течение последних 4 лет на 9 больных. Способ при использовании позволяет предупредить развитие рака, прервать рост аденом.

Примеры.

1. Больная Ф., 68 лет, история болезни №23684. Во время эндоскопического исследования в области средней трети сигмы обнаружена ворсинчатая опухоль размером 2,0×2,5 и высотой до 1,5 см. Осмотреть верхний край опухоли не удалось в связи с расположением опухоли в зоне фиксированного изгиба. Фиксация произошла за счет дивертикулов и дивертикулита. При биопсии диагностирована тубулярно-ворсинчатая аденома с очагами дисплазии II степени. Учитывая, что при обычной эндоскопической полипэктомии не удастся адекватно удалить опухоль, принято решение провести эндоскопическое удаление при лапароскопическом ассистировании. 16.11.2000 г. под внутривенным наркозом произведено введение лапароскопа по средней линии выше пупочного кольца на 1 см, затем врач, выполняющий колоноскопию, провел колоноскоп к опухоли в средней трети сигмовидной кишки. При лапароскопическом осмотре обнаружен фиксированный спайкой изгиб сигмовидной кишки. Через дополнительный прокол в правой подвздошной области введен манипулятор, которым спайка пересечена путем электроэксцизии. После этого введенным в брюшную полость манипулятором, произведено смещение участка кишки с опухолью и выведение ранее невидимого верхнего края аденомы. Следующим этапом произведен захват аденомы в пределах здоровых тканей, при продолжающемся пособии манипулятором, который осуществлял хирург, выполняющий лапароскопию. При помощи диатермической петли произведена электроэксцизия опухоли в комбинированном режиме с чередованием электрокоагуляции и электроэксцизии, струп сухой, кровотечения нет. Зона некроза до 2,5-2,8 см в диаметре. Затягивание и электроэксцизия проводились под контролем лапароскопии, которая давала возможность судить визуально о глубине захвата подлежащих тканей опухоли и глубине электрокоагуляции стенки толстой кишки.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов диагноз подтвержден. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6 день после полипэктомии.

В течение последующих 0,5, 1, 1,5 года рецидива полипов не обнаружено. Наблюдение за больной продолжается.

Больная Е., 42 лет, история болезни №14284. Обратилась в Краевую консультативную поликлинику в 2000 году с жалобами на общую слабость, запоры, вздутие живота. Во время эндоскопического исследования в области нижней трети сигмовидной кишки обнаружено опухолевидное образование размером 4,5×3 см с дольчатой поверхностью, диаметр ножки - 2,0 см. Осмотреть верхний край опухоли не удалось в связи с расположением опухоли в зоне фиксированного изгиба. Фиксация произошла за счет спаечного процесса после оперативного лечения в 1986 году по поводу внематочной беременности. Взята биопсия, при пато-гистологическом исследовании - Тубулярно-ворсинчатая аденома. Принято решение об эндоскопическом удалении аденомы при лапароскопическом ассистировании, учитывая то, что при обычной эндоскопической полипэктомии не удаестся адекватно удалить опухоль. 21.07.2000 г. под внутривенным наркозом произведено введение лапароскопа по средней линии выше пупочного кольца на 1 см, затем врач, выполняющий колоноскопию, провел колоноскоп к опухоли к нижней трети сигмовидной кишки. При лапароскопическом осмотре обнаружен фиксированный спайкой изгиб сигмовидной кишки. Через дополнительный прокол в правой подвздошной области введен манипулятор, которым спайка пересечена путем электроэксцизии. После этого введенным в брюшную полость манипулятором, произведено смещение участка кишки с опухолью и выведение ранее невидимого верхнего края аденомы. Следующим этапом произведен захват аденомы в пределах здоровых тканей, при продолжающемся пособии манипулятором, который осуществлял хирург, выполняющий лапароскопию. При помощи диатермической петли произведена электроэксцизия опухоли в комбинированном режиме с чередованием электрокоагуляции и электроэксцизии, струп сухой, кровотечения нет. Зона некроза до 1,5 см в диаметре. Затягивание и электроэксцизия проводились под контролем лапароскопии, которая давала возможность судить визуально о глубине захвата подлежащих тканей опухоли и глубине электрокоагуляции стенки толстой кишки.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 4 день после полипэктомии. При эндоскопическом контроле в 2002 году рецидива не обнаружено. Наблюдение продолжается.

Техническим результатом предложения является улучшение эффекта лечения, предупреждения развития рака, снижение травматичности, сокращение сроков госпитализации, более короткие сроки послеоперационной реабилитации больного.

1. Способ хирургического удаления обширных аденом, расположенных на фиксированных изгибах толстой кишки, отличающийся тем, что осуществляют эндоскопическое удаление при лапароскопическом ассистировании, причем предварительно рассекают спайку, фиксирующую толстую кишку, затем смещают толстую кишку выше опухоли в направлении, перпендикулярном оси толстой кишки, затем удаляют аденому.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что рассекают спайки, фиксирующие толстую кишку.