Новый способ формирования эзофагогастроанастомоза в условиях недостатка пластического материала путем модификации задней губы

Новый способ формирования эзофагогастроанастомоза в условиях недостатка пластического материала путем модификации задней губы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

1. НОВИЗНА ПРЕДЛАГАЕМОГО СПОСОБА

По данным литературы [1,2,3] существует три основных способа формирования эзофагогастроанастомоза:

1. Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа (типа Зауэрбрюх, Бирхер) (фиг.1).

2. Инвагинационные (типа Lewis, De Bakey, аппаратные анастомозы) (фиг.2).

3. С элементами окутывания (типа М.И.Давыдова, Kirschner, Казанского) (фиг.3).

Методика погружных и инвагинационных анастомозов оправдывает себя в условиях избытка желудочной стенки. В случае недостатка пластического материала, единственно возможным для формирования завершающего этапа эзофагогастоанастомоза является метод с элементами окутывания по типу шарфом. Однако при классическом термино-латеральном расположении пищеводно-желудочного соустья вся нагрузка приходится на переднюю губу анастомоза, состоятельность которого будет зависеть, в большей степени, от прочности окутывающего шва в условиях недостаточности пластического материала.

Предлагаемый способ формирования задней губы эзофагогастроанастомоза позволяет принципиально "разгрузить" переднюю губу соустья с "переключением" давления химуса на заднюю стенку трансплантата, являющуюся наименее уязвимой.

ОПИСАНИЕ СПОСОБА

"Способ формирования модифицированного термино-латерального эзофагогастроанастомоза".

1. Подготовка трансплантата

Желудок, после удаления большого сальника, мобилизуется полностью с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Кардия резецируется при помощи сшивающего аппарата УО-60. Механические швы погружаются узловыми серозно-мышечными швами. Полностью удаляется клетчатка малой кривизны желудка.

2. Подготовка анастомозируемого сегмента пищевода

Длина мобилизованного аборального сегмента приблизительно равна 5 см. На уровне линии резекции пересекается адвентициально-мышечный слой пищевода. После сокращения мышечного кольца, отступя на 1 см проксимальнее его края, накладывается зажим Федорова с замыканием браншей на одну кремальеру. Подслизистый слой и слизистая пищевода пересекается с сохранением избытка слизистой оболочки (фиг.4).

3. Формирование первого ряда задней губы анастомоза

Первый ряд формируется путем наложения трех П-образных адвентициально-серозно-мышечных швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой трансплантата по типу "конец в бок". Швы располагаются следующим образом: два шва проходят через боковые стенки анастомозируемого сегмента пищевода (ниже браншей зажима) и один шов расположен по середине задней стенки пищевода. После затягивания швов длина "свободного" сегмента составляет в среднем 3,5-4 см (фиг.5).

4. Формирование второго ряда задней губы анастомоза

Гастротомия по передней стенке трансплантата выполняется при помощи точечной пинцетной диатермокоагуляции с последующим раздвиганием до диаметра пересеченного пищевода. При данной методике принципиально используются редкие швы (четыре) с адаптацией одноименных слоев анастомозируемых поверхностей. Швы располагаются следующим образом: два краевых шва и два центральных. Вкол производят со стороны слизистой желудка, выкол - между браншей зажима в просвете пищевода. Швы затягиваются после снятия зажима (фиг.6, 7).

5. Формирование модифицирующего разреза на задней губе анастомоза

Задняя губа рассекается в сагиттальном направлении между центральными швами. Длина разреза - 1,5-2 см. На образовавшийся дефект дополнительно накладываются по два узловых шва с каждой стороны (фиг.8, 9).

6. Формирование заднего ряда передней губы анастомоза

В данном случае используется принцип наложения редких 3-4 швов с адаптацией. Вкол проходит через все слои желудка, начиная с серозы, выкол, - начиная со слизистой пищевода через мышечный слой и адвентицию (фиг.10).

7. Окончательное формирование передней стенки анастомоза

Непосредственное укрытие первого ряда передней губы анастомоза производится путем наложения серозно-мышечно-адвентициального кисетного шва с образованием подобия инвагината. Дальнейшее укрытие производится за счет наложения окутывающего шва непосредственно над сформированным инвагинатом с использованием переднебоковых стенок трансплантата и передней стенки пищевода (фиг.11, 12).

При типичной конструкции данного анастомоза в условиях недостатка трансплантата стремление укрепить переднюю стенку путем создания подобия инвагината приводит к значительной деформации оси расположения анастомоза. В результате образуется эффект "смыкания" передней и задней губ соустья, что создает значительное давление химуса на переднюю стенку сформированного анастомоза, угрожающее его состоятельности. При рентгенконтрастировании возникает симптом "шприца" (фиг.13). В ряде случаев при высоком пересечении пищевода и ограниченной длине желудочного трансплантата продольная инвагинация передней стенки желудка на пищевод практически невозможна без натяжения тканей. Использование модифицированной методики формирования анастомоза выгодно отличается:

1. беспрепятственным пассажем химуса через анастомоз за счет изменения его оси с фронтальной на сагиттальную посредством рассечения задней губы анастомоза. При этом нагрузка на швы перераспределяется на заднюю стенку трансплантата, имеющую больший "запас прочности" в условиях недостатка пластического материала (фиг.13).

2. передняя губа анастомоза укрывается за счет поперечного смещения боковых стенок трансплантата в условиях меньшего натяжения, большей прочности серо-серозных швов.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко \\ Хирургия пищеварительного тракта - К.:3доров,я 1987.

2. М.И.Давыдов, С.Н.Неред. В.А.Кузьмичев \\ Вестник Всесоюзного Онкологического Научного Центра АМН СССР - 1990. - №1. - С.48-52.

3. Xu Le-Tian, Sun Zhen-Fu, Li Ze-Jian, Wu Lian-Hun. \\ Ann. thorac. Surg. - 1983. – Vol 35, №5. - P.542-547.

Способ формирования эзофагогастроанастомоза в условиях недостатка пластического материала путем модификации задней губы, включающий наложение изоперистальтического эзофагогастроанастомоза двумя рядами швов, отличающийся тем, что рассекают заднюю губу между центральными швами в сагиттальном направлении, на образовавшийся дефект накладывают по два узловых шва с каждой стороны.