Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки

Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний ободочной кишки.

Резекция ободочной кишки - один из распространенных методов лечения, применяемых при заболеваниях ободочной кишки. До настоящего времени нельзя считать решенной проблему профилактики таких осложнений, как несостоятельность кишечных швов с развитием гнойных внутрибрюшных осложнений, достигающих 30% (Алиев Ф.Ш. с соавт., 2000). Летальность при ранних послеоперационных осложнениях составляет 4-25,5% (Гиберт Б.К. с соавт., 2000). Для профилактики первых разработаны способы оперативного лечения, связанные с расчленением операций на несколько этапов (операция Гартмана), с наложением разгрузочных проксимальных свищей, что значительно удлиняет сроки лечения и не гарантирует отсутствия несостоятельности швов анастомозов, добавляя риск развития осложнений со стороны создаваемых стом (Гиберт Б.К. с соавт., 2000). При благоприятном непосредственном результате резекций ободочной кишки с восстановлением ее непрерывности в отдаленные сроки возможно развитие стенозирования анастомозов до 14% случаев (Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И., 1998).

В изученной литературе описаны способы толстокишечных анастомозов, накладываемых с использованием элементов микрохирургической техники (Лебедев Л.В. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988). Методика формирования анастомозов была общепринятой, применяли 2-рядный шов. При этом отмечено ускорение сроков заживления по сравнению с общехирургическим способом, но эпителизация происходила в срок 25-40 суток с некрозом тканей зоны анастомоза, т.е. вторичным натяжением. В последующем исследователи отметили формирование грубого и широкого рубца, деформирующего зону анастомоза, что послужило основанием для признания необходимости наложения узловых швов.

Более подробно микрохирургическая техника формирования толстокишечного анастомоза описана Оноприевым В.И. с соавт., 1981, который выбран в качестве прототипа.

Авторами способ описан следующим образом: “на протяжении 5 см очищают стенки кишки от жировой ткани брыжейки с сохранением видимых пульсирующих сосудов, расправляют стенки кишки в зоне анастомозирования с наложением жесткого зажима; трансанально и через цекостому в анастомозируемые культи проводят специальные зонды с зондом-стилетом, на конце которого осветитель, ороситель, аспиратор, и зондом-чехлом с перфорационными отверстиями. В 8-10 см от края культей турникетом отделяют участок культей для непрерывного орошения просвета в течение 10 минут, затем включают трансиллюминацию и по линии вхождения сосудов в брыжеечную часть кишки накладывают узловые швы материалом 4/0. На расстоянии 0,5-0,7 см от линии швов вскрывают серозно-мышечный слой, отсепаровывают серозно-мышечную манжету до зажима. На этом уровне рассекают серозно-мышечный слой передней стенки кишки и расправляют подслизистый слой, отступя 2-3 мм от серозно-мышечного края, П-образными швами материалом 6/0 с захватом видимых сосудов сшивают подслизистые слои. Жестким зажимом захватывают все 4 слизисто-подслизистых слоя анастомозируемых концов, над которым отсекают культи обоих концов. Над зажимом на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечно-подслизистые швы материалом 6/0, проводят еще два узловых шва под зажимом. Нити всех швов одновременно стягивают и зажим снимают без раскрытия после пересечения захваченных им тканей. Не ослабляя натяжения тканей, поочередно, начиная с углов анастомоза, швы затягивают, свободные концы нитей срезают. Накладывают второй ряд узловых швов материалом 4/0, фиксируя к линии шва узловыми швами пряди сальника, жировых подвесков, муфты из демукозированной стенки кишки на сосудистой ножке”.

К недостаткам способа необходимо отнести:

1. Сложность технического выполнения, необходимость дополнительного нестандартного оборудования.

2. Травматичность для тканей кишки, связанная с манипуляциями: подготовкой культей к анастомозированию, наложение турникетов, рассечением стенки кишки, наложения и снятия зажимов на культи на этапе наложения анастомоза.

3. Наложение узловых швов по типу инвертирующих, что приводит к первичному диастазу слизистых и созданию условий для вторичного заживления анастомоза.

4. Высокий риск инфекционных осложнений даже при условии несостоятельности одного узлового шва (отмечен авторами в одном случае).

5. Отсутствие возможности контроля за асептичностью наложения подслизистых швов задней губы анастомоза в связи с незначительной толщиной подслизистой основы и закрытой методикой анастомозирования.

6. В связи с последними двумя обстоятельствами - необходимость дополнительной герметизации зоны анастомоза, постоянной послеоперационной декомпрессии просвета кишки, в том числе с помощью наложения проксимальных свищей, трансанальной интубации, сочетания этих методов.

7. При вторичном заживлении анастомоза возможно развитие стеноза анастомоза. Данные об этом осложнении у авторов отсутствуют.

Новизна способа заключается в том, что происходит минимальная травматизация и ишемизация анастомозируемых отрезков, создание условий для первичного заживления анастомоза и профилактики осложнений, отказа от дополнительной декомпрессии зоны анастомоза.

Существенными отличиями в предлагаемом способе является то, что резекцию проводят, пересекая стенку кишки в 1-2 мм от уровня мобилизации, и формируют анастомоз, последовательно соединяя края ран подслизистых основ и серозно-мышечных футляров встык.

Способ осуществляют следующим образом. После лапаротомии, определения показаний и объема резекции производят мобилизацию соответствующего участка ободочной кишки, накладывают по 3 серозно-мышечной лигатуре-держалки в области тений обоих отрезков кишки в 3-5 мм от предполагаемой линии резекции. Производят тщательное отграничение гигроскопичным материалом зоны работы на кишке перед вскрытием просвета. В 1-2 мм от уровня мобилизации кишку пересекают микрохирургическим лезвием. Анастомоз начинают формировать сшивая непрерывным швом монофиламентным материалом 6/0-7/0 серозно-мышечный футляр задней губы и сопоставляя края ран встык. Заднюю губу заканчивают внутренним непрерывным швом за подслизистую основу, выкалывая иглу на границе подслизистой основы и собственно слизистой, переходя на переднюю губу и закрывая просвет кишки. Накладывают наружный непрерывный шов передней губы анастомоза, сопоставляя края раны серозно-мышечного футляра. При наложении непрерывных швов в стежки захватывают сосуды кишечной стенки, чем достигают надежный гемостаз.

Лапаротомную рану ушивают наглухо. Декомпрессию просвета ободочной кишки не проводят.

Способ осуществлен в эксперименте на 10 нефиксированных трупах людей и 15 кроликах. На трупах людей моделировали резекцию ободочной кишки как сегментарную, так и гемиколонэктомию слева с наложением концевых толстокишечных анастомозов. Изучали механическую прочность созданных анастомозов методикой гидропрессии, данные которой составили от 130 до 190 мм рт. ст. В хронических экспериментах на кроликах выполняли резекцию толстой кишки и наложение толстокишечного анастомоза конец в конец с использованием оптического увеличения до 20 крат и шовного материала 7/0-10/0. Изучено заживление анастомозов в сроки 1-10, 11-15, 30 суток и 4-6 месяцев и моторная функция толстой кишки с использованием клинических, рентгенологического (колонография), морфологических (патоморфологического, гистологического и гистотопографического) методов. Установлено, что заживление анастомозов протекает по типу первичного с эпителизацией не позднее 5-7 суток с образованием тонкого соединительнотканного рубца, не деформирующего стенку кишки и не нарушающего двигательную и эвакуаторную функции кишки.

В клинике способ осуществлен у 12-ти больных. В 5-ти случаях выполнены резекции сигмовидной кишки с сигмосигмоанастомозом, в одном - резекция поперечной ободочной кишки и трансверзотрансверзоанастомоз, в 6-ти - гемиколонэктомия слева и трансверзосигмостомия. Послеоперационный период протекал гладко. Раннее восстановление моторной функции и пассажа по кишечнику: перистальтики - от 3,5 до 28 часов, отхождения газов - от 15 до 60 часов, стула - от 64 часов до 4 суток без дополнительной стимуляции. При фиброколоноскопии и ирригоскопии к 6 суткам после операции анастомозы полностью эпителизированы, без признаков анастомозита, сужения, деформации, функционируют. Ни в одном случае не было несостоятельности швов.

Примеры клинического применения:

Больная Г., 61 года, история болезни №592, находилась на лечении с диагнозом:

Осн. Высокодифференцированная аденокарцинома нисходящей ободочной кишки Т₄N₁М₊ (левая доля печени).

Осл. Гипохромная анемия.

Фон. Хронический колит.

Соп. Ишемическая болезнь сердца (И.Б.С.) Стабильная стенокардия, 2 ф. кл. СН 0. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хронический бронхит, ремиссия; пневмосклероз, ДН₀ Хронический панкреатит, ремиссия.

15.01.01 г. под наркозом операция верхнесреднесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, гемиколонэктомия слева с трансверзосигмостомией по предлагаемой методике, атипичная резекция левой доли печени. Послеоперационный период гладкий. Пассаж по кишечнику восстановлен на 3-и сутки. Жидкая пища через 67 часов после операции. Рана зажила первично. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Больной С. 87 лет, история болезни №3461, находился на лечении с диагнозом:

Осн. Высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки T₄N₀M₀.

Осл. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость, местный гнойно-фибринозный перитонит. Гипохромная анемия.

Соп. И.Б.С. Стабильная стенокардия 2 ф.кл., суправентрикулярные и единичные желудочковые экстрасистолы, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, стеноз устья аорты, СН 2а ст. Артериальная гипертензия сложного генеза. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Хронический пиелонефрит, латентное течение, хроническая почечная недостаточность 1 ст. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Кисты (3) печени.

Поступил в экстренном порядке. 25.04.01 г. Операция Микулича. Гистологическое изучение препарата - прорастание аденокарциномы в клетчатку брыжейки по линии резекции.

14.05.01 г. - операция ререзекции сигмовидной кишки и сигмостомы, сигмосигмостомии по предлагаемой методике. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Послеоперационный период гладкий. Перистальтика через 18, часов, отхождение газов через 29 часов, стул - 100 часов после операции. Фиброколоноскопия на 9 сутки после операции - анастомоз эпителизирован, функционирует без признаков анастомозита, сужения. Операционная рана зажила первично. Выписан 25.05.01 г. в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет значительно улучшить результаты резекций ободочной кишки в связи с созданием условий для быстрого заживления анастомозов.

Библиография

1. Алиев Ф.Ш., Чернов Н.А., Кечеруков А.И. и др. Проблема хирургического шва толстой кишки. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2000. - №4. - С.94.

2. Гиберг Б.К., Царик С.Л., Зайцев Е.Ю. и др. Анализ осложнений колостомий по данным ГКБ №1, Тюменской областной клинической больницы, МСЧ ЗАО “Нефтяник” за 1997-1999 годы. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2000. - №4. - С.98.

3. Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И. Эндоскопическое лечение стриктур толстокишечных анастомозов. // http://www.seaexpress.ru/endoscopy/Gurnal%/201 /Statya3.htm -2000.

4. Лебедев Л.В., Левин А.О., Юрлов В.В. и др. Применение микрохирургической техники в абдоминальной хирургии. //Вестн. хирургии. – 1985 - №1. - С.28-33.

5. Юрлов В.В. Использование элементов микротехники в хирургии толстой кишки. // Автореферат дисс... канд. мед. наук - Л., 1988. –11 с.

6. Оноприев В.И., Сиюхов К.Т., Элозо В.П. с соавт. Асептический способ и микрохирургическая техника формирования толстокишечных анастомозов.// Клиническая хирургия. - 1981. - №2. - С.19-23.

Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки, включающий резекцию ободочной кишки с наложением толстокишечного анастомоза по типу конец в конец с использованием микрохирургической оперативной техники, отличающийся тем, что резекцию проводят, пересекая стенку кишки в 1-2 мм от уровня мобилизации, и формируют анастомоз, последовательно соединяя края ран подслизистых основ и серознамышечных футляров встык.