Способ эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии

Способ эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии

Реферат

Несмотря на успехи хирургии гастрэктомия остается сложной операцией с высокой послеоперационной летальностью и тяжелыми послеоперационными осложнениями. Частота несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза достигает 20%, с летальностью при этом от 30 до 70%. Одной из причин недостаточности анастомоза является погрешности хирургической техники. Развитие постгастрэктомических синдромов заставляет хирургов искать все новые способы восстановления непрерывности пищеварительного тракта, улучшающие качество жизни. Повышение надежности эзофагоеюноанастомоза достигается дополнительным укрытием зоны анастомоза петлей тонкой кишки.

Известен способ Гиляровича-Шалимова, при котором на брыжеечный край петли накладывают полукисетный шов, пищевод укладывают на отводящую петлю тощей кишки и фиксируют 3 рядами швов и накладывают двухрядный анастомоз по типу конец в бок с укрытием линии швов приводящей петлей за счет отдельного шва от левого верхнего пищеводно-кишечного шва до правого верхнего пищеводно-кишечного шва, сшивая приводящую петлю с отводящей вокруг анастомоза сначала по правым соприкасающимся краям, затягивая наложенный полукисетный шов, затем снизу [1].

Однако указанному муфтообразному анастомозу присущи недостатки пищеводно-кишечного соустья: несостоятельность анастомоза, синдром непроходимости приводящей кишки, рефлюкс-эзофагит. При наложении анастомоза иногда приходится накладывать 3 ряд швов, что удлиняет время оперативного вмешательства и усложняет технику создания пищеводно-кишечного соустья.

В связи с этим задачей изобретения является модификация способа пищеводно-кишечного анастомоза на длинной петле с Брауновским соустьем за счет упрощения хирургической техники.

Поставленная задача решается за счет сшивания отводящей и приводящей петли кишки, наложением пищеводно-кишечного соустья с одновременным созданием манжетки за счет приводящего и отводящего колена тонкой кишки по типу фундопликации по Ниссену швом “тройчаткой”, рассечения связки Трейтца.

Способ осуществляют следующим образом.

После мобилизации желудка проводят рассечение связки Трейтца. Приводящее и отводящее колено тонкой кишки сшивают в 35-40 см от связки Трейтца отдельными швами по брыжеечному краю на ширину просвета кишки 3 швами. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечно-ободочной кишки к пищеводу подводят петлю тонкой кишки. Пищевод укладывают спереди отводящей петли кишки. На уровне и отступя вправо на 1 см от нижнего межкишечного шва, накладывают поперечно серозно-мышечные швы на пищевод и кишку (наружный ряд задней стенки анастомоза). Рассекают серозно-мышечный слой пищевода, отсекают желудок. Вскрывают тощую кишку поперечно на ширину пищевода, отступя на 0,5-1 см от линии наложенных серозно-мышечных швов. Сшивают пищевод с тощей кишкой внутрипросветным узловым швом через все слои стенок пищевода и кишки, сначала задняя губа (внутренний ряд задней стенки анастомоза), после введения через зону соустья назоинтестинального зонда, передняя губа (внутренний ряд швов передней стенки анастомоза). Наружный ряд швов передней стенки анастомоза накладывают следующим образом: прошивают серозно-мышечный слой приводящей кишки, мышечный слой пищевода, серозно-мышечный слой отводящей кишки, завязывают шов с укрытием левого угла анастомоза (шов “тройчатка”). Последующие швы накладывают аналогичным образом до противоположного угла анастомоза, создавая наружный ряд швов анастомоза (наружный ряд швов передней стенки анастомоза). После укрытия внутреннего, переднего ряда швов и сближения стенок приводящей и отводящей петель кишки накладывают на них вверх 2-3 серозно-мышечных шва, завершая создание манжетки за счет приводящего и отводящего колена тонкой кишки по типу фундопликации по Ниссену. Накладывают межкишечный анастомоз бок в бок двухрядным, узловым швом с фиксацией его в мезоколон.

Благодаря данному способу обеспечивается простота и надежность создания пищеводно-кишечного анастомоза за счет циркулярного укрытия анастомоза приводящим и отводящим коленами кишки. Рассечение связки Трейтца позволяет наложить Брауновское соустье вблизи с горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки, что уменьшает возможность попадания содержимого в приводящую кишку, уменьшает внутрипросветное давление в дуоденум, тем самым снижает риск недостаточности культи двенадцатиперстной кишки. Наложение двухрядного шва, без дополнительной фиксации пищевода к кишке, с одновременным созданием манжеты придает анастомозу антирефлюксный механизм, упрощает и сокращает время наложения анастомоза. Указанный способ муфтообразного анастомоза оказался надежен, технически прост, применен при гастрэктомии у 3 больных. В качестве примера приводим выписку из истории болезни:

Больной Щ., 67 лет, поступил в Павловскую ЦРБ 20.08.02 г. с жалобами на слабость, боли в животе. Выполнена фиброгастродуоденоскопия, биопсия язвы, обнаружена малигнизированная язва желудка. В связи с возникшим кровотечением 04.09. пациент переведен в отделение реанимации. Проводилась консервативная терапия. Однако 07.09. возникло повторное, профузное желудочное кровотечение. Больному выполнена лапаротомия, гастрспленэктомия с формированием эзофагоеюноанастомоза по указанной методике, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период гладкий. Выписан 26.09.02 г.

Литература

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, “Здоровья”, 1987 – 508 с.

Способ пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, включающий наложение двухрядного анастомоза по типу “конец в бок”, отличающийся тем, что сначала сшивают приводящее и отводящее колена кишки отдельными швами без первоначальной фиксации пищевода к отводящей кишке, после чего накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, при этом, накладывая наружный шов передней стенки анастомоза, прошивают серозно-мышечный слой приводящей кишки, мышечный слой пищевода, серозно-мышечный слой отводящей кишки, после укрытия внутреннего переднего ряда швов и сближения стенок приводящей и отводящей петель кишки накладывают на них вверх 2-3 серозно-мышечных шва, завершая создание манжетки за счет приводящего и отводящего колен тонкой кишки.