Способ обеспечения взаимной компрессии костных отломков при лечении косых переломов большеберцовой кости

Способ обеспечения взаимной компрессии костных отломков при лечении косых переломов большеберцовой кости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Лечение переломов голени остается одной из актуальных проблем травматологии и ортопедии (С.И.Илюшина, 1985, 1990; Э.Г.Грязнухин, 1989; В.Б.Абдуев, 1996; C.Ciuccarelli, C.Cervellati, 1989; Hay S.M., Shelton S., 1995 и др.), что обусловлено не только высокой частотой данного повреждения в общей структуре травматизма, но и наибольшей подверженностью его ранним и поздним осложнениям. Так, несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени составляют до 45% от общего числа больных с несращением переломов длинных трубчатых костей (В.И.Стецула, Г.А.Илизаров, 1961; С.С.Ткаченко, 1973; В.В.Кузьменко, 1990; В.В.Агаджанян, А.А.Пронских; 1993; В.И.Шевцов, В.Д.Макушин, 1994; С.Е.Шафит, 2000; F.Behrens, R. Searls, 1986; L.Bastian, M.Blaunth, 1995 и др.). Обусловлено это анатомо-физиологическими особенностями сегмента голени, а именно - недостаточными резервами компенсации нарушенного кровоснабжения, степень которого зачастую является фактором, определяющим характер течения регенераторных процессов в зоне перелома. Большое значение при этом имеет и выбор способа (особенно - открытого) репозиции и фиксации костных отломков, в той или иной степени вмешивающихся в процесс репаративной регенерации кости. Поэтому при лечении переломов голени так важно сочетание оптимальных механических (репозиция и иммобилизация костных отломков) и биологических (сохранение источников кровоснабжения) условий (А.А.Корж, 1989, 1992; А.Т.Бруско, 1994; Г.Ш.Голубев, Н.Я.Веселов и др., 1996; В.Б.Абдуев, 1996; С.А.Краснов, В.Э.Дубов, 1997; В.В.Кузьменко, А.В.Скороглядов и др., 2001; C.Ciuccarelli, C.Cervellati, 1989; C.T.Brighton, P.Shaman, 1995; S.M.Hay, S. Shelton, 1995). При косых переломах большеберцовой кости одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация зачастую неприемлемы из-за отсутствия поперечного взаимного упора костных фрагментов и их вторичного смещения вследствие ретракции мышц сегмента голени. Поэтому при консервативном лечении даже при достижении репозиции отломков как правило в течении 3-5 недель необходимо скелетное вытяжение за пяточную кость или надлодыжечную область голени. Таким образом, ретракция мышц из положительного фактора, направленного на создание встречной компрессии и усиление взаимной адаптации костных отломков, превращается в генератор угнетающих репаративный остеогенез скользящих усилий в зоне перелома, приводящих к их вторичному смещению по ширине и длине. Это не только затягивает сроки лечения, разобщая отломки большеберцовой кости, но и может привести к несращению перелома и развитию ложного сустава.

В качестве прототипа взят способ остеосинтеза костных отломков спицами по Ф.С.Юсупову, описанный в руководстве Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина "Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике" (1994), суть которого заключается в следующем. Через костные фрагменты проводят 2 встречные спицы Киршнера с упорной площадкой, перпендикулярные плоскости перелома или плоскости поврежденного сегмента конечности. Концы спиц фиксируют в натяжении в скобе для скелетного вытяжения (фиг.1, а и б). Таким образом достигают боковой компрессии костных отломков с обеспечением их взаимной адаптации как оптимального биомеханического условия репаративной регенерации костной ткани. Наряду с очевидными достоинствами способа Ф.С.Юсупова он имеет следующие существенные недостатки, ограничивающие его эффективность и показания для применения:

1) Фактором, предупреждающим подвижность внешней опоры (обычно - скобы от скелетного вытяжения), является только сочетание встречного натяжения спиц с упорной площадкой с соблюдением покоя этой внешней опоры и поврежденного сегмента, уложенного на шине, подушке или валике;

2) Травмируемость мягких тканей поврежденного сегмента конечности весом нефиксированной (или недостаточно стабильно фиксированной) внешней опоры, которая "висит" на натянутых в ней спицах с упорной площадкой;

3) Высокая частота воспалительных осложнений вокруг спиц, главной причиной которых является травмируемость тканей спицами и нестабильность внешней опоры;

4) Отсутствие возможности поддержания постоянной компрессии между костными отломками вследствие постепенной резорбции кости на границе с металлом (упорной площадкой спицы). При этом степень взаимной адаптации отломков снижается, а повторное натяжение спиц затруднено отсутствием возможности его дозированности, необходимостью повторно устанавливать спиценатягиватель и выпрямлять загнутые концы спиц, нередко при этом ломающихся на сгибе.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения косых переломов большеберцовой кости путем атравматичного обеспечения оптимальной для репаративного остеогенеза взаимной компрессии костных отломков.

Поставленная цель достигается тем, что после типичной новокаиновой блокады зоны перелома 0,5-1% раствором новокаина в количестве 15-25 мл производят закрытую репозицию костных отломков голени и через костные отломки перпендикулярно оси голени встречно проводят две спицы Киршнера с упорной площадкой таким образом, чтобы при их натяжении создать их взаимную компрессию. Задние концы спиц коротко скусывают, погружая их подкожно или оставляя надкожно. Для удобства последующих перевязок и удержания марлевых салфеток на спицах на них насаживают резиновые пробки из-под пенициллиновых пузырьков. Затем в репозиционном положении костных отломков накладывают гипсовую лонгету с захватом обоих смежных суставов - коленного и голеностопного. Передние концы спиц фиксируют в "тягунках" - коротких резьбовых штангах с продольной прорезью. При помощи кронштейнов и гаек последние фиксируют к кольцу аппарата Илизарова, размер которого подбирают таким образом, чтобы между его внутренним краем и периметром поперечного сечения голени на уровне проведения спиц был промежуток в 2-3 см (фиг.2). Для того чтобы кольцо не "висело" на спицах, а имело опору на гипсовую лонгету, используют 2-3 консольные приставки, состоящие из коротких резьбовых штанг, однодырчатых кронштейнов, гаек и металлических пластинок (фиг.3). Последние могут быть изготовлены из тонкой листовой меди, алюминия, жести, кровельного железа и т.д.; имеют длину 10-15 см, ширину 2-4 см и толщину 0,1-0,4 см. При изготовлении последних в середине просверливают отверстие для резьбовой штанги, а для того чтобы внутренняя гайка не упиралась в поверхность гипса, создают для нее резервное пространство ступенчатым изгибом пластинки. Пластичность последней позволяет придать ей любую форму, соответствующую рельефу контактирующей с ней поверхности сегмента конечности. Подкручиванием гаек на кронштейнах создают упор пластинок в поверхность гипсовой лонгеты. Жесткость фиксации опорного кольца еще более усиливается подгипсовыванием пластинок несколькими турами гипсового бинта на всем протяжении, кроме средней их части (ступеньки), возвышающейся над плоскостью гипсовой лонгеты, переведенной в циркулярную гипсовую повязку (фиг.4).

Преимуществами предлагаемого способа обеспечения взаимной компрессии костных отломков при косых переломах большеберцовой кости встречными спицами с упорной площадкой являются следующие:

1) Увеличение жесткости фиксации как внешней опоры (кольца аппарата Илизарова), так и костных отломков большеберцовой кости;

2) Исключение травматизации мягких тканей поврежденного сегмента спицами с упорной площадкой, обусловленное стабильной фиксацией кольца аппарата, служащего опорой, а не обузой для фиксированных в нем спиц;

3) Возможность дозировать натяжение спиц с упорной площадкой центробежным подкручиванием гаек на резьбовых штангах - "тягунках", тем самым обеспечивая постоянство взаимной компрессии костных отломков независимо от появления резорбции костной ткани на границе с упорной площадкой спицы;

4) Трансформация мышечной ретракции поврежденного сегмента из отрицательного фактора, способствующего скользящим усилиям и смещению отломков, в положительный фактор усиления компрессии в зоне перелома;

5) Отсутствие необходимости в скелетном вытяжении как средстве преодоления мышечной ретракции до образования препятствующей вторичному смещению первичной костной бластемы.

В качестве примера предлагаемого изобретения приводим следующее наблюдение.

Больная М., 22 лет, поступила в республиканский ортопедо-травматологический центр г.Махачкалы 13.02.2000 г. с диагнозом: закрытый косой перелом нижней трети большеберцовой и поперечный перелом верхней трети малоберцовой кости правой голени со смещением. Из анамнеза: за час до поступления упала на улице, подвернув ногу. Под местной анестезией в область перелома большеберцовой кости произведена закрытая репозиция отломков и проведено 2 встречные спицы Киршнера с упорной площадкой. Последние провели во фронтальной плоскости через оба костных отломка строго перпендикулярно оси голени и коротко скусили со стороны напайки (упорной площадки). На спицы надели резиновые пробки из-под пенициллиновых пузырьков. Затем в репозиционном положении наложили U-образную и заднюю гипсовую лонгеты от средней трети бедра до пальцев стопы. При этом на уровне проведенных спиц Киршнера края лонгеты отогнули таким образом, чтобы освободить участок кожи вокруг них. Передние концы спиц фиксировали на "тягунках" - коротких резьбовых штангах с продольной прорезью - и посредством кронштейнов закрепили в 160-миллиметровом кольце аппарата Илизарова. Последнее зафиксировали к голени двумя консольными приставками, состоящими из коротких резьбовых штанг, однодырчатых кронштейнов, гаек и жестяных пластинок, длиной 15 см, шириной 3 см и толщиной 0,2 см с отверстием и ступенчатым изгибом в центре. Консольные приставки установили с передней и задней сторон голени поверх гипсовой лонгеты и укрепили как центробежным подкручиванием гаек на кронштейнах, так и несколькими турами мягкого бинта через лопасти обоих пластинок. После рентгенологического контроля, которым верифицировано удовлетворительное положение костных отломков, встречную компрессию спиц с упорной площадкой усилили. По спадении отека голени 17.02.2000 г. лонгету перевели в циркулярную гипсовую повязку, вгипсовав в нее и консольное устройство несколькими турами гипсового бинта, проведенного над лопастями пластинок. Больная выписана на амбулаторное лечение 18.02.2001 г., дважды явившись (20.03.2000 г. и 19.04.2000 г.) на контрольный осмотр и увеличение встречной компрессии спиц с упорной площадкой на 1/3 оборота гайки. Ходить без костылей начала в начале мая. Спицы с упорной площадкой удалены 15.05.2001 г., а гипсовая повязка снята 26.05.2000 г. после рентгенологического подтверждения хорошей консолидации перелома. После реабилитационного лечения в поликлинике (массаж, ЛФК, механотерапия) движения в смежных суставах восстановились полностью. Функция конечности - полная. Результат лечения расценен как хороший.

Таким образом, предлагаемый способ лечения косых переломов большеберцовой кости может пополнить арсенал средств лечения данной патологии и успешно использоваться в практике как районных амбулаторий, так и специализированных центров.

Источники информации

1. А.Ф.Краснов, В.М.Аршин, В.В.Аршин. Травматология: справочник. Ростов-н.-Д.: изд-во "Феникс", 1998. - 608 с., - С.223-238.

2. Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей. - СПб: Гиппократ, 1994. - 320с.: - С.40-45 - прототип.

Способ обеспечения взаимной компрессии костных отломков при лечении косых переломов большеберцовой кости, включающий проведение через линию перелома перпендикулярно оси голени 2-х встречных спиц Киршнера с упорной площадкой, наложение гипсовой лонгеты, отличающийся тем, что фиксируют спицы к кольцу аппарата Илизарова, которое фиксируют на гипсовой лонгете с помощью двух-трех консольных приставок, включающих кронштейны, короткие резьбовые штанги, гайки, металлические пластинки, имеющие отверстие для резьбовой штанги, ступенчатый изгиб, создающий пространство для внутренней гайки, причем металлические пластинки изготовлены с возможностью придавать им форму, соответствующую рельефу контактирующей поверхности, а упор металлических пластинок в поверхность гипсовой лонгеты создают подкручиванием гаек на кронштейнах, затем подгипсовывают пластинку турами гипсового бинта на всем протяжении, кроме средней их части - ступеньки.