Способ предупреждения неблагоприятных гемодинамических эффектов карбодиоксиперитонеума при лапароскопических холецистэктомиях

Способ предупреждения неблагоприятных гемодинамических эффектов карбодиоксиперитонеума при лапароскопических холецистэктомиях

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при проведении анестезии во время лапароскопической холецистэктомии.

В настоящее время, когда значительно возросли количество и продолжительность лапароскопических операций и расширились показания к ним, актуальной является проблема предупреждения неблагоприятных гемодинамических изменений, вызванных карбодиоксиперитонеумом (КДОП).

Изменения гемодинамики во время КДОП обусловлены снижением венозного возврата вследствие компрессии газовым пузырем нижней полой вены и депонированием крови в нижних конечностях и сосудах брыжейки; вазоконстрикцией, обусловленной выбросом ренина и вазопрессина вследствие сдавления почечных сосудов и нарушения почечного кровотока; повышения внутригрудного давления, увеличения легочного шунта и сдавления верхней полой вены; повышением артериального давления за счет гиперкапнии, возникающей вследствии всасывания диоксиуглерода через брюшину; раздражением блуждающего нерва; гравитационным затруднением венозного возврата в положении Фовлера.

Компенсаторные реакции организма, направленные на нивелирование неблагоприятных гемодинамических эффектов карбодиоксиперитонеума, регулируются вегетативной нервной системой (ВНС) и во многом зависят от преобладания тонуса ее симпатического или парасимпатического отделов. Также влияет состояние ВНС на течение анестезии, модулируя действие препаратов, применяемых анестезиологом.

В настоящее время предложено множество вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий.

Известно применение тиопентала в работе Виталева Н.А., Игнатенко А.С., Белого А.О. “Вводный наркоз тиопенталом и пропофолом при лапароскопических операциях” (Витебская областная клиническая больница, Витебск, Беларусь.// Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 7-10 октября 1998 г., г.Москва, с.79). Тиопентал приводит к значительному снижению ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ) на 30-40% во время вводного наркоза, а после наложения КПОД продолжают снижаться на 40-60% от исходного уровня. Снижение сердечного выброса, вызванное тиопенталом, усугубляется уменьшением венозного возврата, обусловленного карбодиоксиперитонеумом, что, на наш взгляд, делает нежелательным применение этого препарата при лапароскопических холецистэктомиях.

Известно также применение бензодиазепина ультракороткого действия мидозалама. В работе В.Е.Авакова, Х.Т.Нишанова, С.Н.Абдусадамова “Мониторинг-гемодинамики при эндоскопических холецистэктомиях в процессе различных вариантов мидазоламовой анестезии”. Республика Узбекистан, Ташкент // Эндоскопическая хирургия, 1997 г, №1, с.13-14). При применения комбинации мидазолама с ингаляцией кислородно-закисной смеси отмечалось снижение УО и СИ на 8-22%, АД на 8-20%, повышение ЧСС на 6-30% после индукции. После наложения карбодиоксиперитонеума наблюдается дальнейшее снижение как разовой, так и минутной производительности сердца на 34-46% от исходного уровня. Комбинация мидазолама с кетамином на этапе индукции вызывает снижение УО на 5-18%, СИ и МО на 7-21%, при этом АД либо снижается на 3-8%, либо повышается на 7-12%, а ЧСС возрастает на 8-17%. К сожалению, авторы не дают критерия предоперационного выбора того или иного варианта анестезии.

Прототипом настоящего изобретения, основанного на использовании вегетативного индекса Кердо (ВИК) в качестве критерия выбора внутривенного анестетика, является работа Н.И.Сергиенко, Т.Н.Кичигиной, В.Б.Некрасова, М.С.Сабгир “Зависимость эффективности премедикации и нейровегетативной защиты при операциях в условиях нейролептаналгезии от исходного состояния вегетативной нервной системы” (Анестезиология и реаниматология, 1993 г., №6, с.8-11). Авторами за сутки до операции вычислялись вегетативный индекс Кердо по формуле (ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100), минутный объем кровообращения (МОК), индекс минутного объема кровообращения QVm. Больным, оперированным по поводу камней почек и мочеточников, проводили два вида премедикации: за два часа до наркоза вводят пипольфен в дозе 0,7 мг/кг и за 40 минут до наркоза вводят промедол в дозе 0,28 мг/кг или за два часа до наркоза вводят седуксен в дозе 0,14 мг/кг и за 40 минут до наркоза вводят промедол в дозе 0,28 мг/кг. Атропин в обеих группах вводят внутривенно непосредственно перед индукцией. Уровень нейровегетативной защиты определялся в течение операции по содержанию адренокортикотропного гормона и кортизола в плазме крови. В течение операции доза дроперидола составила 0,269±0,02 мг/кг в первой группе и 0,193±0,001 мг/кг во второй группе, фентанила 5,8±0,3 мкг/кг и 4,1±0,3 мкг/кг соответственно. Была показана возможность применения вышеуказанных показателей для оценки эффективности премедикации и уровня нейровегетативной защиты в течение анестезии. К сожалению, предложенный способ используется только для контроля текущего состояния больных и не имеет прогностической направленности. Кроме того, методика была апробирована в условиях нейролептаналгезии при урологических операциях и не может служить для выбора внутривенного анестетика в условиях карбодиоксиперитонеума при лапароскопических холецистэктомиях.

Задачи

1. Обеспечение надежной анестезиологической защиты пациента во время карбодиоксиперитонеума.

2. Максимальное устранение нежелательных гемодинамических эффектов карбодиоксиперитонеума.

3. Максимальное устранение побочных эффектов применяемых внутривенных анестетиков.

4. Достижение уменьшения гемодинамических сдвигов при проведении анестезии во время карбодиоксиперитонеума при лапароскопических холецистэктомиях.

Сущность изобретения заключается в том, что в предоперационном периоде определяют индекс Кердо и в зависимости от полученного результата, при преобладании симпатического тонуса вегетативной нервной системы больному интраоперационно вводят пропофол в дозе 2-4 мг/кг/час, а при преобладании парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы вводят кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг/час. При сбалансированном тонусе отделов вегетативной нервной системы - эйтонии - выбор внутривенного анестетика не имеет принципиального значения.

Способ осуществляют следующим образом.

За день до операции у больного в состоянии покоя измеряют АД и ЧСС, на основании этих значений вычисляют вегетативный индекс Кердо по формуле

ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100,

где ДД - диастолическое артериальное давление,

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту.

В зависимости от значения ВИК отдают предпочтение определенному внутривенному анестетику. При ВИК<0, то есть при парасимпатикотонии (отрицательный индекс Кердо), пациенту во время индукции вводят кетамин в дозе 1,5-2 мг/кг, а для поддержания анестезии его подача продолжается непрерывным введением при помощи шприца-дозатора в дозе 1-1,5 мг/кг/час. При ВИК>0, то есть при симпатикотонии (положительный индекс Кердо), пациенту во время индукции вводят пропофол в дозе 1-2 мг/кг, а для поддержания анестезии его подача продолжается непрерывным введением при помощи шприца-дозатора в дозе 2-4 мг/кг/час. При ВИК=0, то есть при эйтонии, выбор внутривенного анестетика существенной роли не играет. Допускается применение как кетамина, так и пропофола в общепринятых дозах. Для индукции вводят пропофол в дозе 2,0 мг/кг, а кетамин в дозе 1,5-2,0 мг/кг. Для поддержания анестезии их введение производят непрерывной инфузией или шприцом-дозатором: пропофол в дозе 2-4 мг/кг/час, кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг/час.

Способ апробирован у 213 больных в течение 2001-2002 г.

Пример 1.

Больная Л., 39 лет, поступила в клинику 21.04.2001 г. На основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и параклинических исследований был поставлен диагноз: “ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит”. Помимо рутинного обследования был определен вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100, при АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 72 в 1 мин ВИК=-11,1, что свидетельствовало о преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС. При этом тип гемодинамики характеризовался следующими показателями: УО - 64,77 мл; СИ - 2,6 л/мин*м²; МОК - 4,6 л/мин; ОПСС - 1600 дин/с*см^-5. В качестве внутривенного анестетика был выбран кетамин. На индукцию потребовалось 0,14 мг/кг сибазона; 1,4 мг/кг кетамина и 2,85 мкг/кг фентанила со стандартной прекураризацией и миорелаксацией, ардуаном и листеноном. Анестезия поддерживалась инфузионным введением кетамина в дозе 2,14 мг/кг*час и дробным болюсным введением фентанила в дозе 10 мкг/кг*час. После наложения карбодиоксиперитонеума (КДОП) 10 мм рт.ст. возникли закономерные сдвиги гемодинамики: УО - 89,52 (повышение на 38,2%) от исходного, СИ - 4,39 л/мин*м² (повышение на 68,9%), МОК - 7,8 л/мин (повышение на 68,9%), ОПСС - 913,7 дин/с*см^-5 (уменьшение на 42,91%), что свидетельствовало о хорошей перфузии периферических тканей. При этом АД возросло до 130/70 мм рт.ст., ЧСС до 88 в 1 мин. Возрастание ВИК до +21 свидетельствовало об активации симпато-адреналовой системы. Пробуждение больной длилось 15 мин (до экстубации), продолжительность КПОД составила 20 мин. На вторые сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на седьмые сутки в амбулаторных условиях.

Пример 2.

Больная Г., 66 лет, поступила в клинику 15.02.2002 г. На основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и параклинических исследований был поставлен диагноз: “ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит”. Помимо рутинного обследования был определен вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100, при АД - 160/100 мм рт.ст., ЧСС - 88 в 1 мин, ВИК=-13,64, что свидетельствовало о преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС. При этом тип гемодинамики характеризовался следующими показателями: УО - 39,16 мл; СИ - 1,79 л/мин*м²; МОК - 3,45 л/мин; ОПСС - 2784 дин/с*см^-5. В качестве внутривенного анестетика использовался пропофол. На индукцию потребовалось 0,12 мг/кг сибазона; 1,25 мг/кг пропофола и 2,5 мкг/кг фентанила со стандартной прекураризацией и миорелаксацией, ардуаном и листеноном. Анестезия поддерживалась инфузионным введением пропофола в дозе 1,6 мг/кг*час и дробным болюсным введением фентанила в дозе 6,7 мкг/кг*час. После наложения КДОП 10 мм рт.ст. возникли закономерные сдвиги гемодинамики: УО - 48,84 (повышение на 24,7%) от исходного, СИ - 1,57 л/мин*м² (уменьшение на 12,2%), МОК - 3,03 л/мин (уменьшение на 12,1%), ОПСС - 1052 дин/с*см^-5 (уменьшение на 62,2%). При этом АД уменьшилось до 100/65 мм рт.ст., ЧСС до 62 в 1 мин. Несмотря на увеличение ВИК до -5, преобладал тонус парасимпатического отдела ВНС, что свидетельствовало о недостаточной активации симпато-адреналовой системы. Отсутствие компенсаторного увеличения ЧСС, СИ в ответ на значительное снижение ОПСС обусловлено парасипатомиметическим действием пропофола. Пробуждение больной длилось 15 мин (до экстубации), продолжительность КПОД составила 30 мин. На вторые сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на седьмые сутки в амбулаторных условиях. На фиг.1 показано влияние кетамина и пропофола у парасимпатотоников.

Пример 3.

Больная П., 35 лет, поступила в клинику 15.03.2001 г. На основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и параклинических исследований был поставлен диагноз: “ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит”. Помимо рутинного обследования был определен вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100, при АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 94 в 1 мин, ВИК=+14,89, что свидетельствовало о преобладании тонуса симпатического отдела ВНС. При этом тип гемодинамики характеризовался следующими показателями: УО - 76,53 мл; СИ - 3,63 л/мин*м²; МОК - 7,2 л/мин; ОПСС - 1074 дин/с*см^-5. В качестве внутривенного анестетика был выбран пропофол. На индукцию потребовалось мидазолама 0,08 мг/кг, пропофола 1,0 мг/кг, фентанила 2,35 мкг/кг, со стандартной прекураризацией и миорелаксацией, ардуаном и листеноном. Поддержание анестезии осуществлялось инфузионным введением пропофола в дозе 2,7 мг/кг*час и дробным болюсным введением фентанила в дозе 7 мкг/кг*час. После наложения КДОП 10 мм рт.ст. возникли закономерные сдвиги гемодинамики: УО - 76,53 (остался исходным), СИ - 2,93 л/мин*м (уменьшение на 19,3%), МОК - 5,82 л/мин (уменьшение на 19,2%), ОПСС - 1329 дин/с*см^-5 (повышение на 23,7%). При этом АД осталось прежним 130/80 мм рт.ст., ЧСС уменьшилось до 76 в 1 мин. Уменьшение ВИК до -5 свидетельствовало о преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС. Минимальные сдвиги гемодинамики в данном случае позволили считать пропофол препаратом выбора у симпатотоников. Пробуждение больной длилось 30 мин (до экстубации), продолжительность КПОД составила 50 мин. На вторые сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на седьмые сутки в амбулаторных условиях.

Пример 4.

Больная К., 33 лет, поступила в клинику 19.05.2001 г. На основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и параклинических исследований был поставлен диагноз: “ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит”. Помимо рутинного обследования был определен вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100, при АД - 125/80 мм рт.ст., ЧСС - 92 в 1 мин ВИК=+13,04, что свидетельствовало о преобладании тонуса симпатического отдела ВНС. При этом тип гемодинамики характеризовался следующими показателями: УО - 74,3 мл; СИ - 4,07 л/мин*м²; МОК - 6,84 л/мин; ОПСС - 1111 дин/с*см^-5. В качестве внутривенного анестетика применялся кетамин. На индукцию потребовалось 0,16 мг/кг сибазона; 1,6 мг/кг кетамина и 3,22 мкг/кг фентанила со стандартной прекураризацией и миорелаксацией, ардуаном и листеноном. Анестезия поддерживалась введением кетамина в дозе 1,76 мг/кг*час инфузионно и фентанила в дозе 10 мкг/кг*час дробно болюсно. После наложения КДОП 10 мм рт.ст. возникли закономерные сдвиги гемодинамики: УО - 78,36 (повышение на 5,4%) от исходного, СИ - 4,67 л/мин*м² (повышение на 14,7%), МОК - 7,84 л/мин (повышение на 14,6%), ОПСС - 986 дин/с*см^-5 (уменьшение на 11,2%). При этом АД возросло до 130/80 мм рт.ст., ЧСС до 100 в 1 мин. Возрастание ВИК до +20 свидетельствовало о дальнейшей активации симпато-адреналовой системы с возможным последующим истощением ее резервов. Пробуждение больной длилось 45 минут (до экстубации), продолжительность КПОД составила 45 минут. На вторые сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на седьмые сутки в амбулаторных условиях.

Из примера 3 и 4 видно, что минимальные изменения гемодинамики у симпатотоников во время КДОП происходили при применении пропофола (фиг.2).

Пример 5.

Больная М., 48 лет, поступила в клинику 18.02.2002 г. На основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и параклинических исследований был поставлен диагноз: “ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит”. Помимо рутинного обследования был определен вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100, при АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 80 в 1 мин, ВИК=0, что свидетельствовало о сбалансированном тонусе ВНС. При этом тип гемодинамики характеризовался следующими показателями: УО - 56,5 мл; СИ - 2,89 л/мин*м²; МОК - 4,5 л/мин; ОПСС - 1650 дин/с*см^-5. В качестве внутривенного анестетика был выбран пропофол. На индукцию потребовалось 0,18 мг/кг сибазона; 0,9 мг/кг пропофола и 3,64 мкг/кг фентанила со стандартной прекураризацией и миорелаксацией, ардуаном и листеноном. Анестезия поддерживалась инфузионным введением пропофола в дозе 2,97 мг/кг*час и дробным болюсным введением фентанила в дозе 9,92 мкг/кг*час. После наложения карбодиоксиперитонеума (КДОП) 10 мм рт.ст. изменений гемодинамики не наблюдалось: УО - 56,5, СИ - 2,89 л/мин*м², МОК - 4,5 л/мин, ОПСС - 1650 дин/с*см^-5. При этом АД составило 120/80 мм рт.ст., ЧСС 80 в 1 мин. Пробуждение больной длилось 55 мин (до экстубации), продолжительность КПОД составила 40 мин. На вторые сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на седьмые сутки в амбулаторных условиях.

Пример 6.

Больная Д., 65 лет, поступила в клинику 12.04.2002 г. На основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и параклинических исследований был поставлен диагноз: “ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит”. Помимо рутинного обследования был определен вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИК=(1-ДД/ЧСС)*100, при АД - 140/80 мм рт.ст., ЧСС - 80 в 1 мин ВИК=0, что свидетельствовало об эйтонии. При этом тип гемодинамики характеризовался следующими показателями: УО - 57,2 мл; СИ - 2,38 л/мин*м²; МОК - 4,57 л/мин; ОПСС - 1748 дин/с*см^-5. В качестве внутривенного анестетика был выбран кетамин. На индукцию потребовалось 0,12 мг/кг сибазона; 0,9 мг/кг кетамина и 2,5 мкг/кг фентанила, со стандартной прекураризацией и миорелаксацией, ардуаном и листеноном. Анестезия поддерживалась инфузионным введением кетамина в дозе 1,25 мг/кг*час и дробным болюсным введением фентанила в дозе 8 мкг/кг*час. После наложения карбодиоксиперитонеума (КДОП) 10 мм рт.ст. изменения гемодинамики были минимальными: УО - 61,2 (повышение на 7,0% от исходного), СИ - 2,23 л/мин*м² (уменьшение на 6,3%), МОК - 4,29 л/мин (уменьшение на 6,1%), ОПСС - 1897 дин/с*см^-5 (повышение на 8,5%). АД возросло до 145/80 мм рт.ст., при снижении ЧСС до 70 в 1 мин. Пробуждение больной длилось 45 мин (до экстубации), продолжительность КПОД составила 60 мин. На вторые сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Швы сняты на седьмые сутки в амбулаторных условиях.

Из примеров 5, 6 и фиг.3 следует, что при нулевых значениях ВИК (эйтонии) применение любого внутривенного анестетика не приводило к выраженным изменениям гемодинамики во время КПОД.

Предложенный нами способ позволяет снизить частоту и выраженность сдвигов гемодинамики, обусловленных наложением карбодиоксиперитонеума. Более гладкое течение анестезии позволяет снизить срок пребывания больных в стационаре. Рациональный способ выбора внутривенного анестетика позволяет снизить неоправданный расход дорогостоящего пропофола.

Способ предупреждения неблагоприятных гемодинамических эффектов карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях, отличающийся тем, что в дооперационном периоде определяют тонус вегетативной нервной системы по индексу Кердо и выбирают внутривенный анестетик в зависимости от его значения, при этом при преобладании парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы пациенту в течение операции вводят кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг/ч, а при выраженном симпатическом тонусе пациенту вводят пропофол в дозе 2-4 мг/кг/ч; при сбалансированном тонусе отделов вегетативной нервной системы - эйтонии - допускают использование как кетамина, так и пропофола в общепринятых дозах.