Способ комбинированного купирования шизоаффективных синдромов психотического и субпсихотического уровня в условиях дневного стационара

Способ комбинированного купирования шизоаффективных синдромов психотического и субпсихотического уровня в условиях дневного стационара

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической психиатрии.

Принципы терапии шизоаффективных состояний в последние годы были наиболее подробно разработаны А.Н.Кореневым (1995) и П.В.Болотовым (1998) (Из “Руководство по психиатрии”./Под редакцией А.С.Тиганова, 1999 г.). При варианте шизоаффективного психоза с относительно неглубоким характером бредовых расстройств по типу бреда восприятия и с фазной динамикой заболевания наиболее оправдано одновременное применение антидепрессантов и нейролептиков. Для купирования острых психотических состояний используется сочетание трициклических антидепрессантов и нейролептиков фенотиазинового ряда. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) рекомендуются в средних дозах (150-200 мг в сутки). Дозировка нейролептиков и их сочетание зависят от степени завершенности бредовых расстройств в рамках бреда восприятия. При неразвернутых состояниях по типу бредового настроения дозировка стелазина может не превышать 10 мг в сутки, аминазина 50-75 мг. Эти препараты можно назначать в сочетании с реланиумом (в средних дозах). При более развернутых формах бредовых расстройств (бред инсценировки и бред символического значения) требуется увеличение доз нейролептиков. Суточные дозы стелазина при этих формах могут быть увеличены до 15-20 мг, аминазина - до 100-150 мг.

Однако в описанном методе лечения используется, во-первых, прием классических нейролептиков, обладающих выраженным побочным нейролептическим действием, что осложняет течение психотического состояния, ведет к формированию фармакогенной негативной симптоматики, а во-вторых, используются большие дозы, что приводит к возникновению тяжелых побочных эффектов, снижая “качество жизни” пациентов.

Другой способ лечения шизоаффективных состояний предложен Ю.Л.Нуллером (Ю.Л.Нуллер “Аффективные психозы”, 1988 г, стр.212 -213). Лечение проводят начиная с суточных доз лепонекса от 200 до 800 мг, чаще 400-600 мг. При менее тяжелом и стремительном развитии шизоаффективного приступа назначение феназепама в дозировке 3-6 мг (в 20% растворе).

Однако при данном методе лечения используется атипичный нейролептик клозапин, при применении которого велик риск развития такого грозного осложнения, как агранулоцитоз, что требует контроля анализа крови, метод лечения Ю.Л.Нуллера рассчитан только для стационарного больного, т.к. предполагает пероральный прием препаратов, что ограничивает возможность купирующей психофармакотерапии.

Близкий по технической сущности способ купирования острых психотических состояний предложен в виде применения “титрационной методики” в модификации Р.Я.Вовин., А.И.Скорик. 1989 г. (“Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных./Под редакцией Р.Я.Вовин, Г.Е.Кюне, 1989 г.). Сущность методики заключается в следующем: вначале вводится небольшая пробная доза препарата, чтобы выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к нему. Если таковой не наблюдается, начинается парентеральное введение препарата в небольшой дозировке (галоперидол, трифтазин или мажептил по 5-10 мг, мелипрамин 25-50 мг внутримышечно). За состоянием больного ведется динамическое наблюдение в течении 1/2 часа, на исходе которого решается вопрос о целесообразности дальнейшего введения препарата и определения дозы. Повторное введение осуществляется в том случае, если предыдущая инъекция не оказала терапевтического действия. Основным критерием, на основании которого делается заключение о необходимости или ненужности продолжения введения, является степень редукции психопатологической симптоматики в сфере аффекта, моторики и активности, а также степень выраженности седации. Появление резких побочных соматотропных или нейротропных действий служит сигналом к приостановлению введения психотропных средств. Антипаркинсонические корректоры вводятся только при отчетливом появлении экстрапирамидных побочных действий.

Предложенный авторами метод психофармакотерапии предполагает только внутримышечное введение классических нейролептических препаратов, имеющих выраженные побочные действия, способствующие формированию отрицательного лекарственного патоморфоза. Данная методика предполагает только монотерапию психотического состояния и не расчитана на возможность комбинированной психофармакотерапии.

Поставлена задача быстрого купирования шизоаффективных синдромов психотического и субпсихотического уровня эндогенного генеза депрессивно-параноидного варианта в условиях дневного стационара, с преодолением фармакотерапевтической резистентности.

Сущность способа заключается в том, что пациентам с шизоаффективным состоянием психотического и субпсихотического уровня эндогенного генеза в первой половине дня проводится внутримышечное введение галоперидола в дозе 5-10 мг по титрационной схеме (3-4 титрации в средней суточной дозировке 115-130 мг), до купирования проявлений психомоторного возбуждения, напряженного аффекта, появления выраженной степени седации, во второй половине дня проводится внутривенная инфузия 2,0-6,0 мл 1% раствора амитриптилина на 200,0 мл физиологического раствора №12-14, с первого дня психофармакотерапии больной перорально постоянно принимает атипичный нейролептик рисперидон (рисполепт) в дозировке 4-6 мг в сутки, в качестве стратегической поддерживающей патогенетической терапии назначается рисперидон (рисполепт) в дозе 4-6 мг в сочетании с амитриптилином в дозировке 75-125 мг в сутки, длительностью не менее 4-6 месяцев.

Способ осуществляется следующим образом. Лечение проводится в условиях дневного стационара или отделения первого эпизода. Пациент ложится на кровать и ему проводится внутримышечное введение антипсихотических препаратов - галоперидола в дозировке 5 мг с последующим динамическим наблюдением за состоянием пациента, повторное введение препарата осуществляется через 1/2 часа при появлении признаков угасания психотропного эффекта препарата и отсутствии побочных действий. Критерием необходимости или ненужности повторных титраций является степень редукции продуктивной психопатологической симптоматики. При депрессивно-бредовом варианте шизоаффективного синдрома проводится титрация галоперидолом 5-10 мг на одну инъекцию в зависимости от индивидуальной переносимости. Титрация проводится в первую половина дня. Во вторую половину дня проводится в/в капельное введение 2,0 мл 1% раствора амитриптилина на 200,0 мл физиологического раствора, которое сочетается с пероральным приемом рисперидона (рисполепта) в дозе 4-6 мг. В связи с выраженностью психопатологической симптоматики титрацию проводят через день, не менее 2-3 курсов в неделю в средней дозе 115-130 мг галоперидола в сутки, доза амитриптилина увеличивается до 40-60 мг (4,0-6,0 мл). Всего проводится 12-14 в/в инфузий. Промежуток времени между последней инъекцией галоперидола и началом внутривенной инфузии амитриптилина составляет 4,5-5 часов, продолжительность внутривенных инфузий 1,5-2 часа, каждые 30 минут проводится контроль артериального давления, пульса. После инфузии рекомендован отдых в течение 30-40 минут, при необходимости используются симптоматические средства (кордиамин, кофеин и др.).

Примеры

1. Больная С., 38 лет. В преморбиде с признаками шизо-циклоидных черт личности. Доставлена на лечение родственниками с выраженным состоянием ажитации, тревоги, страха, депрессивным состоянием, сопровождающимся идеями самообвинения, самоуничижения, бредовыми идеями собственной виновности, идеями преследования, бредовой ориентировкой, ложными узнаваниями, синдромом “отрицательного двойника”, абортивными слуховыми галлюцинациями, отмечается снижение критического отношения к своему состоянию. На основании жалоб, анамнеза, психопатологического и патопсихологического обследования был выставлен диагноз: Острое шизоаффективное состояние, депрессивно-параноидный синдром эндогенного генеза. Была применена внутримышечная титрация галоперидолом в начальной дозе 5 мг с увеличением после 4-й инъекции до 10 мг, суточная доза галоперидола составила 110 мг, во второй половине дня проведено внутривенное капельное введение 6,0 мл 1% раствора амитриптилина, утром и вечером назначен рисперидон (рисполепт) в дозировке 4 мг в сутки. В процессе курса психофармакотерапии купировалось психомоторное возбуждение, полностью редуцировался аффект тревоги, страха, дезактуализировались параноидные переживания, появилась критика к своему состоянию, нормализовались витальные функции, восстановился позитивно нестойкий фон настроения. После проведенного курса пациентка была переведена на стратегическую поддерживающую патогенетическую терапию рисполептом в дозе 4 мг в сутки и амитриптилином в дозировке 75 мг в сутки.

2. Больной П., 37 лет. С признаками шизоидных черт личности в преморбиде, доставлен на лечение по настоянию родственников, отмечается выраженное состояние тревоги, страха, высказывает бредовые идеи преследования, инсценировки, считает, что ему и его родственникам угрожает опасность, на улице замечает, как окружающие сочувственно смотрят на него, делают намеки, пытаются разыграть перед ним “спектакль”, где он выступает в качестве главного действующего лица, настроение подавлено, периодически начинает рыдать, просить, чтобы ему “не делали смертельный укол”, затем, наоборот, со слезами на глазах трагичным голосом просит, чтобы врачи “прекратили его мучения”, так как считает, что ему “уже ничего не поможет”, замыкается, уходит от межличностных контактов, категорически отказывается от госпитализации в психиатрическую больницу. Со слов родственников состояние развилось в течение 1,5 недель - больной стал замкнут, тревожен, подозрителен, слезлив, в течение 3-х суток не спал. На основании жалоб, анамнеза, психопатологического и патопсихологического обследования был выставлен диагноз: Шизоаффективное расстройство, шизодоминантный вариант, аффективно - параноидный синдром. Было применено внутримышечное введение галоперидола по титрационной схеме 5 мг с интервалом 30 минут на 2 инъекции, в дальнейшем внутримышечное введение галоперидола с тем же интервалом в дозировке 10 мг, суточная титрационная доза составила 130 мг, во второй половине дня проведено внутривенное капельное введение 4,0 мл 1% раствора амитриптилина, перорально назначен рисполепт в дозировке 4 мг в сутки. За время терапии проведены 3 курса “титрации” галоперидолом в средней суточной дозировке 120 мг, 14 курсов внутривенных инфузий амитриптилина, доза рисполепта увеличена до 6 мг в сутки. В процессе психофармакотерапии по представленной схеме купировались аффективные нарушения, параноидные переживания приобрели фрагментарный и абортивный характер, произошел разрыв связи бредовых идей с личностью, в значительной степени улучшилось настроение, нормализовались витальные функции, появилась нестойкая критика к своему состоянию, социальное планирование своей жизни, взаимоотношений стало более реальным. Спустя 7-8 дней психотическое состояние полностью купировалось. После проведенного курса пациент был переведен на стратегическую поддерживающую патогенетическую терапию рисполептом в дозировке 6 мг в сутки, амитриптиллином 75 мг в сутки.

3. Больная Д., 45 г. Доставлена на лечение с жалобами на тревогу, страхи, мысли, что на работе против нее замышляют заговор, что в квартире “завистливые сотрудники установили подслушивающие устройства”, на работе по утрам на ее рабочий стол “кладут предметы в особенной последовательности, чтобы намекнуть, что все равно ее уволят и посадят в тюрьму, чтобы освободить место для кого-то”, настроение снижено, постоянно ощущает безысходность, “невыносимость своего существования”, плаксива, утверждает, что чувствует, как изменилось к ней отношение мужа, который “поверил в сплетни, распускаемые на работе в отношении ее морального облика”. Со слов родственников, в течение недели практически не спит, аппетит резко снижен, не выходит из квартиры, прекратила ходить на работу, категорически отказывается от лечения в психиатрической больнице. На основании жалоб, анамнеза, психопатологического и патопсихологического обследования был выставлен диагноз: Шизоаффективное расстройство, депрессивно-параноидный синдром субпсихотического уровня эндогенного генеза. Было проведено лечение по методу, разработанному А.Н.Кореневым (1995) и П.В.Болотовым (1998): стелазин в дозировке 10 мг в сутки, аминазина внутримышечные инъекции 50-75 мг в сутки, внутривенные капельные инфузии 1% раствора амитриптилин 4,0 мл. После проведенного лечения состояние улучшилось: нормализовались витальные функции, дезактуализировались параноидные переживания, поблекли, но не исчезли проявления тревоги, страха, повышение настроения носило неустойчивый характер, появилась формальная и частичная критика к своему состоянию. Однако в процессе всего курса лечения и при дальнейшем приеме поддерживающей терапии амитриптилином в дозе 100 мг в сутки, трифтазином 10 мг в сутки пациентка предъявляла многочисленные жалобы на “сухость” во рту, запоры, нарушения зрения, трудности при мочеиспускании. После выписки из стационара пациентка не могла выполнять привычную работу, предъявляла жалобы на “неусидчивость”, тремор рук, ощущение “скованности”. При использовании этого метода возникают побочные действия, характерные для типичных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, что сказывается на “качестве жизни” пациента и данный метод возможен только в стационарных условиях.

Таким образом, использование предлагаемой методики способствует быстрому купированию аффективно параноидных синдромов в рамках шизоаффективного расстройства психотического и субпсихотического уровня эндогенного генеза с преодолением терапевтической резистентности в условиях дневного стационара. Сочетание трициклических антидепрессантов с атипичными нейролептиками приводит к более быстрому и качественному купированию психоза, позволяет свести к минимуму побочный соматотропный и нейротропный эффект, существенно повышает “качество жизни” пациентов в условиях стратегической поддерживающей патогенетической психофармакотерапии, что соответствует современным требованиям социальной психиатрии.

Способ комбинированного купирования шизоаффективных синдромов психотического и субпсихотического уровня в условиях дневного стационара, включающий введение типических нейролептиков по титрационной схеме и трициклических антидепрессантов, отличающийся тем, что нейролептики по титрационной схеме вводят в первой половине дня, а во второй половине дня внутривенное капельное введение трициклических антидепрессантов сочетают с пероральным приемом атипичного нейролептика рисперидона; после проведения 12-14 внутривенных инфузий переходят на стратегическую поддерживающую психофармакотерапию рисперидоном в сочетании с трициклическими антидепрессантами в течение 4-6 месяцев.