Способ закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей по ю.м. максимову

Способ закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей по ю.м. максимову

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии для лечения отслойки мягких тканей, полученной в результате различных травм.

Травматическая отслойка мягких тканей, таких как кожа и подкожная клетчатка, является своеобразным видом травмы, возникающей при воздействии на мягкие ткани движущегося предмета (автомобильная или поездная травма, касательные удары или сдавление тяжелыми предметами и др.). В отечественной литературе после первого сообщения о ней в 1936 году последующие публикации носили эпизодический характер. В хирургических монографиях и учебниках эта проблема, как правило, отсутствует, а хирургическая тактика не всегда является достаточно эффективной.

До и в настоящее время для лечения травматической отслойки использовались и используются многократные пункции, множественная мелкая перфорация лоскута с установкой резиновых выпускников и наложением давящей повязки, широкие разрезы на всем протяжении отслойки, различные варианты визуальной обработки отслоенного лоскута.

К сожалению, при пункционном методе очень часто наблюдается быстрое повторное скопление транссудата и лимфы, мешающих приживлению отслоенного лоскута, при насечках с резиновыми выпускниками - присоединение инфекции, а при широких разрезах и обработке кожных лоскутов - их инфицирование и некроз. При тяжелых автотравмах, когда повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сочетаются с обширной отслойкой кожи с подкожной клетчаткой, достигая 15-20% поверхности тела, операции по восстановлению кожного покрова путем обработки лоскутов по Красовитову являются очень трудоемкими и занимают у одной хирургической бригады от 3 до 5 часов. Красовитов предлагал отслоенный после травмы лоскут отсекать скальпелем и обрабатывать его с удалением всех нежизнеспособных тканей, чтобы оставался полнослойный кожный трансплантат без дополнительных тканей. После этого, трансплантат расправляли и фиксировали узловыми швами к здоровой коже. Между швами устанавливали несколько резиновых выпускников и накладывали марлевую давящую повязку (см. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи. Краснодар, 1947 г.).

Недостатками способа являются: а) наступление в большинстве случаев полного некроза или нагноение кожного лоскута; б) частичное (менее 50%) приживление лоскута; в) значительная длительность оперативного вмешательства (до 3-5 часов), обусловленная обработкой лоскута; г) тяжелый длительный послеоперационный период; д) длительный срок общего периода лечения, включая амбулаторный; е) неудовлетворительные косметические результаты.

Наиболее близким является способ И.Е.Микусева, предложившего производить вскрытие зоны отслойки с помощью лампасных разрезов по всей длине отслойки с обеих сторон и, не отсекая лоскут полностью, обработать его, предварительно удалив нежизнеспособную размозженную ткань при тяжелом типе отслойки (см. И.Е.Микусев. Вестник хирургии, 1978, 5, стр.78-82). При более легком типе отслойки объем хирургической обработки меньше. Лоскут, также, фиксируется отдельными швами к здоровой коже с последующим оставлением выпускников и наложением давящей повязки.

Недостатки способа такие же, что и при способе Красовитова, а именно: а) частые осложнения в виде некроза или нагноения лоскута; б) частичное приживление лоскута из-за скопления транссудата или экссудата; в) длительность операции при 1 типе отслойки достигает 3-5 часов, а при 2-м типе - (у И.Е.Микусева типы тяжести обратно пропорциональны классически принятым, то есть, самый тяжелый тип - это 1-й тип, а самый легкий - это 3-й тип отслойки) - несколько меньше; г) неудовлетворительные косметические результаты.

Недостатками известных способов является также необходимость производить широкое вскрытие зоны отслойки, что существенно повышает опасность инфицирования раневой поверхности.

Целью настоящего изобретения является создание закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей, при котором не требуется предварительного вскрытия зоны повреждения, позволяющего уменьшить количество осложнений и значительно сократить сроки лечения в связи с изменениями принципов ведения операционного и послеоперационного периодов, а также улучшить косметические и функциональные результаты в связи с отсутствием операционных разрезов.

Поставленная задача решается тем, что в способе закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей, включающем удаление нежизнеспособной размозженной клетчатки и дренирование сформировавшейся полости, предварительно делают в зоне отслойки мягких тканей один или несколько проколов кожного покрова в зависимости от площади травмированной ткани, а удаление нежизнеспособной клетчатки производят с помощью кюретки, введенной в полость через проколы, а дренирование полости производят с помощью дренажных трубок, установленных в этих же проколах, до получения чистых промывных вод, затем производят принудительную аспирационно-промывную эвакуацию транссудата, экссудата и возможных остатков нежизнеспособной ткани до полной облитерации полости.

Отсутствие широких лампасных разрезов резко снижает вероятность инфицирования и последующего нагноения. Сама хирургическая обработка с удалением нежизнеспособных тканей занимает максимум 15-20 минут. Установленные дренажи способствуют постоянной эвакуации жидкого транссудата или экссудата, снижению перифокального отека, тесному прилеганию кожного покрова с подлежащими тканями и быстрой его реваскуляризации. Именно. Благодаря этим механизмам ни разу не наблюдалось некроза или нагноения поврежденного участка, время операции сократилось до 20-40 минут, а срок пребывания первичных больных в стационаре - до 6-10 дней в среднем. Косметические и функциональные результаты превосходны в связи с отсутствием свойственных аналогам разрезов.

Способ осуществляют следующим образом. В намеченном участке (участках) на границе отслойки со здоровой кожей остроконечным скальпелем делают один или несколько проколов кожного покрова. Длина разреза-прокола составляет 1-2 см. При отсутствии скальпеля (например, в полевых условиях и при необходимости экстренной медицинской и хирургической помощи) прокол возможно сделать любым другим стерильным остроконечным предметом. Через этот прокол в полость отслойки проводят кюретку-троакар и удаляют нежизнеспособные ткани. Благодаря наличию стилета кюретка легко вводится в полость, не травмируя окружающие ткани. После удаления стилета и установки тонкостенной трубки для подсоса воздуха или подачи промывного раствора полый трубчатый корпус кюретки соединяют с операционным электроотсосом, дающем разрежение 1-1,5 АТМ. Последовательно обрабатывая слабо заостренным “ножом” кюретки стенки полости отслойки, удаляем свободно лежащие и рыхло фиксированные фрагменты размозженной клетчатки, скопившуюся кровь, лимфу, тканевую жидкость, стремясь не повредить при этом сохраняющие естественную плотность жизнеспособные ткани. Наличие карманов полости отслойки легко выявить по изменению податливости стенок при обработке их кюреткой, по пальпаторно определяемому со стороны кожных покровов расположению конца металлической кюретки в мягких тканях, а также по дополнительному поступлению в приемную банку фрагментов клетчатки (может быть использована любая разновидность кюретки).

Не удаляя из полости отслойки полый корпус кюретки, устанавливаем через него в нужной зоне и направлении трубку ТММК или любую дренажную трубку, фиксируя ее в том же самом проколе-разрезе, через который вводилась кюретка, и дренируем сформировавшуюся полость. Трубки подсоединяют к отсосам и на операционном столе, неоднократно производим отмывание полости отслойки до исчезновения тканевых фрагментов и чистых промывных вод. В палате, также, подсоединяют дренажи к аспирационно-промывной системе для проведения постоянного аспирационно- промывного лечения.

Клинический пример 1.

Больная К-ва 50 лет, 13/111 была сбита автомашиной и доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с тяжелым сотрясением головного мозга и обширной травматической отслойкой мягких тканей правой нижней конечности. Местно: по передне- наружной поверхности правых бедра и голени имеется обширная флюктуирующая поверхность 37×12 см. Применение спиртовых и давящих повязок - без эффекта. 25/111 произведена первая пункция полости отслойки толстой иглой с эвакуацией 900 мл содержимого. Последующие пункции 28/111 и 1/4 с эвакуацией 600-700 мл несколько более светлого содержимого, но без тенденции к снижению объема.

Больная была оперирована по указанному способу с установлением двух дренажей - на бедре и голени через мини-разрезы (проколы) в 1.5 см по типу встречного дренирования. Аспирационно-промывное лечение проводилось только в течение 2-х суток. За этот срок наступила полная облитерация полости. Дренажи удалены. Больная вновь переведена в нейрохирургическое отделение для дальнейшего лечения по поводу черепно-мозговой травмы.

В случае, когда в месте отслойки ткани присутствует крошкообразная взвесь жировой клетчатки или ее многочисленные свободные секвесторы, полость освобождается от нежизнеспособной клетчатки очень легкой обработкой стенок полости кюреткой, но не ранее 2-х суток с момента травмы для предупреждения кровопотери.

По окончании обработки полость дренируют и промывают.

Таким закрытым способом было произведено удаление размозженной ткани и дренирование обработанной полости 12 больным.

При наличии участка некроза в зоне наибольшего размозжения и травматизации отслоенного кожно-подкожного лоскута хирургическая тактика определяется размерами некротических изменений. Если последние позволяют герметично ушить раневой дефект после иссечения зоны некроза, мы производили обработку кюреткой зоны отслойки, иссечение некроза, дренирование полости и ушивание раны в месте иссечения. При заведомо известной невозможности герметичного ушивания раны кюретаж и дренирование производят, не иссекая зону кожного некроза. Последующее аспирационно-промывное лечение позволяло добиться облитерации большей части, а иногда и всей зоны кожно-подкожного лоскута (за исключением зоны некроз) благодаря сохранению герметичности и дренированной полости.

На фоне проведенного лечения нормализация показателей температуры и крови наступила в течение первых 7 дней и только у 3 больных превысила 10-дневный рубеж. Подчеркиваем при этом, что антибактериотиотерапию после операции не получили 70% больных.

У 7 - и больных облитерации полости удалось достичь в течение первой недели после дренирования, еще у 9-ти больных - в течение последующей недели и у 4-х больных - на 15-20 день. Мы убедились в наличии четкой зависимости быстроты облитерации полости отслойки от срока, прошедшего с момента травмы до оперативного вмешательства. Чем больше этот срок, тем длительнее процесс облитерации, т.к. при хроническом асептическом воспалении образуется соединительно-тканная капсула, выстилающая изнутри всю полость отслойки.

Пример 2.

Больная К. 38 лет. Множественные переломы костей таза и обширная (30×20 см) травматическая отслойка кожи с подкожной клетчаткой. Травматологи по месту жительства, успешно справившись с переломом костей таза (!), в течение 5 месяцев многократно и безуспешно предпринимали попытки оперативного закрытия полости. Однако каждый раз наступал рецидив заболевания с гнойно-воспалительным компонентом. Больная оперирована нами по предложенному способу. Послеоперационный период протекал гладко, но облитерация полости проходила медленно из-за соединительно-тканной ригидности стенок и завершилась к 32 дню с момента операции.

Еще раз подчеркиваем, следует заметить, что предлагаемый способ мы применяем не раньше 2-х суток после травмы с целью надежного тромбирования поврежденных сосудов. Средняя длительность дренирования (при использовании данного способа) и облитерация зоны отслойки, включая осложненные формы (нагноение, ригидность стенок полости и др.), составила 11 дней.

Данный способ не исключает возможности применять в качестве отсоса любой его вид, что также позволяет использование его (способа) практически в любых хирургических клиниках.

Способ закрытого лечения травматической отслойки мягких тканей, включающий удаление нежизнеспособной размозженной клетчатки и дренирование сформировавшейся полости, отличающийся тем, что предварительно в зоне отслойки мягких тканей делают один или несколько проколов кожного покрова в зависимости от площади травмированной ткани, а удаление нежизнеспособной клетчатки производят с помощью кюретки, введенной в полость через проколы, дренирование полости производят с помощью дренажных трубок, установленных в этих же проколах, до получения чистых промывных вод, затем производят принудительную эвакуацию транссудата, экссудата и возможных остатков нежизнеспособных тканей до полной облитерации полости.