Способ лечения глиальных новообразований мозга

Способ лечения глиальных новообразований мозга

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к стереотаксической нейрохирургии, и может найти применение для лечения глиальных новообразований, расположенных в глубинных отделах и функционально значимых зонах головного мозга.

Лечение глиальных опухолей головного мозга является одной из сложнейших задач нейроонкологии. Для решения этой задачи чаще всего применяется комбинированный метод лечения, состоящий из хирургической операции, химиотерапии и лучевой терапии.

Однако встречаются опухоли, которые расположены в недоступных для открытого хирургического вмешательства местах, в связи с высоким риском послеоперационных осложнений. В таких случаях, как правило, ограничиваются проведением курса лучевой и химиотерапии, что малоэффективно: средняя выживаемость при злокачественных глиомах, леченных консервативно составляет 14 недель (Fine Н.А. et al. Cancer - 1993. - Vol.71. - Р.2585-2597). Альтернативой хирургического удаления при комбинированном лечении является стереотаксис, для которого характерна малотравматичность инвазии, высокая локальность и точность воздействий на структуру-мишень. При применении стереотаксиса очень важно определить зону опухоли, воздействие на которую может привести к максимальному клиническому эффекту.

Известны способы удаления внутримозговой опухоли с ультразвуковым наведением в реальном времени (Chandler W.F. et al. J.Neurosurg. - 1982. - Vol.57, №1. - Р.157-163) или (Меликян А.Г., Шток А.В., Голанов А.В. “Стереотаксическая резекция опухолей головного мозга” 1-й съезд нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995 г., с.208-209), где стереотаксически в зону опухоли вводится трубчатый ретрактор диаметром 20 мм и с помощью микрохирургического инструмента производится резекция опухоли.

Недостатками этих способов является высокая травматичность и в результате высокая вероятность возникновения нового неврологического дефицита при резекции диффузно растущей опухоли.

Наиболее близким к предлагаемому является способ стереотаксической криодеструкции опухолей головного мозга без удаления опухолевой ткани с использованием для локализации пневмоэнцефалографии, ангиографии или компьютерной томографии - КТ (Кандель Э.И. “Функциональная и Стереотаксическая нейрохирургия”, 1981, ст.295). Согласно этому способу, с помощью интроскопических методов локализуется внутримозговая опухоль, производится стереотаксический расчет, затем в центр опухоли вводится криозонд и производится замораживание. Этот метод позволяет малоинвазивно разрушить опухоль, что особенно важно при расположении ее в труднодоступных функционально значимых зонах. Однако недостатком этого метода является то, что криодеструкция по стереотаксическим расчетам производится в определяемой с помощью интраскопических методов центральной части опухоли, без учета ее функциональной значимости. При этом наиболее биологически активная зона опухоли, интенсивно продуцирующая опухолевые клетки, может не совпадать с пространственным центром, и деструкция этой зоны может оказаться малоэффективной. В связи с этим, при использовании этого метода, становится необходимым криодеструкция всего объема опухоли, что не всегда допустимо из-за вероятности возникновения неврологического дефицита в результате массированного отека мозга.

В институте мозга человека в течение многих лет для диагностики опухолей мозга используется позитронно-эмиссионный томограф.

Основной целью этих исследований является идентификация опухоли при сомнительной диагностике, проведенной с помощью МРТ или КТ, причем опухолевый процесс квалифицируется по накоплению радиофармпрепарата (РФП) - метионина, меченного изотопом ¹¹С. При проведении этих исследований было замечено, что чем более злокачественная опухоль, тем больше она накапливает РФП (Скворцова Т.Ю. и др. “Мониторинг лечения церебральных глиом в свете позитронно-эмиссионной томографии”, III съезд нейрохирургов России, июнь 2002 г. С.-П., стр.154; Бродская З.Л. и др. “Позитронно-эмиссионная томография в предоперационной диференциальной диагностике церебральных астроцитом”, III съезд нейрохирургов России, июнь 2002 г. С.-П., стр.653-654).

Следует отметить, что злокачественность опухолей мозга определяется скоростью их роста, т.е. чем больше опухоль накапливает РФП, тем больше она пролиферирует. При диагностике злокачественных опухолей больших размеров было отмечено, что РФП накапливается неравномерно по объему опухоли, а в этом объеме есть зоны максимального накопления, которые можно считать зонами - основными поставщиками опухолевых клеток, т.е. активно пролиферирующими зонами.

В результате этих исследований мы пришли к выводу, что с целью замедления или приостановки роста опухоли можно попытаться воздействовать не на весь ее объем, а только на зону максимальной пролиферации.

Техническая задача настоящего изобретения состояла в обеспечении возможности лечения глиальных опухолей мозга за счет криодеструкции пролиферативно-активной зоны опухоли.

Эта задача решена тем, что в известном способе лечения опухоли мозга путем стереотаксической локальной криодеструкции, согласно изобретению перед криодеструкцией осуществляют МРТ и ПЭТ исследования, определяют зону максимальной пролиферации опухоли и стереотаксическую криодеструкцию осуществляют в этой зоне и 2-3 мм за ее пределами.

В настоящее время при хирургическом лечении глиальных опухолей считают необходимым тотальное удаление всего объема опухоли, так как даже малые неудаленные объемы опухоли могут привести в дальнейшем к продолженному росту. Такой подход нередко приводит к неоправданной травматизации мозга и в результате к возникновению неврологического дефицита. Занимаясь профессионально в течение многих лет стереотаксическим лечением глиальных опухолей, мы отметили, что бывают случаи, когда при неполной деструкции опухоли продолженный рост не возникает. Ответ на этот феномен мы получили на основе совместных МРТ и ПЭТ исследований, которые дали возможность выявить пролиферативно-активные зоны опухоли. Эти зоны, как правило, не совпадали с пространственным центром опухоли. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что деструкцию труднодоступных опухолей большого размера следует начинать с деструкции пролиферативно-активных зон.

Таким образом осуществляется разрушение наиболее жизнеспособной и злокачественной части новообразования. Особенно эффективен такой подход при больших объемах опухоли, когда невозможно провести тотальную деструкцию новообразования и деструкция осуществляется в несколько этапов. В этом случае первичное воздействие на наиболее активную часть опухоли позволяет замедлить или остановить процесс ее роста и через определенное время провести еще одну или несколько деструкций, а в дальнейшем перейти на другие этапы комбинированного лечения - химиотерапию и лучевую терапию.

В результате нами была разработана методика локализации глиальных опухолей и стереотаксического планирования деструкции.

Как показал наш большой клинический опыт, криодеструкцию глиальной опухоли следует проводить в зоне ее максимальной пролиферации и 2-3 мм за ее пределами.

Сущность способа поясняется примером.

Выписка из истории болезни:

Больная П-ова, 31 год, история болезни №2537, обратилась в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии в январе 2000 года с жалобами на эпизодически возникающие в ночное время судорожные припадки. Из анамнеза: При неврологическом обследовании выявлен незначительный монопарез в левой нижней конечности. По данным выполненной магнитно-резонансной томографии головного мозга обнаружена глиальная опухоль с максимальным линейным размером около 3 см в проекции медиальных отделов центральных извилин справа. В связи с тем, что открытое удаление данной опухоли являлось физиологически недопустимым вследствие неизбежного возникновения грубого неврологического дефицита, принято решение о проведении стереотаксического вмешательства, состоящего из биопсии, маркировки опухоли рентгенконтрастной меткой, определения пролиферативно-активной зоны опухоли и ее локальной криодеструкции. Подготовка и планирование вмешательства осуществлялись с использованием метода рассчетной стереотаксической магнитно-резонансной томографии с контрастированием новообразования. (фиг.1A). С помощью ПЭТ была определена пролиферативно-активная зона опухоли. Все запланированные стереотаксические манипуляции были проведены за одну укладку пациентки в операционной. В результате выполненной экспресс-биопсии выявлена глиальная опухоль - анапластическая астроцитома. В опухолевую ткань в место взятия биоптата произведена имплантация контрастной метки, после чего осуществлена криодеструкция в пределах активной зоны опухоли. Зона криодеструкции составила четверть объема новообразования. В результате проведенного лечения судорожные припадки полностью прекратились. В дальнейшем был проведен курс лучевой терапии с прицеливанием по имплантированной метке и химиотерапия. МРТ исследование через два года показало в месте опухоли кисту, продолженного роста опухоли не отмечено (фиг.1Б). По данным четырехлетнего наблюдения состояние больной удовлетворительное, сохраняется умеренный монопарез в левой нижней конечности. В январе 2004 года выполнена контрольная магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием, в месте оперативного вмешательства выявлена киста. Данных за опухолевый рост нет (фиг.1В).

К настоящему времени в Военно-медицинской академии МО России описанным способом прооперировано 25 пациентов, максимальный срок наблюдения 5, 6 лет.

У 10 пациентов с фибриллярно-протоплазматической астроцитомой средний показатель общей выживаемости после криодеструкции составил 90 недель. У 9 больных с анапластической астроцитомой и 6 пациентов глиобластомой данный показатель был равен соотвественно 68 и 42 неделям. У одного пациента через 20 месяцев после вмешательства был отмечен продолженный рост опухоли и появление двигательного дефицита. Была выполнена повторно стереотаксическая криодеструкция опухолевой ткани в целевых точках. Отмечен в послеоперационном периоде регресс двигательных нарушений. Еще через 14 месяцев выполнен следующий этап стереотаксической криотомии. При контрольном исследовании через 44 месяца отсутствует признаки продолженного роста новобразования. Статус больного по шкале Карновского составляет 80 баллов.

Летальные исходы были зарегистрированы у пяти пациентов. Только три смертельных случая были вызваны прогрессивным ростом опухоли (наблюдательный период составил 40, 5, 9, 4 и 5 недель).

В институте мозга человека РАН предложенным способом прооперировано 3 человека, максимальный срок наблюдения - 6 лет. Все пациенты живы.

Предлагаемый способ по сравнению с известным имеет следующие преимущества.

1. Метод позволяет выявить и деструктировать наиболее пролиферативно-активную зону опухоли.

2. Позволяет получать положительный результат лечения, подвергая деструкции не всю опухоль, а только часть ее объема.

3. Позволяет замедлить или приостановить рост опухоли, что очень важно при проведении комбинированного лечения заболевания.

4. Позволяет проводить лечение опухолей в функционально опасных зонах мозга.

5. Повышает эффективность лечения опухоли при меньшей травматизации мозга.

Способ разработан, прошел клиническую апробацию в клиниках нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии и Института мозга человека РАН на 28 пациентах со сроками наблюдения до 6 лет.

Способ лечения глиальных новообразований головного мозга путем стереотаксической локальной криодеструкции, отличающийся тем, что перед криодеструкцией проводят магнитно-резонансную и позитронную эмиссионную томографию, определяют зону максимальной пролиферации опухоли и стереотаксическую криодеструкцию осуществляют в этой зоне и 2-3 мм за ее пределами.