Способ пластического замещения прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела

Способ пластического замещения прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и онкологии.

Стандартом в хирургическом лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация органа с формированием постоянного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. Однако данный вид вмешательства приводит к выраженной дезадаптации и социальной изоляции пациентов, обусловленных отсутствием сознательного контроля над дефекацией, изменением образа тела, трудностями в обеспечении ухода за колостомой (Heald RJ, Chir M., Smedh RK. Abdominoperineal Excision of the Rectum - An Endangered Operation. Diseases of the Colon and Rectum, vol.40, №7, 1997, 747-751).

Известен способ формирования управляемой промежностной колостомы из серозно-мышечного лоскута низводимой кишки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Сущность метода заключается в следующем. После пересечения магистральных сосудов подготавливается кишечный трансплантат для низведения из вышележащих отделов ободочной кишки. Для этого после мобилизации брыжейки сигмовидной кишки на протяжении 15 см стенка низводимой кишки тщательно освобождается от жировых подвесков. Производится типичная экстирпация прямой кишки. При этом со стороны промежности выделяют передне-боковые порции леватора, пересекают, культи прошивают кетгутом, а концы нитей не срезают. Удаляют прямую кишку с замыкательным аппаратом. Культи леватора связывают между собой и подшивают к задне-боковым стенкам таза и задней стенке низведенной кишки, формируя тазовое дно. Приготовленный кишечный трансплантат низводят в рану промежности, где промежностной бригадой производится циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки стенки кишки. Далее производится отсепаровка оболочки до кожного края раны промежности. Затем производят спиралевидный разрез отсепарованной стенки кишки, формируя серозно-мышечный лоскут на ножке, который на уровне кожи оборачивают вокруг дистальной части низведенной кишки, формируя гладко-мышечную манжетку, погружают ее в полость таза, а дистальную часть подшивают к перианальной коже. Избыток слизистой отсекают (Способ формирования управляемой промежностной колостомы, Авт. св. 17807226 от 15.08.92).

Методика позволяет восстановить естественное расположение толстой кишки, сохранить в сознании пациента привычный образ тела моделировать непроизвольный компонент держания. Однако утрата ампулы прямой кишки сопровождается потерей накопительной функции, что приводит к нарушению частоты и ритма дефекации, отрицательно сказываясь на качестве жизни пациентов (Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Царьков п.В. Формирование гладкомышечнои муфты вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки, Хирургия, Москва, Медицина №2, 1990 г., стр.128-131).

Известен способ формирования толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, направленный на компенсацию утраченной накопительно-эвакуаторной функции.

Суть метода заключается в следующем. Участок толстой кишки на протяжении 15 см тщательно освобождают от жировой ткани брыжейки и подвесков. Сигмовидная кишка в дистальной части освобожденного участка пересекается аппаратом НЖКА. Отступя от дистального края культи сигмовидной кишки 5-6 см, кишка складывается в форме буквы S, фиксируется держалками таким образом, чтобы длина отводящего отрезка составляла не менее 5-6 см. По свободной тении рассекается стенка сопряженных отрезков кишки двумя подковообразными разрезами. Колена резервуара сшиваются между собой однорядным швом. Производится проверка на герметичность. В дистальной части отводящего колена циркулярным разрезом рассекается серозно-мышечный слой кишечной стенки до слизистой. Производят отсепаровку слоя в оральном направлении. Отсепарованный слой спиралевидно рассекается. Таким образом формируется серозно-мышечный лоскут на питающей ножке. Его оборачивают вокруг дистальной части резервуара так, чтобы каждый последующий виток укладывался на предыдущий. Витки фиксируют между собой редкими кетгутовыми швами. Синхронно двумя бригадами хирургов (со стороны промежности с пересечением леватора) производят мобилизацию прямой кишки в фасциально-жировом футляре с пересечением и перевязкой средне-прямокишечных сосудов. Препарат удаляется. Далее со стороны промежности формируется тазовое дно путем сшивания ножек леватора кетгутовыми швами. Подготовленный кишечный трансплантат низводится в рану промежности, где дистальная часть гладкомышечной манжетки подшивается к краю кожи с оставлением избытка слизистой оболочки длиной 3-4 см (Патент №2144790 на изобретение "Способ формирования толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки").

Методика позволяет восстановить естественное расположение кишечника, воссоздать непроизвольный компонент держания, компенсировать утраченную накопительную функцию. Несмотря на неоспоримые функциональные преимущества метода операция имеет ряд технических и функциональных недостатков. Для формирования S-образного толстокишечного резервуара требуется подготовка протяженного кишечного трансплантата. В связи со значительной протяженностью шва, формирующего толстокишечный резервуар, возрастает риск развития его несостоятельности. Основным недостатком метода является выраженное нарушение эвакуаторной функции низведенной кишки, клинически проявляющееся чувством неполного опорожнения и запорами.

Целью предлагаемого способа является сохранение произвольного и воссоздание непроизвольного компонентов держания, улучшение накопительно-эвакуаторной функции низведенной кишки.

Поставленная цель достигается тем, что при удалении прямой кишки сохраняют поверхностную и подкожную порции наружного сфинктера, выполняют пластическое замещение ампулы прямой кишки и внутреннего сфинктера путем формирования С-образного толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки, низведения их в малый таз с фиксацией культей леватора к низведенной кишке на уровне верхнего края гладкомышечной манжетки и формированием колоанального анастомоза.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с ногами разведенными в стороны на специальных подставках производят нижнесрединную лапаротомию. Нижнебрыжеечную артерию лигируют дистальнее места отхождения левой ободочной артерии, нижнюю брыжеечную вену - в области нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Далее изучают сосудистый рисунок брыжейки сигмовидной кишки, оценивая достаточность кровоснабжения низводимого трансплантата. Для формирования резервуара и гладкомышечной манжетки и их последующего низведения в таз длина толстокишечного трансплантата должна быть на 13-16 см больше, чем при обычной операции низведения.

Сигмовидную кишку пересекают на расстоянии 15 см выше верхнего полюса опухоли с помощью сшивающих аппаратов. Приступают к пластическому этапу операции. Формирование манжетки выполняют из серозномышечного слоя стенки толстой кишки. Вначале освобождают от жировых подвесков и брыжейки дистальный отдел низводимой кишки на протяжении 3-4 см. Затем циркулярно рассекают серозно-мышечный слой толстой кишки до подслизистого слоя и в виде цилиндра отсепаровывают его от слизистой оболочки на всем протяжении освобожденного сегмента до кишки с брыжейкой. Из полученного серозно-мышечного цилиндра спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке шириной 1,5-2 см и длиной 6-8 см. После обработки полученного лоскута раствором антисептика, растягивают его по длине и ширине и спирально оборачивают вокруг низводимой кишки, фиксируя туры между собой и серозномышечным слоем кишки швами полисорба 3\0, ослабляя с каждым витком натяжение лоскута, чтобы избежать сдавления краевого сосуда. Таким образом получают конусовидную манжетку длиной 3-4 см.

Для воссоздания ампулы прямой кишки используют технику формирования С-образного толстокишечного резервуара. Для этого подготовленную к низведению кишку непосредственно над манжеткой складывают в виде С-образной петли, протяженностью 4-5 см и сшивающее-режущим аппаратом через колотомическое отверстие на верхушке петли рассекают дупликатуру кишечной стенки с одновременным ее прошиванием. Ушивают колотомическое отверстие, выполняют пробу на герметичность.

Прямую кишку выделяют со стороны брюшной полости до места фиксации леватора к стенке прямой кишки единым блоком с параректальной клетчаткой в пределах фасциального футляра с перевязкой и пересечением средних прямокишечных сосудов непосредственно у стенок таза.

Далее со стороны промежности обрабатывают анальный канал раствором антисептика и накладывают кисетный шов на слизистую анального канала ниже опухоли с целью исключения имплантационного метастазирования в момент удаления препарата. Производят циркулярное рассечение тканей по интерсфинктерной борозде. Затем, следуя в латеральном направлении, освобождают дистальную часть внутреннего сфинктера, проникая в слой между поверхностной и глубокой порциями наружного сфинктера. Острым путем циркулярно выделяют глубокую порцию наружного сфинктера с пересечением леватора до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Препарат удаляют со стороны брюшной полости с целью минимальной травматизации структур наружного сфинктера. При этом сохраненные подкожная и поверхностная порции наружного сфинктера формируют мышечное ложе для низведения кишечного трансплантата. Полость таза промывают растворами антисептиков и антибиотика.

Перед этапом низведения со стороны промежности на пересеченные порции леватора в 6-ти и перианальную кожу - в 8-ми точках равномерно по всей окружности нитями полисорба 3\0 на атравматичной игле накладывают швы без их завязывания. Ободочную кишку с резервуаром и гладкомышечной манжеткой низводят в таз. Первым рядом швов фиксируют порции леватора к низведенной кишке на уровне верхнего края гладкомышечной манжетки, вторым рядом формируют колоанальный анастомоз.

Во всех случаях с целью выключения пассажа кишечного содержимого по толстой кишке и создания оптимальных условий для репаративных процессов в области швов резервуара и колоперианального анастомоза операцию завершают илеостомией по Торнболлу. Закрытие илеостомы осуществляют в плановом порядке спустя 4-6 недель после операции при отсутствии рентгенологических признаков несостоятельности швов резервуара и колоанального анастомоза.

Пример 1. Больная П. 66 лет, история болезни №2926 – 2002 г., находилась в центре по поводу рака прямой кишки на расстоянии 3 см от края ануса. 13.06.2002 г. больная в плановом порядке оперирована. Выполнено удаление прямой кишки, внутреннего и глубокой порции наружного анального сфинктера с созданием С-образного тазового толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки, формированием колоанального анастомоза, илеостомией по Торнболлу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Илеостома закрыта в плановом порядке через 2 месяца после операции. Через 1 месяц после закрытия илеостомы пациентка удерживает оформленный стул. Отмечает позывы на дефекацию и возможность произвольного удерживания стула в течение 5-ти мин. Стул ежедневный 2-3 раза в сут. Тенезмы, ложные позывы, чувство неполного опорожнения отсутствуют. Через 8 месяцев после операции признаков рецидивирования и отдаленного метастазирования опухоли не выявлено.

Пример 2. Больная Е., 60 лет, находилась в клинике с диагнозом: рак прямой кишки на 3 см от края ануса. История болезни №3294-2002 г., 25.10.2002 г. Больная в плановом порядке оперирована. Выполнено удаление прямой кишки, внутреннего и глубокой порции наружного анального сфинктера с созданием С-образного тазового толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки, формированием колоанального анастомоза, илеостомией по Торнболлу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Илеостома закрыта спустя 6 недель со дня операции. При обследовании через 1 месяц после закрытия илеостомы дифференцировала оформленный стул и газы, удерживала оформленный стул. Время отсроченной дефекации составило 3 мин. Через 4 месяца после операции признаков рецидивирования и отдаленного метастазирования опухоли не выявлено.

Таким образом, способ имеет следующие преимущества: обеспечивает сознательный компонент держания за счет сохранения поверхностной и подкожной порций наружного сфинктера, фиксации леватора к низведенной кишке; воссоздает непроизвольный компонент держания за счет создания гладкомышечной манжетки; улучшает накопительную функцию низведенной кишки за счет формирования тазового толстокишечного резервуара; сохраняет образ тела пациента за счет воссоздания естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Способ пластического замещения прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела, включающий создание С-образного толстокишечного резервуара, отличающийся тем, что со стороны промежности готовят ложе к низведению гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара, при этом удаляют внутренний сфинктер, глубокую порцию наружного сфинктера и пересекают леватор, а после этапа низведения фиксируют культи леватора к низведенной кишке на уровне верхнего края гладкомышечной манжетки, формируют колоанальный анастомоз.