Способ оценки потребности в реанимационной помощи пациента с острым отравлением химическим веществом прижигающего действия

Способ оценки потребности в реанимационной помощи пациента с острым отравлением химическим веществом прижигающего действия

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической токсикологии, позволяет определять потребность пациента в проведении интенсивной терапии в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (РАО) при остром пероральном отравлении химическим веществом прижигающего действия (ХВПД).

Известен способ прогноза развития критических состояний при отравлениях уксусной кислотой, разработанный в 1980 году Э.Э.Гориным с помощью методов корреляционного анализа и клинического прецедента [Горин Э.Э. Критические состояния при отравлениях уксусной кислотой (диагностика, прогнозирование и реанимация): Автореф. дисс....канд. мед. наук. - Москва, 1980. – 15 с.]. В данной модели разработаны варианты лечения для определенных сочетаний критических состояний, но не рассматривается сортировка больных при поступлении.

Известен способ определения поражений тяжелой степени при отравлениях уксусной кислотой, предложенный в 1973 году Л.Н.Гончаровой и Н.В.Ивановой [Гончарова Л.Н., Иванова Н.В. Математическое прогнозирование течения и исходов отравлений уксусной кислотой //Тер. архив. - 1973. - №7. - С.100-109]. Но данный способ не предусматривает выделение пациентов, нуждающихся в госпитализации в реанимационное отделение.

Наиболее близким аналогом является способ определения потребности в интенсивной терапии при отравлениях уксусной кислотой, предложенный С.Х.Сарманаевым и И.Е.Яманаевой в 2002 году [Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Применение вероятностных методов распознавания в клинической токсикологии //Токсикол. вестник. - 2002. - №4. - С.17-29], но данный способ также предназначен для использования при отравлениях только одним видом прижигающих агентов.

Способ определения потребности в интенсивной терапии при отравлениях всеми видами химических веществ прижигающего действия (кислоты, щелочи и окислители) в литературе не описан.

Задачей изобретения стала разработка объективных критериев для определения потребности пациента в реанимационной помощи при остром отравлении химическим веществом прижигающего действия.

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности оценки.

Нами с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания А.А.Генкина и Е.В.Гублера [Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: Медицина, 1978. – 296 с.] на основании изучения группы из 728 пациентов с острыми пероральными отравлениями ХВПД разработан способ определения потребности пациента в терапии в условиях РАО при острых пероральных отравлениях химическими веществами прижигающего действия.

В соответствии с требованиями неоднородной последовательной процедуры был произведен отбор информативных признаков с помощью меры информативности Кульбака. В расчетах учитывалась распространенность отравлений различными агентами. Для отобранных признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты - баллы.

При использовании метода производится суммирование баллов до достижения порогов: положительного (превышение его означает высокую потребность в наблюдении реаниматолога) или отрицательного (превышение его означает возможность ведения больного в условиях терапевтического отделения). Если при оценке состояния больного диагностические пороги не были достигнуты, то показана консультация реаниматолога.

Была исследована диагностическая значимость следующих параметров: возраст, пол, намеренность отравления, состояние алкогольного опьянения, “доза - экспозиция”, время поступления. По данным клинического осмотра были включены такие признаки, как характер рвоты, угнетение сознания, температура тела, частота дыхательных движений в минуту, дисфония, уровень среднего артериального давления, пульс, коэффициент Альговера, гемоглобинурия, олигурия. Учитывалось развитие таких осложнений, как экзотоксический шок, желудочно-кишечное кровотечение, пневмония, отек легких, ДВС-синдром. Из результатов лабораторных и инструментальных методов обследования была исследована информативность следующих: уровень свободного гемоглобина плазмы, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, калия, креатинина, глюкозы, билирубина, рН крови, количество эритроцитов, лейкоцитоз, содержание гемоглобина. Из данных признаков информативными оказались 11 (табл. 1).

Способ осуществляется следующим образом.

При госпитализации пациента определяют степень угнетения сознания, почасовой диурез, констатируют наличие проявлений гемоглобинурии и экзотоксического шока.

Лейкоциты подсчитывают ручным способом в камере Горяева или с применением автоматического устройства. Уровень свободного гемоглобина крови определяют гемоглобинцианидным методом по общепринятой методике. Концентрацию общего билирубина определяют спектрофото-метрическим методом. Уровень ионов К⁺ крови определяют методом плазменной фотометрии. Концентрацию фибриногена в крови определяют гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг (1961). Протромбиновый индекс (ПТИ) определяют по A.J. Quick в модификации В.Н.Туголокова (1974). Состояние свертывающей системы крови определяют по отклонениям показателей коагулограммы и развитию клинических проявлений ДВС крови (например: кровотечение).

Каждый признак оценивают в баллах в соответствии с прилагаемой таблицей 1, а именно: ясное сознание оценивают как -2 балла, при угнетении сознания +3 балла, кома как +6 баллов; отсутствие изменений свертывающей системы крови оценивают как -2 балла, коагулопатия без клинических поражений как +2 балла, коагулопатия с клиническими проявлениями как +19 баллов; концентрацию ионов K⁺ до 3 ммоль/л оценивают как +3, от 3,1 до 3,5 ммоль/л как -5 баллов, от 3,6 до 5,0 ммоль/л как 0 баллов, более 5,0 ммоль/л как +7 баллов, невозможность определения уровня ионов К⁺ оценивают как 0 баллов; наличие гемолиза оценивают как +6, его отсутствие как -3; гемоглобинурию оценивают как +8 баллов, ее отсутствие как -1 балл; количество лейкоцитов до 12·10⁹/л оценивают как -2 балла, от 12,1 до 18,0·10⁹/л как 0 баллов, более 18,0·10⁹/л как +8 баллов; почасовой диурез менее 30 мл/час оценивают как +6 баллов, более 30 мл/час как -2 балла; концентрацию билирубина менее 31 мкмоль/л оценивают как -2 балла, от 31 до 50 мкмоль/л как 0 баллов, более 50 мкмоль/л как +2 балла, невозможность определения билирубина из-за наличия гемолиза как +6 баллов; ПТИ от 60% и менее оценивают как +3 балла, ПТИ более 60% как 0 баллов, невозможность определения ПТИ из-за наличия гемолиза как +12 баллов; концентрацию фибриногена в плазме крови менее 2,1 г/л оценивают как +4 балла, от 2,1 до 4,0 г/л как -1 балл, от 4,1 до 6,0 г/л как -2 балла, более 6,0 г/л как +1, невозможность определения фибриногена из-за гемолиза эритроцитов как +13 баллов; развитие экзотоксического шока оценивают как +9 баллов, его отсутствие как -1 балл. Полученные данные больного суммируют и при сумме баллов более +13 рекомендуют госпитализацию в РАО, при сумме баллов менее -13 возможна госпитализация в терапевтическое отделение, если сумма баллов от -13 до +13, то показана консультация реаниматолога.

Пример 1. Больная К., 33 года доставлена бригадой “скорой помощи” с жалобами на боли в полости рта, по ходу пищевода, в животе, затруднение дыхания, однократную рвоту с примесью крови. 6 часов назад выпила 100 мл уксусной эссенции. Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено. Акроцианоз, язык с очаговыми эрозиями. В легких - жесткое дыхание, частота дыхательных движений - 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту, удовлетворительных свойств. В машине “скорой помощи” снижение артериального давления до 60/20 мм рт.ст., пульс 140 в минуту. Живот болезненный в эпигастральной области. Почасовой менее 30 мл/час, моча темно-вишневого цвета. Данные лабораторных исследований: число лейкоцитов 13,5·10⁹; К⁺ - 5 ммоль/л; билирубин не определяется из-за наличия гемолиза; коагулограмма: ПТИ 68%, фибриноген не определяется.

Диагноз: острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени, химический ожог пищевода, желудка. Осложнение: острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия, экзотоксический шок.

Набранный балл +65 (табл. 2). Это превышает диагностический порог +13 баллов, что отражает потребность в госпитализации данной пациентки в РАО.

Пример 2. Больной Е., 31 год доставлен машиной “скорой помощи” с жалобами на боли в полости рта, по ходу пищевода, в животе. 5 часов назад случайно выпил 100 мл неизвестной жидкости. Сразу наблюдалась многократная рвота с примесью алой крови. Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено. На губах следы ожога, язык с участками десквамации, струп темного цвета. В легких - жесткое дыхание, частота дыхательных движений - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 160/100 мм рт.ст., пульс 90 в минуту, удовлетворительных свойств. Моча в достаточном количестве, светлая. Данные лабораторных исследований: число лейкоцитов - 9,5·10⁹/л; К⁺ - 3,5 г/л, билирубин - 23 мкмоль/л; коагулограмма: ПТИ 100%, фибриноген 2,5 г/л, этаноловый тест отрицательный.

Диагноз: острое отравление прижигающей жидкостью тяжелой степени, химический ожог пищевода, желудка. Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение.

Сумма баллов составила -22 (табл. 3), что показывает возможность госпитализации пациента в терапевтическое отделение.

Таблица 1Выраженность параметров оценки в баллах
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
1	Состояние свертывающей системы	норма	-2
коагулопатии	+2
коагулопатии с клиническими проявлениями	+19
2	Калий, ммоль/л	≤3,0	+3
3,1-3,5	-5
3,6-5,0	+0
>5,0	+7
3	Гемолиз	есть	+6
нет	-3
4	Гемоглобинурия	есть	+8
нет	-1
5	Лейкоцитоз, ·109/л	≤12,0	-2
12,1-18,0	0
>18,0	+8
6	Почасовой диурез	менее 30 мл/час	+6
более 30 мл/час	-2
7	Билирубин, мкмоль/л	≤30,0	-2
30,1-50,0	0
>50,0	+2
невозможность определения (гемолиз)	+6
8	Экзотоксический шок	есть	+9
нет	-1
9	ПТИ, %	≤60	+3
>60	0
невозможность определения (гемолиз)	+12
продолжение таблицы 1
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
10	Фибриноген, г/л	≤2,0	+4
2,1-4,0	-1
4,1-6,0	-2
>6,0	+1
невозможность определения (гемолиз)	+13
11	Сознание	ясное	-2
угнетено	+3
кома	+6
	СУММА

Таблица 2Оценка потребности, в реанимационном наблюдении больной К.
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больной	Балл
1	Состояние свертывающей системы	коагулопатии с клин. проявлениями	+19
2	Калий, ммоль/л	3,6-5,0	+0
3	Гемолиз	есть	+6
4	Гемоглобинурия	есть	+8
5	Лейкоцитоз, 109/л	12,1-18,0	0
6	Почасовой диурез (мл/час)	менее 30 мл/час	+6
7	Билирубин, мкмоль/л	невозможность определения (гемолиз)	+6
8	Экзотоксический шок	есть	+9
9	ПТИ, %	>60	0
10	Фибриноген, г/л	невозможность определения (гемолиз)	+13
11	Сознание	ясное	-2
	СУММА	+65

Таблица 3Определение потребности в госпитализации в РАО у больного Е.
№	Параметр	Признак, наблюдающийся у больного	Балл
1	Состояние свертывающей системы	норма	-2
2	Калий, ммоль/л	3,1-3,5	-5
3	Гемолиз	нет	-3
4	Гемоглобинурия	нет	-1
5	Лейкоцитоз, 109/л	≤12,0	-2
6	Почасовой диурез, мл/час	более 30 мл/час	-2
7	Билирубин, мкмоль/л	≤30,0	-2
8	Экзотоксический шок	нет	-1
9	ПТИ, %	>60	-1
10	Фибриноген, г/л	2,1-4,0	-1
11	Сознание	ясное	-2
	СУММА	-22

Способ оценки потребности в реанимационной помощи пациента с острым отравлением химическим веществом прижигающего действия, характеризующийся тем, что при обращении больного за медицинской помощью учитывают состояние сознания, свертывающей системы крови, количество лейкоцитов периферической крови, концентрацию ионов калия, содержание билирубина и фибриногена, наличие гемолиза, гемоглобинурии, величину почасового диуреза, протромбиновый индекс (ПТИ), развитие экзотоксического шока, оценивают каждый показатель в баллах, а именно: ясное сознание оценивают как -2 балла, сознание угнетено как +3 балла, кома как +6 баллов; отсутствие изменений свертывающей системы крови оценивают как -2 балла, коагулопатия без клинических поражений как +2 балла, коагулопатия с клиническими проявлениями как +19 баллов; концентрацию ионов К⁺ до 3,0 ммоль/л оценивают как +3 балла, от 3,1 до 3,5 ммоль/л как -5 баллов, от 3,6 до 5,0 ммоль/л как 0 баллов, более 5,0 ммоль/л как +7 баллов, невозможность определения уровня ионов K⁺ как 0 баллов; наличие гемолиза оценивают как +6 баллов, его отсутствие как -3 балла; гемоглобинурию оценивают как +8 баллов, ее отсутствие как -1 балл; количество лейкоцитов до 12,0·10⁹/л оценивают как -2 балла, от 12,1 до 18,0·10⁹/л как 0 баллов, более 18,0·10⁹/л как +8 баллов; почасовой диурез менее 30 мл/час оценивают как +6 баллов, более 30 мл/час как -2 балла; содержание билирубина менее 30,1 мкмоль/л оценивают как -2 балла, от 30,1 до 50,0 мкмоль/л как 0 баллов, более 50,0 мкмоль/л как +2 балла, невозможность определения билирубина из-за наличия гемолиза как +6 баллов; ПТИ от 60% и менее оценивают как +3 балла, более 60% как 0 баллов, невозможность определения ПТИ из-за наличия гемолиза как +12 баллов; концентрацию фибриногена в плазме крови менее 2,1 г/л оценивают как +4 балла, от 2,1 до 4,0 г/л как -1 балл, от 4,1 до 6,0 г/л как -2 балла, более 6,0 г/л как +1 балл, невозможность определения фибриногена из-за гемолиза эритроцитов как +13 баллов; развитие экзотоксического шока оценивают как +9 баллов, его отсутствие как -1 балл, суммируют полученные баллы и при значении суммы баллов более +13 считают показанной госпитализацию в реанимационное отделение, менее -13 баллов - госпитализацию в терапевтическое отделение, от -13 до +13 - консультацию реаниматолога.