Способ оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного при сахарном диабете матери по показателям кровотока при допплерометрическом исследовании

Способ оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного при сахарном диабете матери по показателям кровотока при допплерометрическом исследовании

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Настоящее изобретение относится к акушерству-гинекологии, в частности к оценке состояния плода при сахарном диабете матери.

Известно, что сахарный диабет относится к числу заболеваний, повышающих риск возникновения плацентарной недостаточности, которая, как правило, приводит к нарушению состояния плода и поскольку одним из ведущих факторов, определяющих состояние системы мать-плацентаплод, являются протекающие в ней гемодинамические процессы, их оценка, выполненная с помощью ультразвуковой допплерометрии, приобретает особое значение (Bradley R.J., Nicolaides K.H., Brudenell J.M., Campbell S. Early diagnosis of chronic fetal hypoxia in a diabetic pregnancy // Brit. Med. J. 1988. V.296. №9. P. 94-95).

Известно также, что проведение допплерометрического исследования в артериях пуповины с определением индексов сосудистого сопротивления позволяет объективно судить о состоянии плода при СД матери (Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М.: Мед., 2001. c.288.).

Считалось, что использование допплерометрической оценки кровотока в почечной артерии не позволяет достоверно диагностировать гипоксию плода (Sieroszewski P., Sabatowska М., Karowicz-Bilinska A., Suzin J. Prognostic Doppler ultrasound examination of fetal arteries blood flow // Ginekol Роl. 2002. v. 73. №8 p. 677-84).

Целью изобретения является определение состояния плода и прогнозирование состояния новорожденного у беременных, страдающих сахарным диабетом.

Эта цель достигается тем, что исследуют кровоток в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности и при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более - фиксируют наличие гипоксии у плода и необходимость срочной коррекции этого состояния, а также изменения тактики ведения беременной вплоть до экстренного оперативного ее родоразрешения в интересах плода.

На фиг.1 представлена допплерограмма нормального кровотока в почечной артерии плода у здоровой беременной Н.; на фиг.2 - допплерограмма нормального кровотока в почечной артерии плода у беременной В., страдающей сахарным диабетом I типа; на фиг.3 - допплерограмма измененного кровотока в почечной артерии плода у беременной К., страдающей сахарным диабетом I типа; на фиг.4 - допплерограмма измененного кровотока в почечной артерии плода у беременной А., страдающей сахарным диабетом I типа; на фиг.5 - допплерограмма измененного кровотока в почечной артерии плода у беременной С., страдающей гестационным сахарным диабетом.

Заявленное изобретение поясняется на следующих клинических примерах.

Пример 1.

Беременная Н., 28 лет. До беременности соматической патологии у пациентки выявлено не было. Данная беременность первая, протекала без осложнений. Результаты клинического обследования, в том числе лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища), - в пределах физиологической нормы. В 39 недель беременности, с целью уточнения состояния плода, амбулаторно в отделении ультразвуковой диагностики ГКБ.№1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы пациентке было проведено комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку артериального кровотока в системе мать-плацента-плод. Наряду с общепринятым способом оценки состояния плода при допплерометрическом исследовании по показателям кровотока в артерии пуповины проводилась также оценка кровотока в одной из почечных артерий плода при поперечном сканировании его туловища. Для оценки кровотока в исследуемых сосудах был выбран индекс резистентности, как наиболее часто используемый и позволяющий достаточно точно судить об изменениях гемодинамики. Поиск плодовых сосудов осуществлялся с помощью цветового допплеровского картирования. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,54, а в почечной артерии плода - 0,71 (см. фиг.1), что указывало на удовлетворительное состояние плода. На 40 неделе беременности у пациентки произошли самопроизвольные роды. Родилась живая доношенная девочка, в удовлетворительном состоянии, масса тела 3550 г, длина 51 см Оценка по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни составила 9 баллов.

Таким образом, отсутствие изменений кровотока в почечной артерии плода, а также в артерии пуповины, по результатам его допплерометрической оценки, указывало на отсутствие у плода гипоксии, что было подтверждено последующим состоянием новорожденного.

Пример 2.

Беременная В., 27 лет, болеет сахарным диабетом I типа в течение 5 лет. До беременности течение основного заболевания было стабильным, без осложнений. Данная беременность первая. Течение сахарного диабета во время беременности также было стабильным. Величина гликированного гемоглобина на всем ее протяжении не превышала 6,0%. В 38 недель беременности с целью уточнения состояния плода и определения тактики ведения беременной было проведено очередное комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку его состояния по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из его почечных артерий. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,73, что указывало на внутриутробное страдание плода. Вместе с тем, индекс резистентности в почечной артерии плода составил 0,75 (см. фиг.2), что свидетельствовало о его удовлетворительном состоянии. На 38-39 неделе беременности произошли самопроизвольные роды. Родилась живая доношенная девочка, в удовлетворительном состоянии, масса тела 3320 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни составила 8 баллов.

Таким образом, отсутствие изменений кровотока в почечной артерии плода, свидетельствовало об отсутствии у него гипоксии и позволило прогнозировать его удовлетворительное состояние при рождении, тогда как показатели кровотока в артерии пуповины указывали на внутриутробное страдание плода.

Пример 3.

Беременная К., 20 лет, болеет сахарным диабетом I типа в течение 10 лет. До наступления беременности течение основного заболевания было стабильным, без осложнений. Данная беременность первая. До середины III триместра беременность протекала без особенностей. Величина гликированного гемоглобина не превышала 6,5%. В 34 недели беременности была отмечена декомпенсация диабета, что явилось поводом для госпитализации в отделение патологии беременности ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова для лечения и определения дальнейшей тактики ведения пациентки. В стационаре ей было проведено очередное комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку состояния плода по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из его почечных артерий. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,6, в почечной артерии плода - 0,78. Оба показателя свидетельствовали об удовлетворительном состоянии плода. В отделении беременной проводилась коррекция доз инсулина. В последующем при динамическом допплерометрическом контроле за состоянием плода индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,62, что свидетельствовало о его удовлетворительном состоянии. Индекс резистентности в почечной артерии плода составил 0,81 (см. фиг.3), на основании чего был сделан вывод о наличии у него гипоксии. Несмотря на проведенную терапию, направленную на нормализацию состояния фето-плацентарного комплекса, улучшения параметров кровотока в почечных артериях плода не произошло и в 36-37 недель беременности в интересах плода был решен вопрос в пользу досрочного родоразрешения беременной. Родилась живая недоношенная девочка, в тяжелом состоянии, масса тела 3500 г, длина 49 см. При рождении у ребенка были отменены признаки перенесенной внутриутробной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6 баллов.

Данное наблюдение иллюстрирует, как динамическое допплерометрическое исследование кровотока в почечной артерии плода позволило диагностировать его гипоксию, тогда как показатели кровотока в артерии пуповины свидетельствовали о его удовлетворительном состоянии.

Пример 4.

Беременная А., 24 лет, болеет сахарным диабетом I типа на протяжении 22 лет. Течение основного заболевания до начала беременности было относительно стабильным. Из осложнений сахарного диабета выявлены - диабетическая ретинопатия и диабетическая нефропатия. Данная беременность первая. В ранние сроки протекала с явлениями угрозы ее прерывания. Течение диабета во время беременности было лабильным. При сроке беременности 35 недель в связи с декомпенсацией сахарного диабета пациентка была госпитализирована в отделение патологии беременности ГКБ №1, где на фоне проводимой терапии течение сахарного диабета стабилизировалось. Во время очередного комплексного ультразвукового исследования, выполненного в 35-36 недель беременности, была проведена допплерометрическая оценка состояния плода по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из почечных артерий плода. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,62, что свидетельствовало об удовлетворительном состоянии, плода. Индекс резистентности в почечной артерии плода составил 0,82 (см. фиг.4), на основании чего был сделан вывод о наличии у плода гипоксии. Лечение, направленное на нормализацию состояния плода, эффекта не дало. В этой связи был решен вопрос в пользу досрочного родоразрешения. Родился живой недоношенный мальчик, в тяжелом состоянии, масса тела 2890 г, длина 48 см. При рождении были отмечены признаки хронической внутриутробной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6 баллов.

Представленное наблюдение демонстрирует преимущества допплерометрической оценки кровотока в одной из почечных артерий плода при оценке его состояния и прогнозировании состояния новорожденного при сахарном диабете матери по сравнению с оценкой кровотока в артерии пуповины.

Пример 5.

Беременная С., 20 лет. До беременности соматической патологии у пациентки выявлено не было. Данная беременность первая, до 25 недель протекала без особенностей. В 25 недель беременности при очередном клиническом обследовании в женской консультации был выявлен гестационный сахарный диабет и начато лечение. На фоне диетотерапии была достигнута нормализация углеводного обмена. Впервые беременная поступила в отделение патологии беременности ГКБ №1 г.Москвы в 38 недель беременности для определения дальнейшей тактики ее ведения. Было проведено комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку состояния плода по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из почечных артерий плода. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,68, на основании чего было констатировано нарушение состояние плода. Индекс резистентности в почечной артерии плода составил 1,0 (см. фиг.5), на основании чего был сделан вывод о наличии у плода гипоксии.

Учитывая срок беременности (беременность доношенная), в интересах плода, был решен вопрос в пользу экстренного оперативного родоразрешения пациентки. В результате родился живой доношенный мальчик, в тяжелом состоянии, масса тела 4250 г, длина 52 см. При рождении были отмечены признаки хронической внутриутробной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 5 баллов.

Таким образом, выявленное нарушение кровотока в одной из почечных артерий плода, а также в артерии пуповины позволило диагностировать гипоксию плода, подтвержденную последующим состоянием новорожденного, и, в интересах плода, решить вопрос в пользу экстренного оперативного родоразрешения беременной с гестационным сахарным диабетом.

Всего в нашей клинике по данному методу обследовано 233 беременных, из которых 113 страдали сахарным диабетом - исследуемая группа. Из них 70 (61,95%) - с сахарным диабетом I типа и 43 (38,05%) - с гестационным сахарным диабетом. У 39 (55,71%) беременных с сахарным диабетом I типа были выявлены сосудистые осложнения. Контрольную группу составили 120 здоровых беременных. Все беременные с сахарным диабетом были госпитализированы в отделение патологии беременности ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы. У 2 беременных исследуемой группы на фоне ухудшения маточно-плацентарного и плодового кровообращения, обусловленного дистрофическими изменениями в плаценте (в сроки 37 и 38 недель беременности) произошла антенатальная гибель плодов. Остальные беременные исследуемой группы вступили в роды при наличии живого плода. 46 (41,44%) родов были своевременными, 65 (58,56%) - преждевременными. Преждевременное родоразрешение было обусловлено, как правило, ухудшением функционального состояния плода, а также лабильным течением сахарного диабета. Среди детей, родившихся живыми, в исследуемой группе - 19 (17,12%) родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни 8 баллов, 71 (63,96%) - в состоянии средней тяжести с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, 21 (18,92%) - в тяжелом состоянии, причем у 20 (18,02%) оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения составила 5-6 баллов, а у 1 (0,9%) - 3-4 балла. Все роды у беременных контрольной группы были своевременны. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни 8-9 баллов.

При использовании ранее известного способа оценки состояния плода при сахарном диабете матери по показателям кровотока в артерии пуповины точность диагностики его страдания в нашем исследовании составила 38,10% (чувствительность) и отсутствия такового в 92,92% случаев (специфичность). Использование продемонстрированных нами критериев оценки состояния плода позволило диагностировать его страдание в 80,95% случаев и убедиться в отсутствии такового в 79,72% случаев. Таким образом, при использовании заявленного способа оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного при сахарном диабете матери значительно повысился процент выявления плодов в состоянии гипоксии (таблица 1), что способствовало выработке рациональной тактики ведения беременности и родов у беременных с сахарным диабетом. Поэтому заявленный способ стал обязательным при обследовании беременных в нашей клинике.

Таблица 1.Чувствительность различных способов диагностики гипоксии плода при СД матери.
	Способы оценки состояния плода при СД матери при допплерометрическом исследовании по показателям кровотока
в артерии пуповины	в почечной артерии плода
% выявленных плодов с признаками гипоксии (чувствительность)	38,10%	80,95%

Заявленное изобретение не очевидно для специалиста, работающего в данной области.

Как отмечалось выше, наиболее показательным для оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного у беременных, страдающих сахарным диабетом, считается кровоток в артерии пуповины. Опубликованные данные указывают на то, что, несмотря на возможность измерения кровотока в почечной артерии плода, использование допплерометрической его оценки не позволяет достоверно диагностировать гипоксию плода.

Наше исследование было выполнено на протяжении 2-х лет, на репрезентативном количестве обследованных здоровых и больных сахарным диабетом беременных, с использованием необходимых методик статистического анализа и оценки достоверности полученных нами результатов.

Нами впервые установлено, что допплерометрическая оценка кровотока в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности позволяет выявить гипоксию у плода в 80,95% случаев, что достоверно больше, чем при использовании допплерометрической оценки кровотока в артерии пуповины.

Нами впервые отработаны критерии его оценки: при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более в одной из почечных артерий плода при допплерометрическом исследовании кровотока фиксируют наличие у плода гипоксии и необходимость срочной коррекции этого состояния, а также изменения тактики ведения беременной вплоть до экстренного оперативного ее родоразрешения в интересах плода.

Заявленный способ имеет большое научное и практическое значение, так как определяет тактику ведения беременности и родов у беременных с сахарным диабетом I типа и с гестационным сахарным диабетом.

Способ безопасен, не требует новой аппаратуры, может быть осуществлен без дополнительного оборудования, без дополнительного разрешения контролирующих органов.

Метод может быть использован в женской консультации и акушерском стационаре непосредственно по данному описанию.

Способ оценки состояния плода при сахарном диабете матери, включающий определение показателей кровотока при допплерометрическом исследовании, отличающийся тем, что показатели кровотока исследуют в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности и при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более - фиксируют наличие гипоксии у плода.