Способ стентирования при ларингопластике у детей

Способ стентирования при ларингопластике у детей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии детского возраста и детской оториноларингологии, в частности к ларингопластике с использованием аутогенного реберного хряща.

Стентирование при пластических операциях на гортани применяется для фиксации трансплантата и формирования просвета гортани, в частности при ларингопластике с использованием аутогенного реберного хряща.

Известен способ стентирования при ларингопластике, когда для фиксации трансплантата и формирования просвета гортани применяется продленная эндотрахеальная интубация [Cotton RT, Seid AB. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1980. - Vol.89. - P.508-511.]. Недостатком данного способа стентирования является необходимость эндотрахеальной интубации в послеоперационном периоде, возможность серьезных осложнений, связанных с окклюзией эндотрахеальной трубки.

Известен также способ стентирования с использованием стента типа “протектор” с целью формирования просвета гортани и фиксации трансплантата. Стент типа “протектор” изготавливается из эндотрахеальной трубки. Проксимальный конец трубки запаивается, а дистальный фиксируется к трахеостомической трубке [Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей. // Дисс. докт. Л. - 1990. - 270 с.]. Данный способ стентирования сопряжен с трудностями в послеоперационном периоде (необходимость удаления стента при замене трахеостомической канюли), осложнениями (смещение стента).

Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения детей со стенозами гортани различной этиологии.

Эта цель достигается тем, что стент из силикона устанавливают в просвет гортани таким образом, чтобы верхний конец стента располагался на 0,3-0,5 см выше голосовых складок, нижний - на 0,5 см ниже области стеноза, прошивают сквозным П-образным швом через стенки гортани, длительно рассасывающимся материалом, причем наружный диаметр стента должен превышать возрастной просвет гортани на 1-2 мм, а трахеостомическая канюля располагается ниже стента без фиксации к нему.

Положение стента контролируется эндоскопически и после заживления раневой поверхности стент удаляется или самостоятельно откашливается пациентом через 1,5-2 месяца.

На фиг.1 представлен первый этап операции - рассечение щитовидного и перстневидного хрящей;

на фиг.2 - схема расположения силиконового стента - второй этап операции;

на фиг.3 интерпозиция трансплантата (изготавливают из хряща 5-го ребра) - последний этап операции.

Изобретение поясняется на следующих примерах.

Пример 1.

Больной М., 7 месяцев. Ребенок в возрасте 1 месяца оперирован по поводу паховой грыжи. В связи со сложностями во время анестезии был интубирован. После операции переведен в отделение реанимации. Попытки экстубации неэффективны в связи с явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Находился на эндотрахеальной интубации в течение 15 дней. В связи с невозможностью экстубации была наложена трахеостома.

При поступлении ребенок носитель трахеостомической канюли. Выполнена прямая ларингоскопия. Оптика “Storz” 4 мм. В области перстневидного хряща грубый рубцовый стеноз эксцентричной формы до 2 мм в диаметре. Стеноз разбужирован с трудом, нижележащие отделы трахеи не изменены. У ребенка постинтубационный рубцовый стеноз гортани.

Учитывая наличие рубцового процесса в гортани, ребенку решено выполнить пластику гортани. По средней линии 3 (фиг.1) рассечены перстневидный 2 и частично щитовидный хрящи 1. Стент 1 (фиг.2) из силикона установлен в просвет гортани таким образом, чтобы верхний конец стента располагался на 0,5 см выше голосовых складок, нижний - на 0,5 см ниже области стеноза. Стент прошит сквозным П-образным швом через стенки гортани длительно рассасывающимся материалом (PDS II 1/0). причем наружный диаметр стента должен превышать возрастной просвет гортани на 1-2 мм.

Хрящ 5-го ребра 1 (фиг.3) рассечен во фронтальной плоскости так, чтобы передний отрезок ребра вместе с надхрящницей можно было взять в качестве аутотрансплантата. Хрящ смоделирован по форме дефекта 1 (фиг.3) в гортани и вшит в качестве распорки надхрящницей в просвет гортани 2,3 (фиг.3). Послойное ушивание раны.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выполнена контрольная ларингоскопия. В просвете гортани визуализируется стент. Ребенок выписан через 2 недели.

Повторная госпитализация через 3 месяца. Выполнена прямая ларингоскопия. Оптика “Storz” 3 мм. Голосовые складки в положении частичного разведения, просвет гортани удовлетворительный. В просвете имеются 2 гранулемы - сразу ниже голосовых связок 1×1 мм, по боковой стенке 1×3 мм - удалены. Стент не определяется (откашлял через 1,5 месяца после операции). Ребенок был деканюлирован. Дыхание через рот и нос свободное.

Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Больной В. 8 месяцев. В периоде новорожденности находился в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких по поводу аспирационной пневмонии. В связи с неэффективностью экстубации в возрасте 1 месяца выполнена трахеостомия.

При поступлении выполнена ларингоскопия: выявлен стеноз гортани в области перстневидного хряща, диаметр менее 3 мм, разбужирован. Пролабирование мембранозной части на протяжении до трахеостомической трубки.

Ребенку выполнена пластика гортани, как описано в примере 1.

Повторная госпитализация через 2 месяца. При ларингоскопии: тубус 5 мм. Стент не определяется (откашлял через 1,5 месяца после операции). Просвет гортани не менее 5 мм, имеется гранулема в области перстневидного хряща, последняя удалена. Стеноз гортани устранен. Ребенок деканюлирован и выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Пример 3.

Больная П. 13 лет. В 2 года по месту жительства в связи с ларинготрахеитом и пневмонией была наложена трахеостома. Неоднократно попытки деканюляции - безуспешно. На этом фоне ребенок до настоящего времени очень часто болел бронхитами и пневмониями, перенесла деструктивную пневмонию.

При поступлении: ребенок носитель трахеостомы. Из трахеостомы санируется большое количество мокроты. При прямой ларингоскопии:

рубцовый стеноз гортани сразу ниже голосовых складок. Отверстие трахеостомы расположено высоко в области щитовидно-перстневидной мембраны. У ребенка рубцовый стеноз гортани вследствие длительного ношения трахеостомической канюли, наложенной высоко - на уровне щитовидно-перстневидной мембраны.

Ребенку выполнена пластика гортани, таким образом, что при рассечении перстневидного и частично щитовидного хрящей отверстие трахеостомы иссечено. Дальнейший ход операции - как описано выше. После завершения пластики гортани сформирована новая трахеостома на уровне 2-3-го трахеального кольца 2 (фиг.2). Деканюляция через 3 месяца после операции и выписка пациента домой в удовлетворительном состоянии.

К настоящему времени в клинике на базе Детской Городской Клинической Больницы им. Н.Ф.Филатова №13 г. Москвы в отделении торакальной хирургии пластика гортани с использованием стента из силикона выполнена 20 пациентам.

В таблице представлены результаты хирургического лечения пациентов с рубцовыми стенозами гортани.

	Результат
Название операции		Количество
	Хор.	Удов.	Неуд.
Ларингопластика одним	8	4	3	15
трансплантатом
Ларингопластика двумя	1	1	-	2
трансплантатами
Резекция гортани	1	1	-	3
Всего	10	6	3	20

Средний возраст пациентов составил 3,5 года. Положительный результат при оперативном лечении рубцовых стенозов гортани составил 80% (16 больных).

Хорошим результатом мы считаем полное восстановление просвета гортани и исчезновение всех симптомов дыхательной недостаточности после первого оперативного вмешательства.

В группу с удовлетворительной оценкой вошли больные, у которых после ларингопластики имелись явления рестенозирования, уменьшившиеся со временем или ликвидированные с помощью дополнительного лечения (бужирования, эндоскопического удаления грануляций), а также пациенты, у которых осталась деформация просвета при значительном уменьшении проявлений симптомов дыхательной недостаточности.

Неудовлетворительным результатом мы считаем выраженный или полный рестеноз, с которым не удается справиться, и больные нуждаются в повторной операции. 3 больным потребовались повторные операции в связи с явлениями выраженного рестеноза. Выполнены 2 повторные ларингопластики с применением реберного хряща и клиновидная резекция трахеи.

Основным критерием эффективности проводимого лечения стенозов гортани является деканюляция пациента и полное восстановление дыхания через естественные дыхательные пути. Сроки деканюляции у наших больных составили от 20 дней до 2-х лет. 70% больных были деканюлированы в первые 4 месяца после начала лечения. Более длительные сроки деканюляции объясняются, по нашему мнению, неполным приживлением хрящевого трансплантата, вторичным заживлением с образованием рубцовой ткани, а также имевшейся тяжелой сопутствующей патологией. В настоящее время все пациенты деканюлированы.

Настоящее изобретение неочевидно для специалиста, работающего в данной области.

Изобретение имеет большой социально-экономический эффект, так как позволяет достичь одноэтапной модели лечения, сокращения сроков лечения больных с рубцовыми стенозами гортани, облегчения ухода за трахеостомической канюлей, более быстрой социально-психологической адаптации пациентов после применения стентирования силиконовым стентом при операции пластики гортани реберным хрящом.

Способ стентирования при ларингопластике у детей с использованием аутогенного реберного хряща, включающий фиксацию трансплантата и формирование просвета гортани при помощи стента из полимерных материалов, отличающийся тем, что стент из силикона устанавливают в просвет гортани таким образом, чтобы верхний конец стента располагался на 0,3-0,5 см выше голосовых складок, нижний - на 0,5 см ниже области стеноза, прошивают сквозным П-образным швом через стенки гортани длительно рассасывающимся материалом, причем наружный диаметр стента должен превышать возрастной просвет гортани на 1-2 мм, а трахеостомическая канюля располагается ниже стента без фиксации к нему.