Способ коррекции дыхательных расстройств

Способ коррекции дыхательных расстройств

Реферат

Изобретение относится к медицине, к области эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов в абдоминальной хирургии.

Известен способ проведения эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) в абдоминальной хирургии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов [2, 3, 5, 8]. При ЭА в грудной отдел эпидурального пространства вводится расчетная доза местного анестетика с целью распространения сенсорной блокады спинномозговых корешков от L5 до Th 4±1, а также моторной и симпатической блокад. При дополнительном введении местного анестетика в поясничный отдел субарахноидального пространства развивается КСЭА с улучшенными антиноцицептивными качествами по сравнению с изолированной эпидуральной анестезией [2, 3]. При этом сохраняют самостоятельное дыхание пациентов как физиологически предпочтительное [6, 7, 8].

Однако проведение ЭА и КСЭА в условиях самостоятельного дыхания сопряжено с риском возникновения дыхательных расстройств у пациентов непосредственно во время операции, что связано со следующими факторами:

1. Механические ограничения экскурсии диафрагмы ретракторами, применяемыми хирургами при абдоминальных операциях [9, 11].

2. При необходимости увеличения вентиляции легких пациентом последнее невозможно из-за моторной блокады наружных межреберных мышц вследствие блокирования верхнегрудных спинальных сегментов; участие в акте вдоха неблокированной дополнительной дыхательной мускулатуры - лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц - ведет к увеличению энергозатрат пациента [10].

Существуют различные методы коррекции дыхательных расстройств во время операции. Важнейшим из них является оксигенотерапия лицевой маской [4]. При этом обеспечивается увеличение альвеолярной концентрации кислорода при оптимальном потоке увлажненного кислорода во вдыхаемой смеси. Однако такой способ лечения дыхательных расстройств недостаточно эффективен, т.к. при указанных нарушениях механики дыхания пациента необходима ингаляция кислорода высокой концентрации (FiO₂ 0,4-0,6 и более), что может привести к снижению сердечного выброса и, соответственно, системной доставки кислорода тканям [12].

Альтернативным методом коррекции респираторных нарушений во время операции является проведение искусственной вентиляции легких, что возможно только при глубокой седации пациентов [1]. Тем самым нивелируется основное достоинство ЭА и КСЭА - возможность проведения анестезиологического пособия в условиях сохраненного самостоятельного дыхания пациента, избегая депримирующего воздействия на организм общих анестетиков и негативных влияний искусственной вентиляции легких и тотальной миорелаксации [4, 5].

Предлагаемый способ коррекции дыхательных расстройств отличается тем, что при проведении абдоминальных операций в условиях ЭА и КСЭА с сохранением самостоятельного дыхания пациентов применяют неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВВЛ) воздушно-кислородной смесью в режиме PSV при давлении поддержки на вдохе 8-12 см вод.ст., FiO₂ 0,25-0,3, положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) 2-4 см вод.ст., чувствительностью тригера вдоха - 1,5-2 см вод. ст. от уровня ПДКВ, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг под контролем SpO₂ и газов крови.

Способ осуществляется следующим образом:

После выполнения ЭА или КСЭА пациента переводят в положение на спину. Удостоверившись, что сенсорный блок достигает необходимого уровня Тh 4±1, приступают к проведению НВВЛ, которая осуществляется с помощью аппаратов ИВЛ - "Servoventilator-C900" ("Siemens", Швеция), "Erica" и "Elvira" ("Gambro" Швеция), "Puritan-Bennet 7200" и "Respironix Inc" (США). НВВЛ проводили через лицевую маску, подобранную по размеру к лицу больного. Маску удобно располагали на лице пациента и крепили ее специальными ремешками так, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица и одновременно не допустить утечек дыхательной смеси. НВВЛ проводили воздушно-кислородной смесью в режиме PSV при давлении поддержки на вдохе 8-12 см вод.ст., FiO₂ 0,25-0,3, ПДКВ 2-4 см вод.ст., чувствительностью триггера вдоха - 1,5-2 см вод.ст. от уровня ПДКВ, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг. Параметры НВВЛ подбирали индивидуально, по мере достижения комфорта пациента при отсутствии сопротивления вентилятору под контролем SpO₂ и газов крови. Необходимым условием проведения НВВЛ при ЭА и КСЭА является сотрудничество пациента с врачом, что достигается предварительной разъяснительной беседой с получением информированного согласия на проведение анестезии и НВВЛ, а также минимальной седацией пациента во время анестезии и операции, позволяющей поддерживать речевой контакт с пациентом. По показаниям маска может быть снята в любой момент и вновь наложена.

Пример 1

Больной Ш, 65 лет, диагноз: хронический калькулезный холецистит, предполагаемый объем операции - холецистэктомия, выбранный метод анестезии - ЭА с сохранением самостоятельного дыхания и проведением НВВЛ. В положении на левом боку под местной анестезией выполнены традиционная пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7-8. После фиксации катетера и перевода пациента на спину в эпидуральный катетер введена тест-доза - бупивакаин 0,5% 2,0. Через 5 минут при отсутствии явлений спинномозговой анестезии введена основная расчетная доза бупивакаина 0,5% - 16 мл. Через 25 минут верхняя граница блока установилась на уровне Th 4. Начата НВВЛ через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением аппаратом "Puritan-Bennet 7200". Поддерживая словесный контакт с больным, подбирали индивидуальные параметры НВВЛ, ориентируясь на достижение дыхательного комфорта пациента. Параметры НВВЛ: FiO₂ 0,3, давление поддержки на вдохе 10 см вод.ст., ПДКВ - 2 см вод. ст., дыхательный объем - 480 мл. Седация пациента осуществлялась болюсным введением 2,5 мг диазепама перед началом операции, затем постоянной инфузией диазепама со скоростью 0,2 мг/кг/час. Мониторировались SpO₂ и газы капиллярной крови, которые оставались в пределах физиологических параметров. После операции больной переведен в палату интенсивной терапии для наблюдения и лечения в раннем послеоперационном периоде.

Пример 2

Больная К, 65 лет, диагноз: обострение хронического калькулезного холецистита, предполагаемый объем операции - холецистэктомия, выбранный метод анестезии - КСЭА с сохранением самостоятельного дыхания и проведением НВВЛ. В положении на левом боку под местной анестезией выполнены традиционные пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7-8. Введена тест-доза - бупивакаин 0,5% 2,0, через 5 минут при отсутствии явлений спинального блока выполнена пункция субарахноидального пространства на уровне L3-4, введен бупивакаин 0,5% 2,5 мл. После фиксации эпидурального катетера и перевода пациентки в положение на спину оценивали уровень спинальной анестезии. При достижении верхнего уровня спинальной анестезии Th 10±1 приступали к дробному введению в эпидуральный катетер бупивакаина 0,5%, добиваясь верхнего уровня сенсорного блока Th 4. Общая доза введенного эпидурально бупивакаина 0,5% составила 8 мл. Через 17 минут после введения первой дозы бупивакаина верхний уровень спинально-эпидуральной анестезии достиг Th 4. Начата НВВЛ через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением аппаратом "Puritan-Bennet 7200". Параметры НВВЛ: FiO₂ 0,3, давление поддержки на вдохе 12 см вод.ст., ПДКВ - 3 см вод.ст., дыхательный объем - 520 мл. Седация пациентки осуществлялась болюсным введением 2,5 мг диазепама перед началом операции, затем постоянной инфузией диазепама со скоростью 0,2 мг/кг/час. Также мониторировались SpO₂ и газы капиллярной крови, которые оставались в пределах физиологических параметров. Пациентка испытывала достаточный дыхательный комфорт в течение анестезии и операции. Переведена в палату интенсивной терапии для наблюдения и лечения в раннем послеоперационном периоде.

Литература

1. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. //Пособие для врачей. - СПб, 2000. – 95 С.

2. Корячкин В.А. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия в экстренной анестезиологии. //VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Омск. - 2002. - С.225.

3. Мамыров Д.У., Гарбузенко О.Н., Хажидинов С.М. Комбинированная эпидурально-спинальная анестезия в условиях многопрофильного стационара. //VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - Омск. - 2002. - С.229.

4. Светлов В.А., Козлов С.П.Спинальная анестезия - шаг назад или шаг вперед? //Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №5. - С.45-51.

5. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста. //Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №1. - С.70-74.

6. Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю. Сохранение анестезиологическим пособием нормального функционирования системы внешнего дыхания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. //Анестезиология и реаниматология. - 1991. - №5. - С.24-27.

7. Шатров А.И., Александров В.И., Арисов К.И. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады у пациента с опухолью желудка и открытой формой фиброзно-кавернозного туберкулеза. // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - №3. - С.58-59.

8. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. - Л., “Медицина”, 1976 г.

9. Aitkhenhead A.R., Smith G. Textbook of anaesthesia. Third edition. Руководство по анестезиологии. // Москва. Медицина - 1999. - 2 том. – 539 С.

10. Grippi M. A. Pulmonary pathophisiology. Патофизиология легких. //Москва, 1997. 327 С.

11. Hurford W.E., Bailin M.T., Davison J.K., Haspel K.I., Rosov C. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Клиническая анестезиология. //Москва, Гэотар-Мед. - 2001. – 815 С.

12. Marino P. L. The ICU Book. Интенсивная терапия. //Москва. Гэотар Медицина. - 1998. – 639 С.

Способ коррекции дыхательных расстройств в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов в абдоминальной хирургии, отличающийся тем, что дополнительно применяют вспомогательную неинвазивную вентиляцию легких воздушно-кислородной смесью в режиме PSV при давлении поддержки на вдохе 8-12 см вод. ст., FiO₂ 0,25-0,3, положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) 2-4 см вод. ст., чувствительностью триггера вдоха - 15-2 см вод. ст. от уровня ПДКВ, до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг под контролем SрO₂ и газов крови.