Способ перевода больных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание

Способ перевода больных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание

Реферат

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в реаниматологии и интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью в процессе прекращения длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Известен способ перевода больных с искусственной вентиляцией легких на самостоятельное дыхание путем снижения рабочего давления сжатого газа с постоянным контролем параметров газообмена и гемодинамики (патент РФ, №1572511, кл. А 61 В 5/08, 1993 г.). Данный способ проводят с использованием высокочастотной инжекционной ИВЛ (ВЧИВЛ), при этом снижение респираторной поддержки осуществляют путем ступенчатого уменьшения рабочего давления сжатого газа (Р_раб.) с пребыванием пациента на каждом промежуточном этапе в течение определенного времени (t_эксп).

Недостатком этого способа является то, что выбранные Р_раб. и t_эксп. на каждой из ступеней являются эмпирически установленными, средними величинами, которые могут не соответствовать потребностям конкретного больного, что приведет к развитию выраженной декомпенсации кардиореспираторной системы и возврату к предшествующему этапу или неправомерно увеличит период пребывания больного на аппаратном дыхании.

В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение эффективности перехода больного с искусственного на самостоятельное дыхание путем исключения развития декомпенсации со стороны кардиореспираторной системы и снижения времени прекращения длительной ИВЛ за счет приближения скорости снижения Р_раб к оптимальной для каждого конкретного больного.

Указанная задача достигается тем, что в способе перевода больных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание путем снижения рабочего давления сжатого газа с постоянным контролем параметров газообмена и гемодинамики, предварительно осуществляют дозированную нагрузку на кардиореспираторную систему, при этом снижают рабочее давление сжатого газа на 0,4 кгс/м² и выдерживают в течение 5-20 мин, затем в зависимости от состояния пациента начинают снижение рабочего давления со скоростью 0,02-0,08 кгс/м²/мин, причем при наличии нормальных параметров газообмена и гемодинамики в процессе перехода на самостоятельное дыхание, выбранную скорость постепенно увеличивают, а при отклонении параметров газообмена и гемодинамики от нормы осуществляют корректировку выбранной скорости, для чего повышают рабочее давление до нормализации параметров газообмена и гемодинамики, определяют при этом оптимальную скорость и осуществляют снижение рабочего давления с этой скоростью, постоянно корректируя ее значение при неизменных параметрах газообмена и гемодинамики или отклонения их от нормы.

При этом корректировку оптимальной скорости осуществляют путем ее повышения при неизменных параметрах газообмена и гемодинамики или ее снижения при отклонении параметров газообмена и гемодинамики от нормы.

Реализация предлагаемого способа у 10 пациентов подтвердила, что прекращение длительной ИВЛ осуществляется в условиях отсутствия декомпенсации со стороны кардиореспираторной системы и необходимости возврата к управляемой ИВЛ с уменьшением длительности этого процесса по сравнению с вариантом ступенчатого снижения Р_раб. с фиксированными значениями шага снижения Р_раб. и времени экспозиции на каждом промежуточном этапе.

Реализация предложенного способа поясняется конкретными примерами.

Пример 1

Пациентка Р., и/б №238, поступила в РО МОНИКИ с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга. Перелом левого плеча. Ушиб живота. Полиорганная недостаточность. Двухсторонняя пневмония. Состояние при поступлении было крайне тяжелым, сознание спутанное. Кожные покровы влажные, цианоз губ. В связи с дыхательной недостаточностью переведена на ИВЛ. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, выслушивалось большое количество влажных хрипов. При рентгенологическом исследовании подтверждалось наличие двухсторонней пневмонии. Гемодинамические показатели с тенденцией к гипотензии АД 90/50 мм рт. ст.; ЧСС 100-120 в 1 мин. Тяжесть состояния дополнительно усугублялась парезом кишечника. На 5-е сутки была наложена трахеостома с целью улучшения санации ТБД.

В дальнейшем на фоне проводимых мероприятий наблюдалось улучшение общего состояния, наличие положительной динамики течения пневмонии, что позволило на 10-е сутки приступить к переводу на СД.

В начале ВЧИВЛ параметры газообмена и гемодинамики составили: Р_раб 2,1 кгс/см², f 120; Т_I/т_е 1:2, при этом РаО₂ составляло 110 мм рт. ст.; РаСО₂ - 32 мм рт. ст.; SaO₂ - 99%; АД - 124/75 мм рт. ст.; ЧСС - 84 в 1 мин. Через 5 минут после снижения Р_раб. на 0,4 кгс/см² АД оставалось на прежних цифрах, ЧСС незначительно увеличилась до 88 в минуту, ЧД - 5-6 в минуту, SaO₂ - 90%. В соответствии с относительно стабильным состоянием больной начат процесс перевода на СД путем уменьшения Р_раб. со скоростью V_выбр=0,02 кгс/см²/мин. При этом физиологические показатели состояния кардиореспираторной системы оставались практически стабильными. На этом фоне скорость уменьшения Р_раб. изменили на более быструю Vопт₁=0,07 кгс/см²/мин. На этой скорости на 8-й минуте наблюдалась тенденция к повышению АД до 128/92 мм рт. ст., учащенное ЧСС до 90 в минуту, ЧД до 20 в минуту, при этом SaO₂ снизилась до 93-94%, т.е. появились и нарастали признаки декомпенсации со стороны систем дыхания и кровообращения.

Дальнейшая тактика заключалась в корректировке Vопт₁. Для чего Р_раб. увеличили на 0,2 кгс/см² и снизили Vопт₁ до Vопт₂. При этом Vопт₂. составила 0,04 кгс/см². С этой скоростью продолжили снижение Р_раб, и на фоне стабильного состояния кардиореспираторной системы увеличили скорость до Vопт₃ до 0,45 кгс/см²/мин, затем после появления начальных признаков декомпенсации со стороны систем дыхания и кровообращения Vопт₄ составила 0,035 кгс/см²/мин, при поддержании которой при стабильных показателях газообмена и гемодинамики продолжен и завершен процесс прекращения длительной ИВЛ.

Расчетное время прекращения ИВЛ постоянной первоначальной скоростью составило бы около 105 мин, реальное время перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию - 60 мин, т.е. примерно на 40% меньше,

Пример 2

Больная Р., 38 лет, и/б №17916, оперирована по поводу реконструктивной операции на желчных путях в результате ятрогенного повреждения холедоха.

В послеоперационном периоде находилась на продленной ИВЛ респиратором РО-9 в течение 5 суток с параметрами: ДО 0,700 л/мин; вдох/выдох 1:2; FiО₂ 70%, что привело к стабилизации газообменных и гемодинамических показателей: РаО₂ 90 мм рт.ст., PaCO₂ 32 мм рт. ст., рН 7,39, BE 1.5 мэкв/л, SaO₂ 94%, АД 128/75 мм рт. ст, ЧСС до 80 в мин; МОС 4,72 л/мин; УОС 61,35 мл уд^-1. Начат перевод на СД с помощью ВЧИВЛ с параметрами: Р_раб. 1,7 кгс/см², f 120, Tl/Те 1:2. При этом предварительно создали дозированную нагрузку на кардиореспираторную систему путем снижения рабочего давления сжатого газа на 0,4 кгс/м². Выдержку осуществляли в течение 15 мин. При этом у больной наблюдалась умеренно выраженная реакция: ЧСС 84 в мин, АД не изменилось на фоне появления единичных дыхательных попыток, SaO₂ 96%. Начато снижение Р_раб. со скоростью 0,05 кГс/см²/мин. В процессе перевода больной на СД отмечалось постепенное возрастание ЧД, ЧСС, АД, тенденция к снижению SaO₂ то есть нарастали признаки дыхательной недостаточности и к 24 минуте от начала прекращения ИВЛ отмечено: увеличение ЧСС до 97 в мин, повышение АД до 135/87 мм рт. ст., снижение SaO₂ до 90% на фоне 26-28 дыханий в мин. У пациентки отмечалось беспокойство и начало декомпенсации. В связи с этим, Р раб было повышено на 0,4 кГс/см², после чего снижение Р_раб возобновили со скоростью 0,03 кГс/см²/мин. И через 24 минуты осуществили перевод на СД с удовлетворительными показателями газообмена и гемодинамики без явных признаков декомпенсации КРС.

Использование данного способа позволит повысить эффективность перехода больного с искусственного на самостоятельное дыхание путем исключения развития декомпенсации со стороны кардиореспираторной системы и снижения времени прекращения длительной ИВЛ за счет приближения скорости снижения Р_раб к оптимальной для каждого конкретного больного.

1. Способ перевода больных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание путем снижения рабочего давления сжатого газа с постоянным контролем параметров газообмена и гемодинамики, отличающийся тем, что предварительно осуществляют дозированную нагрузку на кардиореспираторную систему, при этом снижают рабочее давление сжатого газа на 0,4 кгс/м² и выдерживают в течение 5-20 мин, затем в зависимости от состояния пациента начинают снижение рабочего давления со скоростью 0,02-0,08 кгс/м²/мин, причем при наличии нормальных параметров газообмена и гемодинамики в процессе перехода на самостоятельное дыхание, выбранную скорость постепенно увеличивают, а при отклонении параметров газообмена и гемодинамики от нормы осуществляют корректировку выбранной скорости, для чего повышают рабочее давление до нормализации параметров газообмена и гемодинамики, определяют при этом оптимальную скорость и осуществляют снижение рабочего давления с этой скоростью, постоянно корректируя ее значение при неизменных параметрах газообмена и гемодинамики или отклонения их от нормы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что корректировку оптимальной скорости осуществляют путем ее повышения при неизменных параметрах газообмена и гемодинамики или ее снижения при отклонении параметров газообмена и гемодинамики от нормы.