Способ определения степени риска развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой

Способ определения степени риска развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой

Реферат

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении парастволовых опухолей.

Тригемино-кардиальный рефлекс (ТКР) - это хорошо известный рефлекс, который проявляется брадикардией, артериальной гипотензией, апноэ и усиленной перестальтикой желудка. Существует и более редкий вариант проявления ТКР, который выражается в выраженном подъеме АД систолического (до 180 мм рт.ст. и выше) и диастолического (до 100 мм рт.ст. и выше). На современном этапе желательно определять риск развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса на дооперационном этапе и проводить его профилактику, так как брадикардия, гипотензия и гипертензия влекут за собой гипоперфузию, выраженное кровотечение, приводящие к развитию ишемических нарушений в головном мозге. Кроме того, знание степени риска развития интраоперационного ТКР можно использовать в качестве критерия целесообразности тотального или субтотально удаления вестибулярной шванномы (ВШ).

Известны попытки сопоставить данные АСВП (акустические стволовые вызванные потенциалы) у больных при жизни с данными об уровне поражения в стволе головного мозга, полученными при аутопсии (James J. Stockard, M. D., Ph. D., and Valerie S. Rossiter, M. A. Neurology 27: 316-325, April 1977).

Недостаток данного метода в том, что сравнительный анализ проводился с посмертным материалом, но затем не использовался для дооперационного прижизненного прогнозирования.

Известен способ оценки факторов риска интраоперационного развития ТКР у больных с вестибулярными шванномами, включающий проведение клинико-диагостических исследований. К факторам риска относят: гиперкапнию, гипоксемию, недостаточную глубину наркоза, то есть болевой синдром, возраст больных, характеристики самого стимула (силу, длительность и т.д.), прием определенных лекарственных препаратов (бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, наркотиков). Проводят исследования клинико-диагностических показателей: пол, вес, известные в анамнезе сердечные аритмии, заболевания щитовидной железы, дооперационную артериальную гипотензию, пульс, среднее АД (Bernard Schall M. D. et al. Journal of neurosurgery V. 5, Issue 3, Article 5, 1998, прототип).

Недостатками представленного прогностического метода являются: использование для прогноза в основном клинических данных, отсутствие данных о состоянии ствола головного мозга и данных о размере ВШ, что снижает точность прогноза. Он основывается, главным образом, на наличии аритмий в дооперационном периоде или просто приеме больными антиаритмических средств, не позволяет диагностировать степень выраженности нарушений в стволе головного мозга.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков за счет более глубокого изучения ствола головного мозга, позволяющего точнее оценить объем его поражения и провести адекватную терапию в предоперационном периоде.

Для этого в способе определения степени риска интраоперационного развития тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой, включающем проведение клинико-диагостических исследований, предложено дополнительно проводить электрофизиологические исследования, при этом по акустическим стволовым вызванным потенциалам измерять латентный период III пика на кривой вызванных потенциалов, а по нервно-мышечной электродиагностике (НМЭ) определять поражение ствола головного мозга и при показателе латентного периода III пика выше или ниже нормы и поражении медиальных отделов ствола головного мозга по всей толщине ствола, или совокупном поражении латеральных и каудальных отделов ствола, или также поражении всех указанных отделов диагностировать высокую степень риска. При показателе латентного периода III пика выше или ниже нормы и отсутствии поражения отделов ствола головного мозга или при соответствии показателя латентного периода III пика норме и поражении медиального отдела ствола головного мозга на всю толщину совместно с поражением латеральных и каудальных отделов ствола одновременно или поражении только медиальных отделов ствола диагностировать среднюю степень риска, а при нормальном показателе латентного периода III пика и отсутствии поражения ствола диагностировать низкую степень риска.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного в нейрохирургическое отделение проводятся клинико-диагностические исследования, которые включают в себя осмотр по органам и системам, оценку неврологического статуса, рентгенологические методы исследования, ЭКГ, измерение АД, осмотр отоневролога, нейроофтальмолога и дополнительно электрофизиологические исследования, такие как нервно-мышечная электродиагностика (НМЭ) и акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП).

НМЭ проводится на аппарате “Миомодель-10” по следующей методике: стимуляция производится в точках выхода I, II, III ветвей тройничного нерва на стороне опухоли и противоположной стороне, а также в точке выхода VII сторон. Для стимуляции применяется экспоненциальный ток частотой 1 Гц, постоянной длительности стимула 200 мс, сила тока от 0,05 до 6 мА. Сила тока постепенно увеличивается до появления ощущения света в глазах у больного (сначала на стороне нанесения раздражения, а затем на контролатеральной стороне) либо до визуально определяемого сокращения круговой мышцы глаза. При стимуляции I и II ветвей определяется ранний и поздний ответ мигательного рефлекса (МР), при стимуляции III ветви - только ранний ответ. Для полного исключения патологии периферических ветвей нервов определяют электровозбудимость периферических ветвей лицевого и тройничного нервов и мимических мышц. Нормальная сила тока для получения раннего компонента МР составляет 1,2 мА±0,2 мА, нормальная сила тока для получения позднего компонента МР составляет 2 мА±0,2 мА, нормальная сила тока для получения мышечного ответа при нанесении раздражения в точке выхода VII нерва составляет 1,1 мА±0,2 мА. На основании полученных результатов устанавливают нарушения в стволе головного мозга, при суммарной оценке которых можно судить о глубине поражения ствола и оценивать риск развития ТКР.

Проверка проводимости электрического тока в разных отделах осуществляется следующим образом.

Выявление измененных показателей силы тока для получения ответа при стимуляции точки выхода ствола VII нерва свидетельствует о поражении части латерального отдела ствола, включающего в себя ядро VII нерва и прилежащий к нему участок ствола головного мозга слева или справа в зависимости от стороны раздражения.

Регистрация изменений показателей силы тока при стимуляции ветвей V нерва с сохранением или незначительным изменением показателей силы тока для получения позднего ответа МР свидетельствует о поражении

латеральных и каудальных отделов ствола, охватывающих мост, ядра V, VII, X, IX нервов справа или слева в зависимости от стороны раздражения.

Измерение изменений силы тока для получения ответа при стимуляции I и II ветвей V нерва осуществляется: изменение силы тока или сохранение нормальных величин силы тока для получения раннего компонента ответа МР при односторонней стимуляции на стороне опухоли и отсутствие позднего компонента или резкое изменение показателей силы тока для получения позднего компонента свидетельствует о распространенном поражении ствола головного мозга, которое охватывает медиальные отделы ствола головного мозга, по всей толщине ствола головного мозга, это зона ретикулярной формации, при нанесении стимула справа или слева;

АСВП исследование проводят на диагностическом программном комплексе “Нейро-МВП 2” фирмы “Нейрософт”. Активный электрод устанавливают на вертексе, референтный - на сосцевидный отросток, заземляющий электрод - на лоб. Используют поочередную моноаурикулярная стимуляцию в виде щелчка длительностью 1 мс прямоугольной формы. Полярность щелчка - альтернативная. Интенсивность стимула - 90 дБ, частота подачи стимулов 10 Гц, эпоха анализа - 10 мс, число усреднений - 2000. Оценивают величину латентного периода III пика. По латентному периоду III пика судят о состоянии каудального отдела моста, верхнего оливарного комплекса и оральных отделов продолговатого мозга, в этой зоне расположены вегетативные центры регуляции дыхания, кровяного давления, сердечной деятельности, сосудистого тонуса и т.д. В норме латентный период III пика 3,9-4,1 мс. Удлинение или укорочение латентного периода III пика свидетельствует о поражении вышеописанных отделов ствола головного мозга и является неблагоприятным прогностическим признаком.

По результатам вышеописанных исследований выделяют три степени риска развития интраоперационного ТКР: высокий, средний и низкий.

При показателе латентного периода III пика выше или ниже нормы и поражении медиальных отделов ствола, или совокупном поражении латеральных и каудальных отделов ствола, или всех отделов ствола одновременно диагностируют высокую степень риска. При показателе латентного периода III пика выше или ниже нормы и отсутствии поражения ствола головного мозга, или при соответствии показателя латентного периода III пика норме и поражении всех отделов ствола, или только медиальных отделов ствола диагностируют среднюю степень риска. При нормальном показателе латентного периода III пика и отсутствии поражения ствола головного мозга диагностируют низкую степень риска.

Пример 1

Больная Т. 52 года. Диагноз: вестибулярная шваннома справа. В предоперационном периоде больной проведены НМЭ и АСВП.

НМЭ выполняли на аппарате “Миомодель-10”, производили стимуляцию в точках выхода I, II, III ветвей тройничного нерва на стороне опухоли и противоположной стороне. Для стимуляции применяли экспоненциальный ток частотой 1 Гц, постоянной длительности стимула 200 мс. Сила тока постепенно увеличивается до появления ощущения света в глазах у больного (сначала на стороне нанесения раздражения, а затем на контралатеральной стороне). Сила тока для получения раннего компонента мигательного рефлекса при раздражении I ветви V нерва составила справа 1,2 мА, слева 1,0 мА, при стимуляции II ветви справа 0,8 мА, слева 0,8 мА, для получения позднего компонента МР сила тока составила справа 2,4 мА, слева 3,0 мА. Для получения мышечного ответа при стимуляции в точке выхода VII нерва сила тока составила справа 2,6 мА, слева 1,2 мА. Таким образом, повреждены все отделы ствола.

АСВП выполняли на диагностическом программном комплексе “Нейро-МВП 2” фирмы “Нейрософт”. Активный электрод устанавливали на вертексе, референтный - на сосцевидный отросток, заземляющий электрод на лоб. Использовали поочередную моноаурикулярную стимуляцию в виде щелчка длительностью 1 мс прямоугольной формы. Полярность щелчка альтернативная. Интенсивность стимула - 90 дБ, частота подачи стимулов 10 Гц, эпоха анализа - 10 мс, число усреднений - 2000. Оценивали величину латентного периода III пика. Отклонение латентного периода III пика от нормы составило +24,6%. Риск развития ТКР - высокий. На операции развился ТКР. Больная погибла в послеоперационном периоде.

Пример 2

Больная О. 64 года. Диагноз: вестибулярная шваннома слева. По данным НМЭ имело место поражение всех отделов ствола. Латентный период III пика находился в пределах нормы. Риск развития ТКР - средний. В предоперационном периоде проведена консервативная сосудистая терапия и лечение низкомолекулярными гепаринами. На операции развился ТКР. В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым, проводилось лечение в условиях реанимации и нейрохирургического отделения.

Больная выписана для продолжения консервативного лечения по месту жительства.

Пример 3

Больная X. 47 лет. Диагноз: вестибулярная шваннома слева. По данным НМЭ поражение отделов ствола отсутствовало. Латентный период III пика находился в пределах нормы. Риск развития ТКР - низкий. ТКР на операции не было. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Способ быстровыполним, неинвазивен, легко переносится больными, точно отражает состояние ствола головного мозга и позволяет подобрать адекватную терапию в предоперационном периоде. Поскольку данной категории больных операция необходима по жизненным показаниям, знание вероятности развития тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой на операции является важной составляющей частью предоперационного обследования.

Способ определения степени риска развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой, включающий проведение клинико-диагностических исследований, отличающийся тем, что дополнительно проводят электрофизиологические исследования, при этом по акустическим стволовым вызванным потенциалам измеряют латентный период III пика на кривой вызванных потенциалов, а по нервно-мышечной электродиагностике определяют поражения ствола головного мозга и при показателе латентного периода III пика выше или ниже нормы и поражении медиального отдела ствола головного мозга по всей толщине ствола, или совокупном поражении латеральных и каудальных отделов ствола, или поражении всех указанных отделов диагностируют высокую степень риска развития интраоперационного тригемино-кардиального рефлекса у больных с вестибулярной шванномой; при показателе латентного периода III пика выше или ниже нормы и отсутствии поражения ствола головного мозга, или при соответствии показателя латентного периода III пика норме и поражении медиального отдела ствола головного мозга на всю толщину и совокупном поражении латеральных и каудальных отделов ствола одновременно, или поражении только медиальных отделов ствола диагностируют среднюю степень риска; при нормальном показателе латентного периода III пика и отсутствии поражения ствола диагностируют низкую степень риска.