Способ лечения паховых грыж

Способ лечения паховых грыж

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано при эндовидеохирургическом лечении паховых грыж.

Паховыми грыжами страдает до 5% мужского населения, при сравнительном анализе современных способов лечения паховых грыж преимущества эндовидеохирургических способов очевидны. Возврат грыжи после “глубокой” герниопластики (метод Shouldice) не превышает 1,5% [1, 2], однако эта группа способов отличается травматичностью и длительностью операции. Значительное сужение пахового канала и множество манипуляций с семенным канатиком приводят к снижению кровотока по канатиковым венам и артериям, что является причиной инфундибулярной атрофии извитых семенных канальцев и повешения температуры яичка [3]. Способы не натяжной герниопластики с использованием хирургической сетки (Lichtenstein) лишены этих недостатков, однако период пребывания в стационаре составляет 8,6 суток [4, 5]. При трансабдоминальной экстраперитонеальной герниопластике частота рецидивов не превышает 2%, возврат грыжи возможен при использовании имплантатов низкого качества и недостаточного размера, а также при их плохой фиксации [6], продолжительность операции (не учитывая времени введения в наркоз) от 25 минут [7] до 1 часа, период пребывания в стационаре составляет 3,5 суток [5].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы расположения троакаров при эндовидеохирургическом лечении паховых грыж.

Известен способ расположения троакаров [8]: I - в умбиликальной области (для лапароскопа); II и III - на уровне пупка, по наружным краям прямых мышц живота. Больной переводится в глубокое положение Тренделенбурга.

Известен способ расположения троакаров [9]: I - тотчас над пупком (для лапароскопа); II и III - в правой и левой подвздошных областях. Больной переводится в глубокое положение Тренделенбурга.

Недостатками способов является придание больному глубокого положения Тренделенбурга и неудовлетворительные угловые характеристики (угол наклона оси операционного действия, угол операционного действия). При сниженном артериальном давление и положении Тренделенбурга внутричерепное давление повышается, а давление в сосудах брюшной полости снижается, что может явиться причиной воздушной эмболии. При большом угле наклона стола (более 45°) в легких появляются ателектазы, резко снижаются растяжимость легких, остаточная емкость и общий объем дыхательных движений. При переводе больного в положение Тренделенбурга в начальный период инсуфляции легочная гипертензия возникает более чем у 60% больных. Положение Тренделенбурга осложняет ИВЛ - возможно смещение интубационной трубки.

Известен способ расположения троакаров [7]: I - через умбиликальный доступ (для лапароскопа); II - в левой мезогастральной области, по латеральному краю прямой мышцы живота.

Недостатками способа являются неудовлетворительные угловые характеристики, дополнительные затраты операционного времени для установления третьего троакара при возникновении интраоперационных осложнений, дополнительные технические трудности, возникающие в связи с использованием одного инструмента, а также использование способа только для герниопластик с внутрибрюшинным расположением имплантата.

Прототипом изобретения как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран следующий способ расположения троакаров [10]: I - в области пупка (для лапароскопа); II - с наружной стороны прямой мышцы сразу ниже пупка, III - с наружной стороны прямой мышцы живота между пупком и лонным сочленением. Больному придают положение Тренделенбурга с большим углом наклона стола.

Способ лечения паховых грыж в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. Больному придают положение Тренделенбурга с большим углом наклона стола.

2. Малая площадь зоны доступности от 160 см² до 200 см², угол наклона оси операционного действия до 85° при использовании углового лапароскопа (30°/45°), средний угол операционного действия 25°, при оптимальном 30° [11].

Задачей заявляемого изобретения является исключение отрицательных эффектов глубокого положения Тренделенбурга и улучшение объективных критериев лапароскопического доступа.

Поставленная задача достигается тем, что край операционного стола, противоположный грыже, наклоняют на 25°, а головной его конец на 15° к горизонтальной плоскости, затем второй троакар вводят в брюшную полость на стороне грыжи, через точку, расположенную на уровне пупка и на середине расстояния между передней подмышечной линией и линией, проведенной через середину паховой связки, далее третий троакар вводят в брюшную полость на стороне, противоположной грыже, через точку, расположенную на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком.

Способ осуществляют следующим образом. Больного вводят в наркоз и интубируют. Край операционного стола, противоположный грыже, наклоняют на 25°, а головной его конец на 15° к горизонтальной плоскости. В умбиликальной области выше пупка по “открытой” методике вводят первый троакар (для лапароскопа (45°)) и накладывают карбоксиперитонеум 13-15 мм рт.ст. (фиг.1, поз.1). Второй троакар вводят в брюшную полость на стороне грыжи через точку, расположенную на уровне пупка и на середине расстояния между передней подмышечной линией и линией, проведенной через середину паховой связки (фиг.1, поз.2), далее третий троакар вводят в брюшную полость на стороне, противоположной грыже, через точку, расположенную на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком (фиг.1, поз.3). Эндоножницами и электрокоагуляцией выкраивают лоскут париетальной брюшины, грыжевой мешок отделяют от мышечного дефекта. Грыжевые ворота закрывают хирургической сеткой размерами 8×13 см, с наружным разрезом длиной 4 см, заканчивающимся отверстием 1 см в диаметре для семенного канатика. Сетку фиксируют эндостеплером к связке Купера, подвздошно-лонному тяжу и заднему листку влагалища прямой мышцы живота, разрез сетки скрепляют эндостеплером. Сетку укрывают брюшинным лоскутом, края разреза фиксируют эндостеплером. Контролируют гемостаз, троакары извлекают, снижают давление в брюшной полости, швы на кожу.

Способ опробован у 20 больных в отделении эндовидеохирургии ОКБ №1 г. Ростова-на-Дону.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной С., 52 года, история болезни №14057/276, обратился в отделение эндовидеохирургии ОКБ №1 г. Ростова-на-Дону 26.11.03. с жалобами на боли и выпячивание в паху справа, появляющиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое. На основании данных объективного и инструментального исследований диагностирована правосторонняя косая паховая грыжа, тип IIIб.

После предоперационной подготовки 27.11.03 больного ввели в наркоз и интубировали. Левый край операционного стола (противоположный грыже) наклонили на 25°, а головной его конец на 15° к горизонтальной плоскости. В умбиликальной области выше пупка по “открытой” методике ввели первый троакар (для лапароскопа (45°)) и наложили карбоксиперитонеум 13-15 мм рт.ст. Второй троакар ввели в брюшную полость справа (на стороне грыжи) через точку, расположенную на уровне пупка и на середине расстояния между передней подмышечной линией и линией проведенной через середину паховой связки, далее третий троакар ввели в брюшную полость слева (на стороне, противоположной грыже) через точку, расположенную на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком. Эндоножницами и электрокоагуляцией выкроили лоскут париетальной брюшины в правой паховой области, грыжевой мешок отделили от мышечного дефекта.

Грыжевые ворота закрыли хирургической сеткой размерами 8×13 см, с наружным разрезом длиной 4 см, заканчивающимся отверстием 1 см в диаметре для семенного канатика. Сетку фиксировали эндостеплером к связке Купера, подвздошно-лонному тяжу и заднему листку влагалища прямой мышцы живота, разрез сетки скрепили эндостеплером. Сетку укрыли брюшинным лоскутом, края разреза фиксировали эндостеплером. После контроля гемостаз, троакары извлекли, снизили давление в брюшной полости, наложили швы на кожу.

При контрольном обследовании через 6 месяцев больной жалоб не предъявляет, грыжа не определяется.

Применение предложенного способа лечения паховых грыж по сравнению с прототипом позволяет выполнять операции в “комфортных” условиях: площадь зоны доступности от 180 см² до 210 см², угол операционного действия при применении углового лапароскопа (45°) приближается к 90°, угол операционного действия равен 30°, при этом отсутствуют отрицательные эффекты глубокого положения Тренделенбурга.

Список литературы

1. Баулин А.А., Баулин А.В., Профилактика рецидивов при грыжесечении применением П-образного шва. - “Хирургия”, 2002, №2, с.31-32.

2. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А. и др. Герниопластика по Е. Шоудайс. -“Анналы хирургии”, 2000, №6, с.55-58.

3. Кириллов Ю.Б., Астраханцев А.Ф, Зотов И.В., Морфологические изменения яичка при паховых грыжах. - “Хирургия”, 2003, №2, с.65-67.

4. Гузеев А.И., Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов. - “Хирургия”, 2001, №12, с.38-41.

5. Рутенбург Г.М., Протасов А.В., Виноградов А.В. и др. Сравнительная характеристика различных методов эндовидеохирургической и “традиционной” герниопластики. -“Эндоскопическая хирургия”, 1997,№1, с.91.

6. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Крылов М.Д., Выбор способа лапароскопической герниопластики. - “Хирургия”, 1997, №2, с.84-86.

7. Ямской В.Б., Еремеев А.Г. Лапароскопическая герниопластика с внутрибрюшинным расположением имплантата. - “Эндоскопическая хирургия”, 1997, №1, с.120.

8. Фитцгиббонс Р.Дж., Мак-Кернан Дж.Б., Шульц Л.С., Споу А.Т., Лапароскопическая герниопластика. Джонсон и Джонсон, 1993.

9. Егиев В.Н., Лядовой К.В., Воскресенский П.К. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. - М.: ИД Медпрактика - М. - 2003. 229 с.

10. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия / Пер с англ. -М. - СПб.: “Издательство БИНОМ” - “Невский Диалект”, 2000. - 320 с.

11. Винд Г.Дж. Прикладная Лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Пер. с англ. под ред. д.м.н., проф. А.Н.Лызикова, д.м.н., проф. О.Д.Мядельца - М.: Медицинская литература, 1999.- 384 с.

Способ лечения паховых грыж путем эндовидеохирургической герниопластики и введения первого троакара в умбиликальной области, отличающийся тем, что край операционного стола противоположный грыже наклоняют на 25°, а головной его конец на 15° к горизонтальной плоскости, затем второй троакар вводят в брюшную полость на стороне грыжи через точку, расположенную на уровне пупка и на середине расстояния между передней подмышечной линией и линией проведенной через середину паховой связки, а третий троакар вводят в брюшную полость на стороне, противоположной грыже, через точку, расположенную на границе наружных 2/3 и внутренней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком.