Способ формирования везико-уретрального анастомоза

Способ формирования везико-уретрального анастомоза

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при проведении позадилонной радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы.

Известен способ формирования везико-уретрального анастомоза, при использовании которого после выполнения радикальной простатэктомии производят прошивание стенки мочевого пузыря (далее - МП), а затем с помощью специальной иглы под контролем бимануальной пальпации проводят лигатуру через промежность и фиксируют ее к уретральному катетеру (Kamerer A., Basler J., Thompson I. Novel technique of Vest suture vesicourethral anastomosis in morbidly obese patient undergoing radical retropubic prostatectomy "J.Urol." 2003 Jul.; 170 (1): 174). Известная методика позволяет добиться хорошей функции удержания мочи за счет того, что на сфинктерный отдел уретры не накладывают швы. Недостатком известного способа является отсутствие адекватного сопоставления слизистых оболочек МП и мочеиспускательного канала и возможность интерпозиции тканей в зоне анастомоза, что повышает вероятность развития стриктуры анастомоза в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы, в соответствии с которым везико-уретральный анастомоз формируют путем прошивания уретры и всей толщи стенки МП с помощью трех швов с последующим выворачиванием слизистой оболочки МП (Е.И. Велиев, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Санкт-Петербург, 2003 г.). Принят за прототип. Недостатками данного метода, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются следующие обстоятельства:

- использование выворачивающих швов только по трем сторонам окружности шейки МП недостаточно для обеспечения полноценного сопоставления слизистых оболочек МП и уретры;

- прошивание всей толщи стенки МП ухудшает кровоснабжение в зоне анастомоза;

- общее количество швов, равное 9, может способствовать развитию стриктуры.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи предотвращения развития поздних осложнений радикальной простатэктомии.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных результатов:

- сохранение достаточного кровоснабжения как МП, так и уретры;

- предотвращение развития последующего рубцового процесса;

и как следствие

- предотвращение развития стриктуры везико-уретрального анастомоза;

- уменьшение вероятности развития недержания.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, формирование везико-уретрального анастомоза осуществляют путем прошивания уретры и стенки мочевого пузыря с выворачиванием слизистой оболочки МП и сопоставлением ее со слизистой оболочкой уретры. Особенность изобретения заключается в том, что выворачивание слизистой оболочки МП и сопоставление ее со слизистой оболочкой уретры выполняют путем наложения шести отдельных атравматических швов, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку мочевого пузыря, затем иглу выкалывают и второй порцией шва подхватывают наружный мышечный слой и адвентициальную оболочку, после чего в мочевой пузырь проводят катетер Фоллея и затягивают швы.

Сущность изобретения состоит в следующем.

Одним из наиболее серьезных поздних осложнений радикальной простатэктомии является развитие стриктуры везико-уретрального анастомоза (контрактуры шейки МП). Частота образования стриктур составляет 3-10%. Как правило, стриктуры анастомоза плохо поддаются консервативному лечению (баллонная дилатация, бужирование) и требуют эндоскопической инцизии или трансуретральной резекции зоны сужения. Нередко после лечения стриктуры уретры у больного развивается недержание мочи.

Основными причинами, ведущими к развитию стриктуры зоны везико-уретрального соустья, являются плохое сопоставление слизистой оболочки МП и уретры и нарушение кровоснабжения стенки МП при наложении анастомоза. При прошивании стенки МП вколом иглы через все слои нередко происходит интерпозиция мышечного или адвентициального слоя его стенки между слизистыми оболочками уретры и МП, что приводит к развитию последующего рубцевого процесса в этой зоне.

Для более точного сопоставления стенки МП традиционно применяют выворачивание слизистой МП отдельными атравматическими швами. Как правило, накладывают 4-8 и более таких швов по окружности сформированного в МП отверстия. После этого накладывают везико-уретральный анастомоз отдельньми швами, прошивая стенки МП и уретры через все слои. При этом общее количество швов в области отверстия МП составляет 10-12 и более. Большое количество швов в области анастомоза нередко приводит к формированию в этой зоне фиброзного кольца, которое является патогенетическим субстратом последующего развития стриктуры. Кроме того, швы, наложенные через все слои стенки МП, повреждают мышечный слой стенки, что может приводить к дискоординации функции детрузора. Нестабильность детрузора является одной из причин развития недержания мочи.

Использование в клинической практике заявляемого способа формирования везико-уретрального анастомоза позволяет избежать вышеперечисленных недостатков, а именно:

- уменьшение общего количества швов в области отверстия МП позволяет уменьшить вероятность формирования в этой зоне фиброзного кольца;

- оригинальная методика наложения швов, предусматривающая сохранение в целостности внутреннего продольного и циркулярного мышечного слоя стенки МП, позволяет предотвратить дискоординацию функции детрузора и последующее развитие недержания мочи.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления препарата, включающего предстательную железу, семенные пузырьки, простатический отдел уретры и частично шейку мочевого пузыря, производят ушивание задней стенки МП непрерывным однорядным атравматическим швом, суживая отверстие в МП до диаметра 18-20 по шкале Шарьера. После этого прошивают уретру шестью отдельными атравматическими швами (на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 часах). Затем этими же нитями (проксимальными концами) прошивают стенку МП по окружности сформированного отверстия в направлении изнутри кнаружи, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку, после чего иглу выкалывают и второй порцией подхватывают мышечный слой ближе к его наружной части и адвентициальную оболочку. При этом в шов не захватывают внутренний продольный и циркулярный мышечный слой стенки МП. В МП проводят катетер Фоллея. При затягивании швов происходит выворачивание швов слизистой оболочки МП и ее сопоставление со слизистой оболочкой уретры. Манжетку катетера Фоллея раздувают в мочевом пузыре до объема 15-20 мл. Везико-уретральный анастомоз проверяют на герметичность путем введения в полость МП 150,0 мл физиологического раствора. К области анастомоза проводят дренажные трубки и ушивают рану.

Клинический пример.

Больной Г. 66 лет, находился на обследовании и лечении в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 26.12.2002 г. по 30.01.2003 г. Клинический диагноз: рак предстательной железы II ст. T2N0M0.

При обследовании по месту жительства выявлен рак предстательной железы. Для дообследования и лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании в Институте диагноз подтвержден. Имеется опухолевое поражение предстательной железы преимущественно правой доли. Гистологически - умеренно дифференцированная аденокарцинома. По данным УЗИ, сцинтиграфии скелета, R-графии грудной клетки другой очаговой патологии не выявлено.

14.01.2003 г. больному выполнена операция в объеме радикальной простатэктомии. Везико-уретральный анастомоз сформирован в соответствии с методикой, изложенной в описании изобретения.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больной проходил послебольничное обследование через 3 и 6 месяцев после операции. Недержания мочи или затруднений при мочеиспускании не отмечено.

Таким образом, заявляемый способ формирования везико-уретрального анастомоза обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.

Способ формирования везико-уретрального анастомоза, включающий прошивания уретры и стенки мочевого пузыря, отличающийся тем, что прошивают уретру шестью атравматическими нитями, затем этими же нитями прошивают стенку мочевого пузыря в направлении изнутри кнаружи, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку мочевого пузыря, затем иглу выкалывают и второй порцией шва подхватывают наружный мышечный слой и адвентициальную оболочку, после чего в мочевой пузырь проводят катетер Фоллея и затягивают швы.