Способ растворения камней общего желчного протока

Способ растворения камней общего желчного протока

Реферат

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного удаления камней из общего желчного протока.

Растворение желчных камней в желчных путях относится к безкровному методу восстановления проходимости общего желчного протока (холедоха). В последнее время его используют у наиболее ослабленных больных, а также у лиц пожилого и старческого возраста, когда необходимо нетравматичное удаление больших по размеру камней из холедоха, поскольку их не удалось извлечь с помощью видеоэндоскопической техники. Проведенный поиск по научной и патентной литературе показал, что для подведения растворяющего вещества используют различные способы. В частности, возможно введение растворяющего вещества через дренажную трубку, расположенную одним концом в холедохе (Р.Х.Васильев. “Бескровные методы удаления желчных камней”. - М.: Высшая школа. - 1989. - С.227, 232). Недостатком этого способа является то, что в случаях полной обтурации холедоха большим по размеру камнем этот способ не применим, поскольку закрывается отток желчи. Кроме того, вводимое в холедох растворяющее вещество смешивается с желчью, что уменьшает его концентрацию и, тем самым, снижает его воздействие на камень. Возможно введение камнерастворяющего вещества через назобилиарный дренаж, установленный в общем желчном протоке путем ретроградной эндоскопической катетеризации через большой дуоденальный сосочек (В.Х.Васильев, там же, с.229, 232). Этот способ сложен по исполнению, требует специальной дорогостоящей аппаратуры и подготовленного персонала. Существует способ введения камнерастворяющего вещества через наружный желчный свищ (В.Х.Васильев, там же, с.226). Для этого в его наружное отверстие вводят соответствующего диаметра трубку и герметизируют вокруг нее отверстие с тем, чтобы камнерастворяющее вещество не вытекали наружу. Добиться этого крайне сложно, а в случаях полной обтурации холедоха камнем этот способ не применим, поскольку прекращается отток желчи. С целью создания более высокой концентрации растворяющего вещества около камня предложен способ подведения лекарственной смеси через тонкую трубку, проводимую к камню в холедохе через просвет наружного дренажа, установленного в холедохе во время операции (П.М.Постолов и соавт. “Растворение резидуальных камней желчных протоков в ранние сроки после операции”. - Хирургия. - 1989. - № 12. - С.67-71). Недостатком этого способа является то, что в холедохе не создается гидростатическое давление для проталкивания фрагментов растворяемого камня в просвет двенадцатиперстной кишки, чем снижается эффективность терапии. Наиболее близким аналогом является “Способ растворения резидуальных камней холедоха” (патент РФ № 2189178, МПК А 61 В 17/00, А 61 К 31/08, 35/78, А 61 Р 1/16, опубл. бюл. № 26, 2002 г.), который взят в качестве прототипа. Сущность этого способа состоит в том, что с целью ускорения процесса удаления камня из внепеченочных желчных протоков к нему непосредственно подводится лекарственная смесь через тонкий катетер, проведенный по дренажной трубке, и создают гидростатическое давление в просвете холедоха путем поднятия наружного конца дренажной трубки на 16 см от уровня средней подмышечной линии, которое сохраняют до полного отхождения остатков желчного камня в просвет двенадцатиперстной кишки.

Данный способ обладает недостатком, заключающийся в том, что для отхождения остатков желчного камня через большой дуоденальный сосочек необходимо растворение его до мелких фрагментов, что требует более длительного времени применения камнерастворяющей терапии. Это особенно тормозит процесс отхождения фрагментов камня в случаях плохой его растворимости, больших размерах камня, а также при наличии заболеваний большого дуоденального сосочка, которые по сведениям литературы встречаются в 25,0% наблюдений (В.К.Гостищев и соавт. Выбор тактики хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным заболеваниями дистального отдела холедоха, в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска. - В сб.: Успенские чтения. - Вып.3. - Тверь. - 2003. - С.142-144). Кроме того, создаваемое в холедохе гидростатическое давление, равное 160 мм водяного столба, довольно низкое для проталкивания фрагментов камня в случаях его плохой растворимости, поскольку их, как правило, очень трудно растворить до мелких размеров, особенно тогда, когда в их состав входят соли кальция (В.Х.Васильев. Бескровные методы удаления желчных камней. - М.: Высшая школа. - 1989. - С.224). Вместе с тем, клиническая практика показывает, что холангиовенозный рефлюкс возникает при давлении в холедохе более 200-250 мм водяного столба (А.Е.Борисов и соавт. Современные методы лечения гнойного холангита и холангитогенных абсцессов. - Метод, рекомендации. - Майкоп. - 1993. - С.11).

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении.

Целью предлагаемого изобретения является ускорение отхождения фрагментов растворяемого желчного камня из холедоха. Поставленная цель достигается тем, что перед проведением камнерастворяющей терапии больному выполняют папиллосфиктеротомию эндоскопическим методом, что дает возможность сделать более широкое отверстие в дистальном отделе холедоха (в области большого дуоденального сосочка) для отхождения фрагментов желчного камня. Кроме того, для усиления воздействия камнерастворяющей лекарственной смеси на камень ускоряют подачу ее в просвет холедоха, а для увеличения проталкивающего действия гидростатического давления в холедохе его поднимают до уровня 200 мм водяного столба.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации.

В случаях, когда из-за тяжести состояния больного, невозможно расширить или продолжить операцию по удалению камней из внепеченочных желчных протоков, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, хирургическое вмешательство заканчивают наружным дренированием холедоха трубкой с внутренним диаметром не менее 4 мм. В послеоперационном периоде, спустя 8-12 дней (в зависимости от общего состояния пациента), выполняют контрольную фистулохолангиографию и, определив место нахождения камня, через 1-2 суток выполняют эндоскопическую папиллосфиктеротомию длиной 1,5 см, например папиллотомом фирмы “PENTAX”. Во время этой манипуляции из холедоха самостоятельно отходят мелкие камни или их удаляют с помощью корзинки Дормиа. Однако большие по размеру желчные камни (диаметром 2,0-3,5 см, особенно неправильной многоугольной формы или шиловидные), несоизмеримые с диаметром просвета дистального отдела холедоха удалить или раздробить не удается. В этих случаях применяют камнерастворяющую терапию. Для этого на наружном конце дренажной трубки делают отверстие диаметром 2 мм и через него по просвету дренажной трубки в холедох проводят тонкую трубку так, чтобы внутренний конец ее располагался непосредственно около камня. К наружному концу тонкой трубки подсоединяют инфузионную систему с камнерастворяющей лекарственной смесью и начинают вводить в холедох капельно (по 10 капель в 1 минуту) в количестве 120 мл на сеанс. Вводимая в холедох камнерастворяющая лекарственная смесь воздействует на камень и вытекает наружу по просвету дренажной трубки. Для создания гидростатического давления наружный конец дренажной трубки холедоха приподнимают на высоту 20 см над уровнем правой средней подмышечной линии на подушечке и фиксируют на теле больного. В таком положении наружный конец дренажной трубки сохраняют во время каждого сеанса камнерастворяющей терапии. Всего на курс лечения выполняют 5-16 сеансов (в зависимости от растворимости камней), пo одному сеансу ежедневно. Отхождение фрагментов желчного камня в просвет двенадцатиперстной кишки определяют клинически: по прекращению выделения желчи по дренажной трубке наружу, пробой с введением в холедох теплого (37,0°С) раствора новокаина (он должен поступать свободно, не вызывая болей), отсутствию болей в животе после пережатия дренажной трубки на 4-12 часов, а также путем измерения гидростатического давления в холедохе или фистулохолангиографией.

Пример 1. Б-ной Г-н С. Д., 70 лет (и.б. № 40925/1433) поступил в хирургическое отделение № 2 БСМП - 2 г. Ростова-на-Дону в порядке скорой помощи с диагнозом: острый гангренозный калькулезный холецистит, механическая желтуха. В общем анализе крови лейкоцитов 8,3·10⁹/л, в лейкоцитарной формуле крови: палочко-ядерных нейтрофиллов - 15%, сегментоядерных - 65%; уровень общего билирубина крови - 58,14 мкмоль/л. В связи с нарастанием признаков механической желтухи на 2-е сутки стационарного лечения пациент был срочно оперирован. Во время операции холецистэктомии выявлено расширение общего желчного протока до 1,6 см. Из-за тяжести состояния больного операционную холангиографию не выполняли. Операцию закончили постановкой дренажа в холедох по Пиковскому с внутренним диаметром 4 мм и дренированием подпеченочного пространства. По улучшению состояния больного на 10-е сутки после операции произведена фистулохолангиография, при которой в дистальном отделе холедоха выявлен дефект наполнения диаметром 1,4 см, что свидетельствовало о наличии камня. В связи с этим на следующий день папиллотомом фирмы “PENTAX” выполнили эндоскопическую папиллосфинктеротомию длиной 1,5 см. Попытки извлечь камень из холедоха корзинкой Дормиа не увенчались успехом. Спустя 2 суток, убедившись в надежном гемостазе в зоне папиллосфинктеротомии, через наружный дренаж холедоха к камню в общем желчном протоке подведена тонкая трубка, к ней подсоединена инфузионная система с камнерастворяющей смесью, содержащей раствор диэтилового эфира в стерильном оливковом масле в соотношении 1:1, и начата терапия по растворению камня. Наружный конец дренажной трубки холедоха во время сеанса камнерастворяющей терапии приподнят на 200 мм над правой средней подмышечной линией для создания гидростатического давления в общем желчном протоке. Проведено 7 сеансов камнерастворяющей терапии. На 8-е сутки отмечено прекращение выделения желчи наружу по дренажу холедоха. Дренажная трубка была пережата: болей в животе у больного в течение 12 часов не появилось. При контрольной фистулохолангиографии выявлено свободное поступление контрастного вещества по холедоху в двенадцатиперстную кишку. Тень камня в холедохе не определялась.

Пример 2. Б-ная С-на З.Н., 70 лет (и.б. № 5167/575) поступила в хирургическое отделение № 2 БСМП-2 г. Ростова-на-Дону по поводу острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Сопутствующими заболеваниями были: хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная тахиаритмия, недостаточность кровообращения 2-й степени. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При поступлении общее состояние тяжелое, в общем анализе крови: лейкоцитов 6,2·10⁹/л, в лейкоцитарной формуле крови: палочкоядерных нейтрофиллов - 17%, сегментоядерных нейтрофиллов - 51%; уровень общего билирубина - 50,88 мкмоль/л. В связи с нарастанием признаков механической желтухи больная на 3-й день после госпитализации была оперирована. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Во время операционной холангиографии обнаружен расширенный до 2 см холедох и камень диаметром 1,8 см в его дистальном отделе. Из-за признаков сердечной недостаточности операция закончена дренированием холедоха по Пиковскому, а также дренированием подпеченочного пространства. После операции больная находилась сначала в реанимационном отделении, а затем в кардиологическом отделении, поскольку нарастали признаки нарушений деятельности сердца. Затем у пациентки развилось желудочное язвенное кровотечение. Она опять была переведена в реанимационное отделение, а затем в хирургическое. Выполненная на 12-е сутки после операции фистулохолангиография подтвердила наличие камня в дистальном отделе холедоха. На следующий день больной произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия длиной 1,5 см. Обнажился просвет холедоха. Попытки удалить камень с помощью корзинки Дормиа не дали результата. Была назначена камнерастворяющая терапия по описанному выше методу. Проведено 11 ее сеансов. На 12 день после начала ее проведения больная отметила мгновенную незначительную боль в животе с резким облегчением. После этого истечения желчи наружу по дренажу холедоха не последовало. Пережатие дренажной трубки на 12 часов болей в животе не вызвало. Вводимый теплый 0,25%-ный раствор новокаина свободно поступал в холедох. При контрольной фистулохолангиографии камень в холедохе не обнаружен, контрастное вещество свободно поступало в просвет двенадцатиперстной кишки.

По предлагаемому способу проведено лечение 6 больных. Осложнений не отмечено. Отхождение фрагментов камней наблюдалось на 6-16 сутки после выполнения 5-16 сеансов камнерастворяющей терапии, в среднем на 8, 4 день. В прототипе отхождение камней отмечено в среднем на 11,8 сутки (от 6 до 22 суток).

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - более раннее отхождение фрагментов желчных камней в двенадцатиперстную кишку, поскольку увеличивается диаметр отверстия в дистальном отделе холедоха для продвижения их через большой дуоденальный сосочек, а также усиливается режим подачи камнерастворяющей лекарственной смеси в просвет холедоха и повышается гидростатическое давление в холедохе до 200 мм водяного столба; 2 - уменьшается время и количество сеансов проведения камнерастворяющей терапии.

Способ лечения холедохолитиаза, включающий растворение и удаление камня общего желчного протока путем подведения камнерастворяющей лекарственной смеси, являющейся раствором диэтилового эфира в оливковом масле в соотношении 1:1, непосредственно к желчному камню, обеспечивая при этом создание гидростатического давления этой лекарственной смесью в просвете общего желчного протока, отличающийся тем, что больным предварительно выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, затем, создавая гидростатическое давление, равное 200 мм водяного столба, вводят 120 мл лекарственной смеси в сутки в режиме 10 капель в 1 мин, осуществляя от 5 до 16 ежедневных сеансов камнерастворяющей терапии.