Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких у детей

Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких у детей

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к педиатрии, а, именно, к пульмонологии, к лечению хронического бронхолегочного процесса у детей с врожденными пороками развития легких и бронхов.

Изобретение может применяться в условиях поликлиники, стационара, санатория.

Известно, что формирование хронического воспалительного бронхолегочного процесса в 5-20% происходит на основе врожденных пороков развития легких и бронхов. Чаще других встречаются такие пороки, как гипоплазия легких, синдромом Картагенера, синдромом цилиарной дискинезии, синдромом Вильямса-Кемпбелла. При этих пороках наблюдаются дискинезия бронхов, гиперсекреция и нарушение их дренажной функции, бронхиальная обструкция, застой бронхиального секрета и его инфицирование, которые способствуют возникновению тяжелого хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза.

Известен способ лечения хронического воспалительного бронхолегочного процесса путем применения антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из трахеобронхиального секрета или мокроты (полусинтетические пенициллины, цефалоспориновые препараты 2-3 поколений, макролиды) и мероприятий для улучшения дренажной и вентиляционной функции бронхов (муколитики, мукокинетики, бронхолитики, ЛФК, массаж, дренаж)./Рачинский С.В., Волков И.К. Затяжные и хронические болезни у детей. Руководство под ред. М.Я.Студеникина. - М.: Медицина, 1998 г./. Известен также способ физиотерапевтического лечения хронических бронхолегочных заболеваний путем применения СМТ-терапии (патент № 2196615).

Недостатком медикаментозной терапии, в частности, антибиотикотерапии, является индивидуальная непереносимость препаратов, нарушение кишечной микрофлоры и дисфункция желудочно-кишечного тракта, развитие грибковых осложнений. Муколитическая и бронхолитическая терапии не всегда достаточно эффективны при данной патологии. А физиотерапевтическое лечение (СМТ) не получило широкого применения при данной патологии, т.к. существует ряд противопоказаний к ее применению: острый период заболевания, индивидуальная непереносимость тока, ваготоническое действие, нарушения ритма сердца, нередко сопровождающих данную патологию.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения больных, заключающийся в назначении влажных ингаляций 20-30 мл 2-3% раствора хлорида натрия в виде тепловлажных ультразвуковых ингаляций, на курс 7-10 процедур, в течение 10-15 минут. Гипертонический раствор действует как регидрант, увеличивая абсорбцию воды в просвете бронхов, разжижая и растворяя трахеобронхиальную мокроту. Однако его назначают при отсутствии риска возникновения бронхоспазма, так как он является осмолярным стимулом, провоцирующим повышение реактивности бронхов у больных с различной бронхолегочной патологией./Г.Н.Пономаренко, С.И.Коновалов, А.В.Червинская/ Ингаляционная терапия. Санкт-Петербург. 1998 г./.

Кроме того, недостатком прототипа (влажных ингаляций с физиологическим раствором) являются также высокие дозы хлорида натрия, вызывающие раздражение слизистой бронхов и отек. А доза хлорида натрия, получаемая больным при галоаэрозольной терапии, значительно меньше по сравнению с дозой, получаемой при вдыхании влажного аэрозоля хлорида натрия. Эти чрезвычайно малые дозы не вызывают раздражения и повышения реактивности слизистой бронхов. Использование сухого аэрозоля позволяет также избежать развития отека слизистой дыхательных путей и бронхоспазма. Таким образом, недостатком прототипа являются: раздражение слизистой бронхов, отек, бронхоспазм./А.В.Червинская./Статья: Научное обоснование и перспективы практического применения галоаэрозольной терапии./Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физической культуры. №1. 2000//.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких является: уменьшение застоя мокроты за счет улучшения реологических свойств бронхиального секрета и активации функции реснитчатого эпителия; уменьшение воспаления, отека и обструкции в бронхах, что улучшает вентиляционную функцию и снижает гиперреактивность бронхов и, наконец, повышение общей реактивности организма за счет улучшения местных иммунных и метаболических процессов, что увеличивает период ремиссии заболевания.

Указанный технический результат достигается тем, что больному осуществляют воздействие галоингаляциями от настольного галоингалятора “Галонеб” в 1 режиме (0,4-0,6 мг/мин) детям дошкольного возраста и во 2 режиме (0,8-1,2 мг/мин) у детей школьного возраста в течение 10 мин, а затем в течение 5 мин производят глубокий медленный вдох через галоингалятор, пауза - 4-5 с и выдох средней интенсивности во флаттер, число дыхательных циклов - 15-20 (у детей дошкольного возраста) и 20-25 (у школьников) - 1 раз в день, на курс - 10-12 процедур, на фоне проводимой базисной терапии.

Воздействие галоингаляционной терапии (сухого высокодисперстного аэрозоля хлорида натрия) приводит, во-первых: к улучшению реологических свойств бронхиальной слизи, что способствует функционированию реснитчатого эпителия и улучшению дренажной функции дыхательных путей. Во-вторых, благодаря физико-химическим свойствам аэрозоля это действие эффективно осуществляется во всех, в том числе и глубоких и труднодоступных отделах респираторного тракта. В-третьих, действуя в качестве регидранта, галоаэрозоль уменьшает отек слизистой оболочки бронхов и способствует уменьшению застойных явлений сосудов. В-четвертых, сухой аэрозоль хлорида натрия оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору дыхательных путей, стимулирует реакции альвеолярных макрофагов, способствуя увеличению фагоцитирующих элементов и усилению их фагоцитарной активности, оказывая положительное влияние на местные иммунные и метаболические процессы. В результате воздействия галоаэрозоля на различные патогенетические звенья осуществляется стимуляция механизмов саногенеза дыхательных путей. Под воздействием флаттер-терапии благодаря колебаниям давления в бронхах и изменению потока воздуха, происходят колебания бронхиальных стенок на всем протяжении бронхиального дерева вплоть до мелких дыхательных путей, где и наблюдается наиболее выраженный мукостаз, это приводит к разрыхлению, отлипанию и эвакуации бронхиального содержимого.

Одновременное применение в одной процедуре галоингаляционной и флаттер-терапии способствует значительному очищению бронхиального дерева за счет потенцирования их действия.

Описание способа лечения.

После предварительных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований приступают к лечению.

Ребенку назначают антибактериальную, муколитическую терапию, по показаниям бронхолитическую терапию, массаж, постуральный дренаж. Через 1,5-2 часа после завтрака больной принимает процедуру галоингаляции и флаттер-терапии.

В положении сидя на стуле в специально оборудованном ингалятории больной получает сочетанное воздействие галоингаляционной терапии (ГИТ) с помощью настольного галоингалятора “Галонеб” (ГИСА-01, № 98/219-331 государственной регистрации, выпускается ЗАО “Аэромед”, Россия) и флаттер-терапии, которая проводится с помощью приспособления: мундштука-флаттера (отечественного производства, выпускаемого Чебоксарским филиалом “ Медсервис интернейшнл”).

Воздействие проводится по следующей методике: аэродисперсная среда (1-5 мкм сухого солевого аэрозоля) образуется в верхней камере и подается к пациенту через трубку, соединенную с загубником с клапаном вдоха и выдоха (в зависимости от возраста больного воздействие осуществляется в 1 (0,4-0,6 мг/мин) или во 2 (0,8-1,2 мг/мин) режимах в течение 10 минут, после чего в течение 5 минут вдох осуществляется через галоингалятор, затем пауза 4-5 сек и выдох средней интенсивности во флаттер, число дыхательных циклов - 15-20 (у детей дошкольного возраста) и 20-25 (у школьников) - 1 раз в день на курс 10-12 процедур.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Больной Кирьянов Антон, 10 лет, поступил в пульмонологическое отделение НЦ ЗД РАМН с диагнозом: Врожденный порок развития бронхов: синдром Картагенера (полное обратное расположение внутренних органов, хронический двусторонний бронхит, хронический двусторонний риносинусит), обострение. Дыхательная недостаточность - 2 степени.

Из анамнеза известно, что ребенок от 2-ой беременности, протекающей нормально, 2-х родов. При рождении масса 2600 г, длина 51 см. Закричал сразу, но через 7 минут состояние ребенка ухудшилось за счет дыхательной недостаточности. Мальчик был переведен в реанимационное отделение больницы им. Филатова с диагнозом: Асфиксия в родах, аспирационная пневмония, грибковый менингит. Во время нахождения в клинике выявлено полное обратное расположение внутренних органов. Прививался по индивидуальному графику, вакцинирован БЦЖ в 1 год и 3 мес. Тубпробы положительные в 6 и 7 лет (14 мм). Обследовался в ЦКБ МПС, где был выставлен диагноз: Инфицирование МБТ. Синдром Картагенера. В дальнейшем ребенка постоянно беспокоило нарушение носового дыхания, частые бронхиты. С 8 лет ежегодно наблюдается в НЦЗД РАМН, где проводилось трахеобронхоскопическое исследование, на котором был выявлен двусторонний катарально-гнойный эндобронхит. Мальчика постоянно беспокоит кашель с мокротой, одышка, обострение бронхолегочного процесса на фоне ОРВИ - 4-5 раз в год.

При поступлении в отделение состояние ребенка по заболеванию средней тяжести. Беспокоит постоянный кашель с гнойной мокротой, затруднение носового дыхания и гнойные выделения из носа, быстрая утомляемость, сниженный аппетит.

При осмотре: телосложения правильного, пониженного питания, кожные покровы чистые, бледные, периорбитальные тени. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Зев рыхлый, миндалины гипертрофированы до 3 степени. Носовое дыхание резко затруднено, больше справа. Одышки в покое нет. ЧД-28 в минуту. Лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук над легкими не изменен. При аускультации в легких ослабленное дыхание, выслушивается большое количество влажных среднепузырчатых хрипов с двух сторон, больше справа. Сердечная область визуально не изменена, верхушечный толчок сердца справа, границы сердца не расширены, сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 124 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень расположена слева, пальпируется по краю реберной дуги, базболезненная. Селезенка справа не пальпируется.

На 10-й день пребывания в стационаре состояние мальчика ухудшилось в связи с присоединением ОРВИ, отмечалось повышение температуры до 38,9, усилился кашель и гнойные отделения из носовых ходов, физикальная картина изменилась: наросло количество влажных хрипов в легких, появились сухие хрипы.

При обследовании в отделении выявлены следующие отклонения от нормы:

- в общем анализе крови небольшой лейкоцитоз: 8,2×10, повышение СОЭ до 15 мм/ч;

- в посеве мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам: выделен пневмококк и гемофильная палочка;

- на рентгенограмме грудной клетки: полное обратное раположение внутренних органов. Выраженная деформация легочного рисунка в области С 9, 10 левой нижней доли. Правый реберно-диафрагмальный синус облитерирован;

- при исследовании функции внешнего дыхания: умеренно снижена ФЖЕЛ=68% при нормальном индексе Тиффно (104%), ОФВ1=72% и умеренном снижении скоростных параметров КПО (МОС 25=73%, МОС 50=64%, МОС 75=38%);

- УЗИ придаточных пазух носа: содержимое в обеих гаймаровых пазухах.

В отделении ребенку назначено лечение, состоящее из антибиотика - цефалоспорина 3 поколения Супракса по 150 мг - 2 раза в сутки (10 дней), с последующим переходом на второй курс антибактериальной терапии антибиотиком Роцефином - по 1 г - 1 раз в сутки в течение 7 дней внутривенно струйно; муколитика Лазолвана; противовоспалительного препарата Эреспала; терапии, направленной на лечение гайморита: промывание носа физиологическим раствором с последующим закапыванием Софрадекса; лечебной физкультуры, массажа, постурального дренажа. На 15 день пребывания ребенка в стационаре, на фоне стихания обострения, мальчик получил курс галотерапии в сочетании с флаттером, галотерапия проводилась с помощью галоингалятора “Галонеб” во 2-ом режиме (0,8-1,2 мг/мин) в течение 10 минут, затем в течение 5 минут воздействие проводилось по следующей методике: вдох осуществлялся из ингалятора, пауза в течение 4-5 сек и выдох во флаттер.

Процедуры проводились ежедневно через 1,5-2 часа после завтрака, на курс 10 процедур.

Уже после 5-6 процедуры у мальчика отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение вязкости мокроты и облегчение ее отхождения. К концу курса лечения значительно улучшилось общее состояние больного: повысилась физическая активность, улучшился аппетит, кашель стал значительно реже, мокрота стала лучше отходить и объем ее существенно уменьшился, носовое дыхание заметно улучшилось. Аускультативно в легких значительно уменьшилось количество выслушиваемых влажных хрипов, сухие хрипы не выслушивались.

При обследовании после курса лечения отмечена положительная динамика гемограммы: нормализация количества лейкоцитов до 6,2×10 и СОЭ до 4 мм/ч.

Исследование функции внешнего дыхания выявило выраженное улучшение всех показателей до нормы: ФЖЕЛ=90%, ОФВ1=95%, ИТ=136%, МОС25=85%, МОС50=72%, МОС75=70%, что указывает на восстановление проходимости бронхов на всех уровнях.

Пикфлоуметрия, проводимая мальчику до и после каждой процедуры гало- и флаттер-терапии, выявила, что прирост после 5 процедуры составил более 20%.

Измерение экскурсии грудной клетки до и после лечения по двум линиям по методике (О.Simonova, J.Chevaillier) выявило достоверное увеличение экскурсии на 2 см.

Анализ динамики иммунологических показателей (секреторный Ig A) выявил повышение уровня местной иммунной защиты.

Катамнестическое наблюдение показало удлинение периода ремиссии до 6 месяцев, мальчик за это время не болел, когда раньше эпизоды острой респираторной инфекции, сопровождающиеся обострением бронхолегочного процесса возникали до 4-5 раз за год.

Пример 2. Больной Русских Сергей, 17 лет, поступил в пульмонологическое отделение НЦЗД РАМН с диагнозом: Врожденный порок развития бронхов. Бронхомегалия правого главного бронха. Синдром Вильямса-Кемпбелла: распространенные бронхоэктазы мешотчатого типа бронхов правого легкого и язычковых сегментов, нижней доли левого легкого. Бронхообструктивный синдром. Дыхательная недостаточность 2-3 степени. Двусторонний катарально-гнойный эндобронхит.

Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности, протекающей с нефропатией, от 1-х срочных родов, протекающих без осложнений. Вес при рождении 3400 г, рост 51 см. Отмечалась легкая асфиксия в родах. Выявлен порок развития мочеполой системы: гипоспадия, мошоночная форма, по поводу которого впоследствии прооперирован. Развивался по возрасту. Прививался по индивидуальному графику. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

Впервые в возрасте 1 года заболел двусторонней пневмонией, токсической формой, ДН-2ст. Находился на стационарном лечении (1 месяц в реанимации). В 1 год 4 мес. - овторная госпитализация по поводу двусторонней хронической пневмонии, ателектаза С 9, 10 справа, субдолевого ателектаза слева. С 2-х летнего возраста наблюдается в пульмонологическом отделении НЦЗД РАМН по поводу распространенного порока развития бронхов проксимального типа. До 5 лет обострения хронического бронхолегочного процесса каждые 2 месяца, далее не чаще 2-3 раз в год, отмечается постоянный продуктивный кашель.

При поступлении в отделение состояние мальчика по основному заболеванию средней тяжести. Телосложение правильное, питания удовлетворительного. Кожные покровы чистые, бледные. Зев рыхлый, гипертрофия миндалин 1 степени. Кашель влажный постоянный, малопродуктивный, мокрота слизисто-гнойная 2-3 плевка в сутки. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Грудная клетка с воронкообразной деформацией. Перкуторно-коробочный оттенок легочного звука. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, выслушиваются с двух сторон в нижних отделах влажные среднепузырчатые хрипы и сухие рассеянные хрипы. Сердечные тоны несколько приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Живот обычной конфигурации, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край ее мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

При обследовании в отделении:

- в общем анализе крови незначительный лейкоцитоз: 7,3×10, СОЭ - 9 мм/ч;

- в посеве мокроты на флору выявлен обильный рост Гемофильной палочки, единичные колонии Пневмококка, грибы Кандида;

- на рентгенограмме органов грудной клетки: снижение перфузии нижней доли левого легкого. Утолщение стенок бронхов С 9, 10 левой нижней доли. Утолщение стенок бронхов правой нижней доли;

- на показателях функции внешнего дыхания выявлены умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости, ФЖЕЛ=92%, ОФВ1=92%, ИТ=88, МОС25=62%, МОС50=56%, МОС75=45%;

- при трахеобронхоскопии выявлен двусторонний катарально-гнойный эндобронхит.

В отделении мальчик получал 3 курса антибактериальной терапии: супракс 400 мг - 1 раз в сутки - 10 дней, аугментин 375 мг - 3 раза в день - 5 дней, роцефин 2 г - 2 раз в сутки внутривенно струйно в течение 10 дней; муколитическую терапию ацетилцистеином, затем амброгексалом; лечебную физкультуру, массаж, постуральный дренаж, а также галоингаляционную и флаттер-терапию. Галоингаляции проводились от аппарата “Галонеб” во 2-ом режиме (0,8-1,2 мг/мин) в течение 10 минут, затем в течение 5 минут воздействие проводилось по следующей методике: вдох осуществлялся из ингалятора, пауза в течение 4-5 сек и выдох во флаттер. Процедуры проводились ежедневно через 1,5-2 часа после завтрака на курс 10 процедур.

Улучшение общего состояния наступило после 3-й процедуры: уменьшилась вязкость мокроты, стали лучше дренироваться бронхи и легче отходить мокрота. Кроме того, уменьшились проявления бронхообструктивного синдрома. Мальчик к концу курса галоингаляционной и флаттер-терапии стал активнее, самочувствие улучшилось. Кашель беспокоил значительно реже, с малым количеством слизистой мокроты. Аускультативно в легких количество хрипов уменьшилось, выслушивались немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах, сухие единичные непостоянные рассеянные хрипы при форсированном дыхании.

При обследовании после курса лечения отмечена положительная динамика гемограммы: нормализация количества лейкоцитов до 5,2×10 и СОЭ до 2 мм/ч.

Исследование функции внешнего дыхания выявило улучшение всех показателей: ФЖЕЛ=110%, ОФВ1=92%, ИТ=90%, МОС 25=77%, МОС 50=67%, МОС 75=52%.

Пикфлоуметрия, проводимая мальчику до и после каждой процедуры галоингаляционной и флаттер-терапии, выявила, что прирост после 3 процедуры составил более 25%.

Измерение экскурсии грудной клетки до и после лечения по двум линиям по методике О.Simonova и J.Chevaillier, выявило увеличение экскурсии на 1,5 см.

Анализ динамики иммунологических показателей (секреторный Ig A) выявил повышение уровня местной иммунной защиты.

Катамнестическое наблюдение показало удлинение периода ремиссии до 1 года, мальчик за это время болел 1 раз ОРВИ без обострения бронхолегочного процесса, когда раньше эпизоды острой респираторной инфекции, сопровождающиеся обострением бронхолегочного процесса, возникали до 2-3 раз за год.

Предлагаемый способ лечения был применен в пульмонологическом отделении НЦ ЗД РАМН у 50 больных в возрасте от 6-17 лет с хроническим бронхолегочным процессом при врожденных пороках развития легких и бронхов.

В результате лечения предлагаемым способом отмечалась выраженная положительная динамика основных клинических симптомов уже к середине курса лечения. К концу курса лечения у всех больных значительно улучшилось психоэмоциональное состояние, физическая активность, повысилась продуктивность кашля, уменьшился бронхообструктивный синдром, количество хрипов в легких значительно уменьшилось.

Улучшение клинической симптоматики сопровождалось благоприятными сдвигами функции внешнего дыхания и проходимости периферических бронхов. Анализ данных пикфлоуметрии, проводимой до и после каждой процедуры, выявил, что прирост пиковой скорости выдоха (ПСВ) после каждой процедуры составил в среднем 10-15%, а к концу курса терапии составил от 25 до 50%.

Сравнивая показатели экскурсии грудной клетки (ЭГК) у детей, получающих предлагаемый способ, отмечалось, что после курса лечения экскурсия грудной клетки возросла в среднем на 2-5 см.

Таким образом, предлагаемый способ лечения хронического воспалительного бронхолегочного процесса у детей с пороками развития легких и бронхов позволяет улучшить дренажную и вентиляционную функцию легких, уменьшить застой бронхиального содержимого за счет улучшения моторики реснитчатого эпителия дыхательных путей, мукорегулирующего действия, повышения местных иммунных процессов, а также повышает общую реактивность организма и продлевает период ремиссии.

Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких и бронхов у детей путем проведения ингаляций, отличающийся тем, что больному осуществляют воздействие галоингаляциями от настольного галоингалятора “Галонеб” в режиме 0,4-0,6 мг/мин детям дошкольного возраста и в режиме 0,8-1,2 мг/мин у детей школьного возраста в течение 10 мин, а затем в течение 5 мин, производят глубокий медленный вдох через галоингалятор, пауза 4-5 с, и выдох во флаттер, на курс 10-12 процедур на фоне базисной терапии.