Способ хирургического лечения срединных послеоперационных вентральных грыж подчревной области

Способ хирургического лечения срединных послеоперационных вентральных грыж подчревной области

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при пластике срединных послеоперационных вентральных грыж подчревной области, при которых образующийся дефект брюшной стенки локализован в месте рассечения последней по срединной линии подчревной области живота при предшествующих операциях.

Послеоперационные вентральные грыжи передней брюшной стенки занимают значительное место в хирургической практике, однако исходы оперативного лечения этих заболеваний не могут удовлетворить возросших требований современной хирургии из-за значительного числа рецидивов и других осложнений (25-49%).

Известен аутопластический способ апоневротической пластики при обширных дефектах, которые не удается устранить простой мобилизацией и ушиванием краев апоневроза и мышц живота (В.И.Ороховский. Основные грыжесечения. - Мунцех, КИТИС. Ганновер-Донецк-Коттбус, 2000, с.196-197).

Известный способ хирургического лечения вентральных грыж включает продольный разрез и мобилизацию кожи и подкожной клетчатки над дефектом апоневроза, два продольных разреза передней стенки влагалища прямых мышц живота, мобилизацию выкроенных листков апоневроза по направлению к центру, сшивание листков апоневроза между собой над дефектом и послойное ушивание операционной раны.

Недостатком известного способа является то, что при попытке ограничиться собственными тканями при пластике грыжевых ворот в связи с их дефицитом уменьшается внутрибрюшной объем, повышается внутрибрюшное давление и усиливается натяжение тканей брюшной стенки. Вправление в брюшную полость содержимого грыжевого мешка также увеличивает внутрибрюшное давление, что вызывает нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Натяжение тканей в зоне оперативного вмешательства приводит к ишемическим расстройствам, снижению механической прочности тканей брюшной стенки и развитию рецидива заболевания.

В последние годы получили широкое распространение способы герниопластики с использованием различных синтетических сетчатых имплантатов. Закрывающий грыжевые ворота алломатериал вызывает быстрое образование зрелой соединительной ткани, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза. Варианты пластик, при которых собственные ткани не сшиваются, а наложенные швы не испытывают натяжения, относят к разряду "ненатяжных".

Известен способ пластики послеоперационных вентральных грыж с применением алломатериалов, получивший название "Inlay" технологии (Ненатяжная герниопластика. Под общей редакцией В.Н.Егиева. - М.: Медпрактика, 2002. - С.112-113). Сущность известного способа заключается в том, что производят разрез кожи и подкожной клетчатки, выделяют грыжевой мешок, иссекают или вправляют его в брюшную полость, под апоневрозом в предбрюшинном пространстве вокруг грыжевых ворот создают карман и укладывают синтетический имплантат, например сетку из политетрафторэтилена (ПТФЭ) с диаметром пор менее 10 мкм. П-образными швами сетку подшивают сзади к прямым мышцам живота. После того как все нити наложены, но не завязаны, дефект апоневроза ушивают непрерывным швом без образования дупликатуры полипропиленовой нитью, а затем завязывают ранее наложенные П-образные швы и производят ушивание операционной раны.

Расположение имплантата в предбрюшинном пространстве требует широкой отслойки брюшины от краев грыжевого дефекта, что значительно усложняет и удлиняет операцию и, кроме того, фиксация имплантата П-образными сквозными швами определяет необходимость достаточно большого обнажения передней поверхности апоневроза от подкожной клетчатки, что также увеличивает опасность осложнений.

При внутриперитонеальной локализации имплантата наблюдаются медленно формирующиеся реакции отторжения чужеродного тела с развитием соответствующих осложнений - гематом, сером, спаек. Кроме того, при контакте аллоимплантата с поверхностью кишок возникает высокий риск кишечных свищей на фоне быстрой интеграции вовлеченных тканей в единый конгломерат, что затрудняет оперативное вмешательство в дальнейшем.

Предложен способ хирургического лечения срединных послеоперационных вентральных грыж подчревной области, включающий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по надлобковой кожной складке, разрез апоневроза в пределах прямых мышц живота, отслойку апоневроза от прямых мышц с мобилизацией грыжевого мешка от краев грыжевого дефекта и пластику дефекта с использованием сетчатого имплантата с последующим послойным ушиванием операционной раны.

Отличием предложенного способа лечения является то, что имплантат устанавливают между апоневрозом и прямыми мышцами живота, а затем фиксируют его узловыми швами к задней поверхности отслоенного апоневроза соответственно грыжевому дефекту.

Имплантат выкраивают и фиксируют на апоневрозе с учетом перекрытия им грыжевого дефекта с запасом 3-4 см по всем направлениям.

Преимуществами предложенного способа лечения срединных послеоперационных вентральных грыж подчревной области являются:

уменьшение травматичности операции, так как отсутствует необходимость обширной отслойки подкожной жировой клетчатки, а отделение грыжевого мешка от подкожной клетчатки проводят без повреждения кровеносных и лимфатических сосудов;

выполнение разреза в стороне от послеоперационного рубца, где могут находиться очаги дремлющей инфекции, позволяет избежать инфицирования раны во время операции;

небольшая площадь контакта имплантата с подкожно-жировым слоем;

значительное снижение частоты послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения поясняется примером выполнения способа лечения и чертежом, где в плане показана операционная рана.

Порядок проведения хирургической операции по предлагаемому способу приведен ниже.

Операцию начинают с выполнения разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки по надлобковой кожной складке по известной методике, например, как при доступе Пфанненштиля. Затем рассекают в том же направлении переднюю стенку апоневроза, при этом разрез доводят до наружных краев прямых мышц 1 живота. Верхний край рассеченного апоневроза 2 берут на зажимы и производят отслойку апоневроза от подлежащих прямых мышц 1 кверху, при этом мобилизуется грыжевой мешок 3 от краев грыжевого дефекта. После этого грыжевой мешок может быть удален или вправлен в брюшную полость. Сетчатый имплантат 4 выкраивают по размерам так, чтобы он прикрывал грыжевой дефект с запасом 3-4 см во все стороны. В соответствии с расположением грыжевого дефекта имплантат устанавливают между апоневрозом и прямыми мышцами живота, а затем фиксируют узловыми швами 5 к задней поверхности отслоенного апоневроза 2, укладывают апоневроз на место и производят послойное ушивание операционной раны по обычной методике, начиная с апоневроза и заканчивая кожей.

При данном способе пластики сетчатый имплантат располагается в основном в толще мышечно-апоневротического слоя и контактирует с подкожной клетчаткой только в области грыжевого дефекта, что значительно уменьшает вероятность послеоперационных осложнений.

Кроме этого, операция по сравнению с известными способами значительно улучшает косметический эффект вследствие проведения разреза по надлобковой линии.

1. Способ хирургического лечения срединных послеоперационных вентральных грыж подчревной области, включающий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по надлобковой кожной складке, разрез апоневроза в пределах прямых мышц живота, отслойку апоневроза от прямых мышц с мобилизацией грыжевого мешка от краев грыжевого дефекта и пластику дефекта с использованием сетчатого синтетического имплантата с последующим послойным ушиванием операционной раны, отличающийся тем, что имплантат устанавливают между апоневрозом и прямыми мышцами живота, а затем фиксируют его узловыми швами к задней поверхности отслоенного апоневроза соответственно грыжевому дефекту.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что имплантат выкраивают и фиксируют на задней поверхности апоневроза с учетом перекрытия им грыжевого дефекта с запасом 3-4 см по всем направлениям.