Способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата

Способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, и может быть использовано при проведении реконструктивных операций, в частности для одномоментного устранения обширных дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Известен способ формирования тонкокишечного аутотрансплантата, заключающийся в том, что формируют кишечную трубку из сегмента подвздошной кишки с кровоснабжением радиарными сосудами из системы верхней брыжеечной артерии (Решетов И.В., Чиссов В.И. «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии», Москва, 2001 г., стр.44-45). К недостаткам этого метода относится:

- малый диаметр просвета тонкой кишки, который ограничивает ширину пластического материала и не позволяет использовать трансплантат при обширных дефектах;

- среди висцеральных лоскутов тонкая кишка менее устойчива к условиям аноксии, что приводит к формированию зон ишемии в трансплантате;

- отсутствие возможности укрытия магистральных сосудов и сегмента кишки при дефиците мягких тканей в реципиентной ране после расширенных резекций, что требует применения дополнительного пластического материала.

Известен также способ формирования микрохирургического трансплантата в виде желудочно-сальникового лоскута для последующей микрохирургической пластики дефектов полости рта (Решетов И.В., Кравцов С.А. «Анатомическое обоснование микрохирургического желудочно-сальникового лоскута». Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1, 2000 г., стр.15-18). Способ заключается в том, что формируют площадку из большой кривизны желудка с прилежащей прядью большого сальника, кровоснабжаемую правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Недостатком данного метода, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов, является агрессивное действие желудочного сока на слизистую оболочку полости рта, что приводит к возникновению выраженного хронического стоматита.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи формирования пластического материала, позволяющего воссоздать целостность слизистой оболочки и объем полости рта и ротоглотки при обширных дефектах.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных и экономических результатов:

- возможность произвести реваскуляризацию трансплантата с реципиентными сосудами, находящимися вне полей облучения;

- возможность закрытия больших по площади раневых дефектов;

- отсутствие функционального и эстетического ущерба в донорской зоне после формирования лоскута.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что толстокишечно-сальниковый аутотрансплантат формируют путем выкраивания лоскута из фрагмента поперечно-ободочной кишки совместно с прилежащей прядью большого сальника, кровоснабжение которых осуществляется средними ободочными сосудами на единой сосудистой ножке.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Трансплантат, сформированный в соответствии с заявленным способом, используемый для одномоментного устранения обширных дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, представляет собой идентичный пластический материал благодаря морфологической и функциональной близости с реконструируемыми органами. При выкраивании трансплантата из стенки поперечно-ободочной кишки и прилежащего фрагмента большого сальника необходимо учитывать анатомию кишечно-сальниковых сосудов и размеры их сосудистых территорий. В результате анатомических исследований на 20 посмертных нефиксированных органокомплексах брюшной полости человека путем введения контрастного вещества в средние ободочные артерии и вену было установлено наличие сосуда (чаще одного, редко - двух), соединяющего левую (восходящую) ветвь средней ободочной артерии и сальниковые ветви правой желудочно-сальниковой артерии. Во всех случаях сосуд определялся топографически стабильно в пределах средней трети поперечно-ободочной кишки по брыжеечному краю интраперитонеально, доступно визуальному контролю. При изучении печатных изданий по нормальной анатомии человека ни в одном из них о наличии сосуда, соединяющего системы кровообращения большого сальника и толстой кишки, не указано. Локализация указанной сосудистой связи определяет методику формирования трансплантата. Наличие визуально определяемой коллатерали между бассейнами ободочной кишки и большого сальника является достаточным для адекватной перфузии большого сальника площадью до 20×25 см. Средние ободочные артерия и вена являются магистральным сосудистым руслом в толстокишечно-сальниковом бассейне. В связи с этим средние ободочные сосуды могут быть использованы в качестве единой сосудистой ножки. Размер и положение свободного микрохирургического комбинированного аутотрансплантата определяют путем визуальной оценки сосудистого бассейна верхних брыжеечных артерии и вены. При отсутствии вены в сосудистой ножке лоскута в состав трансплантата включают вену дуги Реалана. Длина кишечной порции лоскута может достигать 15 см, длина сосудистой ножки лоскута - 12 см, размер сальниковой порции лоскута - 20×25 см.

При этом наличие в составном трансплантате сальникового фрагмента позволяет производить закрытие больших по площади раневых дефектов мягких тканей, а также изолировать магистральные сосуды шеи при дефиците местного пластического материала.

Схема формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата представлена на фиг.1, на которой изображено: 1 - желудок, 2 - поперечно-ободочная кишка, 3 - большой сальник, 4 - средние ободочные сосуды, 5 - правая ветвь средних ободочных сосудов, 6 - левая ветвь средних ободочных сосудов (дуга Реалана), 7 - желудочно-сальниковые сосуды, 8 - средние ободочно-сальниковые коллатерали, 9 - сальниковые ветви желудочно-сальниковых сосудов, пунктиром обозначена донорская зона.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед оперативным вмешательством выполняют иррегоскопию с контрастированием на предмет исключения патологии со стороны толстого кишечника. Выполняют верхне-срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Поперечно-ободочную кишку перемещают кверху. Оценивают сосудистый бассейн верхних брыжеечных артерии и вены. Рассекают висцеральную брюшину над средними ободочными сосудами. Прецизионно мобилизуют единую питающую ножку лоскута - средние ободочные артерию и вену. При этом вена в сосудистой ножке может отсутствовать. В таком случае в состав трансплантата включают вену дуги Реалана. В соответствии с направлением хода ветвей сосудистой ножки выбирают сегмент поперечно-ободочной кишки длинной 13-17 см. На питающую ножку лоскута накладывают сосудистую клипсу. При состоятельности коллатерального кровообращения в кишке приступают к формированию толстокишечного фрагмента, снимают клипсу. При помощи аппаратов НЖКА кишку пересекают по установленным границам с включением в трансплантат прилежащей пряди большого сальника, кровоснабжаемого средними ободочно-сальниковыми коллатералями, которые выявляют топометрическим путем. Для этого осматривают среднюю треть поперечной ободочной кишки, используя диафаноскопию, определяют сосуды диаметром не менее 1 мм в количестве 1-2, связывающие брыжеечный край поперечной ободочной кишки и прядь большого сальника. Далее пересеченный фрагмент мобилизуют по брыжейке, включая ветви средних ободочных сосудов до уровня сосудистой ножки. Резецированные отрезки кишки анастомозируют "конец в конец" 2-х рядным швом. Дефект в брыжейке ушивают отдельными узловыми швами. Затем пересекают сосудистую ножку лоскута, при этом проксимальный отрезок сосудов лигируют с прошиванием, а дистальный клиппируют. При отсутствии средней ободочной вены дополнительно клиппируют сосуды дуги Реалана. Сформированный аутотрансплантат переносят в область дефекта. Брюшную полость ушивают и дренирут.

Вид донорской зоны после формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата представлен на фиг.2, на которой изображено: 1 - желудок, 2 - поперечно-ободочная кишка, 3 - большой сальник, 4 - средние ободочные сосуды, 5 - кишечный фрагмент лоскута, 6 - сальниковый фрагмент лоскута, 7 - межкишечный анастомоз.

Способ применен в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена при лечении и реабилитации у 21 онкологического больного - из них у 11 пациентов с опухолями челюстно-лицевой области и 10 с опухолями ротоглотки. Всем больным выполнена микрохирургическая пластика обширных дефектов слизистой ротоглотки толстокишечно-сальниковым лоскутом. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны органов брюшной полости не было. В отдаленные сроки диспептического синдрома или других функциональных нарушений не наблюдалось. Отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе, восстановление речевой функции, полная социальная реабилитация.

Клинический пример

Больная 3., 40 лет, диагноз: мезенхимальная хондросаркома нижней челюсти с врастанием в мышцы и слизистую оболочку дна полости рта с разрушением кости. При УЗИ брюшной области опухолевой патологии не выявлено. По данным R-исследования органов грудной клетки - без патологии. По данным ирригоскопии в умеренно удлиненной толстой кишке признаков воспалительных и опухолевых изменений нет. Больной выполнена операция: трахеостомия, резекция нижней челюсти и мягких тканей дна полости рта с микрохирургической пластикой тостокишечно-сальниконым лоскутом, гастростомия.

Под местной анестезией произведено оформление нижней трахеостомы на уровне IV полукольца трахеи, установлена трахеостомическая трубка Portex №8. Начата ИВЛ. Под ЭТН произведена блоковая резекция тканей, включающая слизистую щечно-десневого кармана и дна полости рта, мягких тканей дна полости рта и подчелюстной зоны с телом и горизонтальной ветвью нижней челюсти с обеих сторон на уровне углов. Размер сформированного дефекта по длине составил 11,5 см. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости опухолевой патологии не выявлено. Рассечена висцеральная брюшина над средними ободочными сосудами. Мобилизована питающая ножка лоскута - средняя ободочная артерия и вена. На питающую ножку лоскута наложена сосудистая клипса - коллатеральное кровообращение в поперечно-ободочной кишке состоятельно. Клипса снята. Учитывая место отхождения коллатералей от ободочных сосудов к большому сальнику, при помощи аппаратов НЖКА произведено пересечение поперечно ободочной кишки длиной 14 см с включением в трансплантат прилежащей пряди большого сальника. Питающие сосуды трансплантата пересечены, лоскут перенесен на дефект. Под оптическим увеличением произведена реваскуляризация лоскута путем анастомозирования средней ободочной артерии и вены с правой лицевой артерией и веной по типу "конец-конец". После пуска кровотока жизнеспособность лоскута восстановлена. Кишка рассечена по противобрыжеечному краю и фиксирована отдельными узловыми швами к слизистой дна полости рта. Линия швов и зона сосудистых анастомозов сверху укрыты сальниковой порцией лоскута. Дефект кожных покровов восстановлен расщепленным кожным лоскутом с боковой поверхности правого бедра. Одновременно сформирован анастомоз между фрагментами ободочной кишки по типу "конец-конец" двухрядными швами. Дополнительно из передней стенки желудка с использованием аппарата НЖКА выкроен стебель до 15 см. Линия механического шва дополнительно укрыта серо-серозными швами. Апикальный конец стебля выведен на переднюю брюшную стенку слева, фиксирован к брюшине и мышцам. Края слизистой подшиты к коже. В гастростому введен зонд. Брюшная полость дренирована и ушита наглухо. Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Лоскут жизнеспособен, адаптирован, без признаков нарушения кровоснабжения. На 14-с сутки больная деканулирована. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через гастростому. С 16-х суток начато питание через poт. В удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара. Через 6 месяцев произведено ушивание гастростомы. При контрольном обследовании через 1 год признаков прогрессирования заболевания нет. Больная питается через рот в полном объеме, диспептического синдрома нет. Прибавила в весе. В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, заявляемый способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.

Способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата, заключающийся в микрохирургическом выкраивании составного лоскута из поперечно-ободочной кишки на сосудистой ножке совместно с прилежащим фрагментом большого сальника, содержащего 1-2 среднеободочно-сальниковые коллатерали диаметром не менее 1 мм.