Способ профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике бильрот-i

Способ профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике бильрот-i

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к онкохирургии, и может найти применение при дистальной резекции желудка по поводу рака и язвенной болезни.

В настоящее время стандартная операция резекции желудка включает два основных этапа: а) собственно резекцию; б) восстановление нарушенной при этом непрерывности пищеварительного тракта.

До сегодняшнего дня методом выбора при лечении рака желудка выходного отдела является субтотальная дистальная резекция, которая, как известно, выполняется в двух модификациях операции Т.Бильрота (Бильрот-I и Бильрот-II). В то же время вопрос о выборе способа воссоединения после дистальной резекции желудка до сих пор остается нерешенным.

При раке желудка многие хирурги отдают предпочтение второму способу Бильрота (формированию гастроеюноанастомоза), а некоторые из них убежденные противники резекции желудка по методике Бильрот-I (гастродуоденоанастомоза) (А.А.Русанов. Рак желудка. - М.: Медицина, 1979). Отмеченные особенности привели к тому, что резекция по Бильрот-I применяется редко, в основном при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, реже при небольших карциномах выходного отдела желудка (Ф.И. Комаров и соавт. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах. Т.1. Болезни пищевода и желудка. М.: Медицина, 1995; И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. - Киев, 2000). В то же время установлено, что это вмешательство сопровождается меньшим количеством постгастрорезекционных осложнений, чем резекция желудка по Бильрот-II (П.Н.Зубарев. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни. - Практическая онкология, 2001, №3 (7), с.31-34). При этом большинство авторов ставит во главу угла восстановление после операции наиболее приближающихся к нормальным анатомических взаимоотношений, что обеспечивает лучшие функциональные результаты. Следует отметить, что вопреки распространенному мнению о нецелесообразности применения первого способа Бильрота при раке желудка, в литературе имеются сообщения об оправданности дистальных субтотальных резекций с гастродуоденальным анастомозом по поводу рака антрального отдела при соблюдении онкологических принципов операции (С.С.Слесаренко, А.Б.Гришко. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот-I при раке. - Ростов-на Дону, 1998). Вместе с тем резекция желудка с гастродуоденоанастомозом имеет ряд преимуществ: восстанавливается дуоденальный пассаж пищи, операция выполняется в ограниченной эпиколической области, сокращается продолжительность вмешательства, отсутствуют осложнения, характерные только для второго способа Бильрота: синдром приводящей петли, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки т.п.

Установлено, что хирургическое вмешательство на желудке создает условия, способствующие возникновению рака в этом органе. Основную роль в этом процессе играет рефлюкс кишечного содержимого через сформированный анастомоз, имеющего щелочную реакцию, нехарактерную для желудка и нарастание со временем атрофических изменений его слизистой, сопровождающихся прогрессированием пролиферативных процессов и развитии дисплазии различной степени выраженности, что может увеличивать риск появления рака (Н.Н.Блохин и соавт. Рак оперированного желудка как проблема современной онкологии. - Вопросы онкологии, 1987, №12, с.27-33).

В патогенезе рака культи желудка существенная роль отводится повреждающему действию желчи и панкреатического сока на слизистую оболочку желудка. При этом, соли желчных кислот вызывают повреждение слизистого барьера, что существенно облегчает проникновение канцерогенов в слизистую оболочку желудка. Между тем, основными причинами возникновения рака в этом случае считают развитие атрофического гастрита вследствие денервации органа и заброса желчи в культю желудка (Ю.И.Патютко и соавт. Рак резецированного желудка. - Кишинев: "Штиинца", 1989; А.П.Крылов, В.И. Курка, Морфологические изменения слизистой желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе до и после различных операций. - Хирургия, 1995, №2, с.15-17). В настоящее время считается, что атрофический гастрит, гиперпролиферация слизистой оболочки и метаплазия желудочного эпителия представляют собой потенциально предраковое состояние.

Таким образом, хотя нельзя считать окончательно решенными все вопросы, связанные с физиологической и патологической ролью дуоденогастрального рефлюкса, но наличие стойкого, массивного и длительного заброса кишечного содержимого в желудок нужно рассматривать как явление патологическое, требующее упорного лечения. Хорошо известно, что выключение двенадцатиперстной кишки из непосредственного контакта с пищей грубо нарушает сложную систему рефлексов и отрицательно влияет на секреторную деятельность поджелудочной железы и желчеотделение. Результатом этого являются тяжелые расстройства пищеварения, известные под названием "болезни оперированного желудка", "агастральная астения" и "демпинг-синдром". По данным ряда авторов, почти у каждого четвертого из оперированных больных в отдаленном периоде развиваются нарушения процесса пищеварения в различных формах и проявлениях (B.C.Маят и соавт. Резекция желудка и гастрэктомия. - М.: Медицина, 1975). Постгастрорезекционные синдромы значительно ухудшают "качество жизни" больных, снижают работоспособность, нередко приводят к инвалидизации.

Итак, в основе развития "демпинг-синдрома" (синдром "сбрасывания" или "провала") лежит нарушение нервно-гуморальной регуляции процесса пищеварения в культе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке, печени, поджелудочной железе. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке, с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями, провоцирует нарушения гормональной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активации симпатико-адреналовой системы.

В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15-20 минут после еды, особенно сладких и молочных продуктов. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Длительность их также может быть различной - от 20 минут до 2 часов и более. Кроме признаков слабости, больные отмечают головокружение, шум в ушах, сердцебиение. Резко усиливается потоотделение.

Причиной возникновения демпинг-синдрома по данным многих авторов является выпадение регулирующей функции пилорического жома. Это убедительно подтверждается тем, что после резекции желудка с сохранением пилорического жома демпинг-синдром практически не встречается. По данным А.И.Горбашко и соавт. (1988), демпинг-синдром встречается после резекции желудка по второму способу Бильрота в 9%, по первому способу Бильрота - в 4,5% и после резекции желудка с сохранением пилорического жома - только в 0,5%.

Настоящее изобретение касается создания "клапана" из слизистой стенки желудка после дистальной резекции, препятствующего рефлюксу дуоденального содержимого и ускоренной эвакуации из культи желудка, создающего условия для ритмичной и парциальной эвакуации химуса.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный А.И.Горбашко и соавторами в 1988 году (А.И.Горбашко, О.Х.Батчаев, В.П.Акимов. Способ лечения демпинг-синдрома после резекции желудка по первому способу Бильрота. - Весник хирургии. - 1988. - №4. - C.133-136).

Этот способ заключается в том, что мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку в области гастродуоденоанастомоза; далее на расстоянии 1 см, проксимальнее соустья, производят циркулярное рассечение стенки желудка до слизистой оболочки, сдвигая вверх край серозно-мышечно-подслизистого слоя, образуют циркулярный лоскут культи желудка, который подшивают узловыми швами циркулярно к стенке двенадцатиперстной кишки на 1 см, дистальнее линии гастродуоденального анастомоза.

Этот способ обеспечивает циркулярное сужение гастродуоденального анастомоза. Способ позволяет добиться в определенной степени замедленной и парциальной эвакуации из культи желудка, предотвращает одно из наиболее частых осложнений дистальной резекции желудка-демпинг-синдром. При этом, способ позволяет достичь хороших отдаленных результатов.

Однако, как показывает практика, при подобном сужении гастродуоденоанастомоза имеют места частые стенозы в области соустья, особенно при возникновении анастомозитов. Это приводит к застою содержимого в желудке и развитию механической непроходимости. Кроме того, следует отметить дополнительную травматизацию культи желудка при циркулярном рассечении ее стенки до слизистой оболочки, что ухудшает васкуляризацию оставшейся части желудка и может привести к ишемическим расстройствам.

Технический результат настоящего изобретения состоит в создании "клапана", исключающего рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (феномен "чернильницы"), ускоренный пассаж из культи органа, обеспечении парциальной и ритмичной эвакуации, и тем самым улучшении отдаленных результатов хирургических вмешательств и "качества жизни" пациентов.

Этот результат достигается тем, что в известном способе профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома, включающем косое пересечение двенадцатиперстной кишки под углом 75-80° и желудка под углом 100-105° и удаления макропрепарата, формируют гастродуоденоанастомоз с таким расчетом, что после первого ряда швов передней стенки соустья, накладывают 2 серозно-мышечных узловых шва у латерального края гастродуоденального анастомоза на расстоянии 1,5 см, проксимальнее анастомоза, который подшивают к стенке двенадцатиперстной кишки на 0,5 см, дистальнее линии соустья, вкол и выкол производят поперек анастомоза.

Одним из направлений нашей профессиональной деятельности в хирургии злокачественных опухолей пищеварительного тракта является выполнение радикальных операции по поводу дистального рака желудка. При этом, к сожалению, в определенном проценте случаев возникали признаки "оперированного желудка". Учитывая этот факт, мы попробовали дополнять формирование гастродуоденального анастомоза созданием "клапана" из слизистой оболочки стенки культи желудка.

В результате выполнения такого видоизмененного варианта способа-прототипа (А.И.Горбашко, О.Х.Батчаев, В.П.Акимов, 1988) у одного больного в послеоперационном периоде и к настоящему времени (уже около 1,5 лет) нет осложнений (подробнее этот случай представлен в Примере 1).

Этот факт заинтересовал нас и, при субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I, мы стали в дальнейшем использовать его в нашей клинической практике. К настоящему времени таким способом проведено хирургическое вмешательство у 12 больных с постоянно хорошими результатами - ни у одного из них мы не наблюдали признаков рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома. Достижение получаемых нами положительных результатов мы объясняем следующим образом. Использование косого сечения желудка и двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции придает гастродуоденальному анастомозу "эллипсовидную" форму и увеличивает просвет соустья, сводя к минимуму механическую непроходимость при возможных воспалительных процессах в области анастомоза. При этом, создание "клапана" из слизистой стенки желудка за счет использования двух серозно-мышечных узловых швов у латерального края гастродуоденального соустья исключает рефлюкс (феномен "чернильницы") кишечного содержимого в проксимальные отделы и обеспечивает парциальную и ритмичную эвакуацию химуса из культи желудка.

Как показали клинические наблюдения, предлагаемый нами способ профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I технически относительно прост, не требует длительного времени и при этом снижает риск развития симптомов оперированного желудка, улучшая функциональные результаты и "качество жизни" оперированных пациентов.

Сущность способа заключается в следующем. После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают зажим Кохера на привратник и отступив дистальнее от пилорического жома на 1,5-2,0 см, двенадцатиперстную кишку пересекают в косом направлении под углом 75-80°, затем резецируют желудок в проксимальной его части с косым сечением по большой кривизне под углом 100-105° и удаляют макропрепарат; следующим этапом формируют гастродуоденоанастомоз с таким расчетом, что после первого ряда швов передней стенки соустья накладывают 2 серозно-мышечных узловых шва у латерального края гастродуоденального анастомоза на расстоянии 1,5 см, проксимальнее соустья, который подшивают к стенке двенадцатиперстной кишки на 0,5 см, дистальнее линии анастомоза, вкол и выкол производят поперек соустья. В результате этого создается "клапан" из слизистой оболочки стенки желудка и реализуется феномен "чернильницы", препятствующий рефлюксу дуоденального содержимого и ускоренной эвакуации химуса из культи желудка.

Сущность настоящего способа поясняется примером.

Пример 1.

Больной Д., 1954 г.р., поступил в 4 хирургическое отделение НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова г. Санкт-Петербурга 7.02.2001 года с жалобами на общую слабость, умеренные боли в эпигастральной области, потерю веса (за год потерял 8 кг).

Из анамнеза установлено, что впервые боли в животе появились 4 мес тому назад (октябрь 2000 г.), однако значения этому не придал и к врачам не обращался. В январе 2001 года больной обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии. При обследовании (УЗИ брюшной полости и ФГДС) была заподозрена опухоль желудка и пациент был направлен в НИИ онкологии. В поликлинике НИИО (18.01.2001 г.) больному выполнена ФГДС с прицельной биопсией. Выставлен диагноз: карцинома выходного отдела желудка. Морфологическая верификация - высокодифференцированная аденокарцинома.

Больной поступил в 4 хирургическое отделение с вышеуказанным диагнозом для оперативного лечения. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, пониженного питания.

При инструментальных методах исследования (УЗИ брюшной полости, ФГДС, рентгенография легких) данных за генерализацию опухолевого процесса не выявлено. На основании полученных данных установлен предварительный диагноз: рак выходного отдела желудка, высокодифференцированная форма. Учитывая наличие дистального рака желудка (экзофитного роста), без отдаленных метастазов, больному была предложена радикальная операция - субтотальная резекция желудка.

17.02.2001 г. под эндотрахеальным наркозом произведена верхнее-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости признаков генерализации ракового процесса не выявлено. Определяется экзофитная опухоль (D ˜2,5 см) на задней стенке выходного отдела желудка, не прорастающая серозную оболочку. Опухоль мобильная, не спаяна с окружающими тканями. Произведена мобилизация и субтотальная дистальная резекция желудка со стандартной лимфодиссекцией D2. При этом, наложен зажим Кохера на привратник; затем, отступив дистальнее от пилорического жома на 1,5-2,0 см, двенадцатиперстная кишка прошита аппаратом УО-40 в косом направлении под углом 70-75° так, чтобы острый угол был обращен к головке поджелудочной железы. Таким образом, образована "эллипсовидная" форма культи двенадцатиперстной кишки. Затем произведена резекция желудка в проксимальной его части с косым сечением по большой кривизне под углом 100-105° и удален макропрепарат. Следующим этапом сформирован гастродуоденальный анастомоз с таким расчетом, что после первого ряда швов передней стенки соустья, наложено 2 серозно-мышечных узловых шва у латерального края гастродуоденального анастомоза на расстоянии 1,5 см, проксимальнее соустья, которые подшиты к стенке двенадцатиперстной кишки на 0,5 см, дистальнее линии анастомоза, при этом, вкол и выкол произведены поперек соустья. В результате завязывания швов образован "клапан" из слизистой стенки культи желудка, действующий по принципу "чернильницы". Гемостаз, сухо. Операционная рана послойно ушита наглухо. Йод, асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10 день (27.02.2001 г.). Заживление раны первичным натяжением. На 14-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.

Обследован спустя 3 и 6 месяцев (май и август 2001 года) после операции: состояние пациента удовлетворительное, поправился на 5 кг, признаков генерализации опухолевого процесса нет. За весь период после операции не наблюдалось симптомов оперированного желудка.

При рентгеноскопии пищевод не изменен. Желудок после дистальной резекции по методике Бильрот-I. Культя желудка правильной формы, с ровными контурами, эластичными стенками. Культя опорожняется в течение 50 минут. Заключение: состояние после субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-I с удовлетворительной функцией гастродуоденального анастомоза. Больной продолжает наблюдаться по настоящее время.

Предлагаемый способ профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома мы применили к настоящему времени у 12 больных (всем пациентам выполнялась радикальная субтотальная дистальная резекция желудка по первому способу Бильрота) с положительными результатами - ни у одного из них мы не наблюдали симптомов резецированного желудка.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:

1. За счет "эллипсовидной" формы анастомоз более широкий и не происходит циркулярное его сужение, часто приводящее к развитию механической непроходимости, даже при возникновении анастомозитов. В то же время с созданием "клапана" реализуется феномен "чернильницы", исключающий рефлюкс дуоденального содержимого и обеспечивающий парциальный пассаж из культи желудка.

2. Исключает дополнительную травматизацию культи желудка за счет отсутствия необходимости в циркулярном рассечении ее стенки до слизистой оболочки, что влечет за собой ухудшение васкуляризации оставшейся части желудка и может привести к ишемическим расстройствам.

Способ разработан в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова и прошел клиническую апробацию в 4 хирургическом отделении у 12 больных с положительными результатами.

Способ профилактики рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-I, включающий создание «клапана» из слизистой стенки желудка, отличающийся тем, что после мобилизации косо пересекают двенадцатиперстную кишку, затем резецируют желудок в проксимальной его части с косым сечением по большой кривизне и удаляют макропрепарат, формируют гастродуоденальный анастомоз, при этом после первого ряда швов передней стенки соустья накладывают 2 серозно-мышечных узловых шва у латерального края гастродуоденального анастомоза на расстоянии 1,5 см проксимальнее соустья, которые подшивают к стенке двенадцатиперстной кишки на 0,5 см дистальнее линии анастомоза, вкол и выкол производят поперек соустья.