Оперативный способ лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти

Оперативный способ лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии кисти. Существуют аналогичные способы лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти:

- костная пластика мигрирующим васкуляризованным костным трансплантатом из дистального метафиза лучевой кости на базе лучевого сосудистого пучка;

- использование костного трансплантата из дистального метафиза плечевой кости с реваскуляризацией.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ костной пластики перелома ладьевидной кости мигрирующим костным трансплантатом из головки II пястной кости на базе тыльного сосудистого пучка. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава//Москва, Медицина, 1990.

Но недостатком этого способа является отсутствие непосредственно в зоне ложного сустава костнопродуктивного компонента, такого, как надкостница, и, как следствие - более длительный срок сращения ложного сустава и срок восстановления функции лучезапястного сустава.

Задача - повышение качества лечения путем применения трансплантации сосудисто-надкостничного трансплантата.

Задачу осуществляют следующим способом: имплантируют сосудисто-надкостничный трансплантат в ладьевидную кость (см. чертеж).

Через дугообразный разрез по тыльной поверхности кисти осуществляют доступ к ладьевидной кости и сосудистому пучку. Разрез начинается между основаниями II и III пястных костей, проходит через "анатомическую табакерку", не доходя 6-7 мм до сухожилия короткого разгибателя I пальца, а затем идет на расстоянии 10-12 мм от лучевого края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. В «анатомической табакерке» все манипуляции выполняют атравматично и очень осторожно. В качестве сосудистого пучка используют вторую тыльную пястную артерию с двумя сопровождающими венами. Эти сосуды находят между точками прикрепления длинного и короткого лучевых разгибателей кисти, атравматично выделяют с окружающими периваскулярными тканями от дугообразного изгиба артерии при ее переходе на ладонь до края сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти. Вместе с сосудистым пучком отсепаровывают участок подлежащей надкостницы II пястной кости, стараясь не нарушить связи надкостиницы и сосудистого пучка. Затем сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти и длинного разгибателя I пальца отводят к тылу и в локтевую сторону, сосудистый пучок вместе с надкостницей мобилизуют дальше, а после отсечения и перевязки дистальных концов сосудов сосудисто-надкостничный трансплантат выводят в образованный промежуток в «анатомической табакерке». В проксимальном направлении сосуды выделяют до места отхождения их от лучевой артерии и вен. Сосуды не отделяют друг от друга, мелкие веточки сосудов в периваскулярных тканях коагулируют. Длина такого сосудистого пучка составляет 2,5-3,5 см, чего вполне достаточно для введения в ладьевидную кость без натяжения. После мобилизации сосудисто-надкостничного трансплантата надкостницу оборачивают вокруг сосудов, фиксируя края надкостницы друг с другом двумя-тремя швами. В дистальном фрагменте ладьевидной кости определяют точку входного отверстия и отмечают ось сверления, которую предварительно рассчитывают по фасному снимку при локтевой дивиации кисти. После проведения оси кости на снимке измеряют расстояние от места пересечения ею края локтевой кости до шиловидного отростка. Во время операции это расстояние отмечают бриллиантовым зеленым с локтевой стороны предплечья, ориентируясь на шиловидный отросток локтевой кости. В ладьевидной кости по ее оси из дистального фрагмента в проксимальный через плоскость перелома просверливают тонким сверлом канал диаметром 2 мм на необходимую глубину, определяемую по снимку. Правильность сверления канала контролируют рентгенологически. Затем канал рассверливают до диаметра 3,5 мм. Входную часть канала с помощью развертки делают конусовидной до диаметра 4.0-4.5 мм соответственно размеру основания сосудисто-надкостничного трансплантата. Во время сверления канала сосудисто-надкостничный трансплантат необходимо защищать инструментами. С помощью спицы-проводника проводят направляющую кетгутовую нить. Один конец нити привязывают к дистальному концу трансплантата и при вытяжении нити за противоположный конец с локтевой стороны осуществляют атравматичное погружение сосудисто-надкостничного трансплантата в ладьевидную кость до упора его конца в дно канала в проксимальном отломке. Для фиксации сосудисто-надкостничного трансплантата используют ту же кетгутовую нить, проводя ее конец через кожу в натянутом состоянии и завязывая на марлевом шарике. После снятия жгута видны хорошее наполнение сосудов и пульсация артерии, что указывает на сохранение кровотока в трансплантате. Части ладьевидной кости вместе с трансплантатом фиксируют двумя спицами перекрестно. Наружные концы спиц максимально скусывают. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают, накладывают асептическую повязку и глубокую ладонную гипсовую лонгету с обязательной фиксацией основной фаланги I пальца в среднефизиологическом положении (см. таблицу).

Таблица
	Резекция ложного сустава ладьевидной кости с костной аутопластикой аскуляризированным костным трансплантатом	Имплантация сосудисто-надкостничного трансплантата в ладьевидную кость.
Срок сращения ложного сустава ладьевидной кости	6 месяцев	4 месяцев
Восстановление функции лучезапястного сустава	6-7 месяцев	4.5-5 месяцев
Резорбция кости в области трансплантата	+	-

Преимуществами предлагаемого изобретения являются более короткие сроки сращения ложного сустава ладьевидной кости, отсутствие резорбции костной ткани в области трансплантата, более короткий период восстановительного лечения.

Пример 1. Больной Г., 35 лет. Находился в отделении микрохирургии кисти КБ№2 с 12.03.01 по 30.03.01 г. с диагнозом: ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава. 16.03.01 г. произведена операция: имплантация сосудисто-надкостничного трансплантата в ладьевидную кость правого лучезапястного сустава, фиксация спицами. Послеоперационное течение гладкое. Проводилась медикаментозная терапия: обезболивающая, спазмолитическая терапия, улучшающая периферическое кровообращение, физиотерапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение на 15 сутки. Через 1.5 месяца на контрольных рентгенограммах отмечался диффузный остеопороз. Удалены спицы, продолжена иммобилизация с помощью гипсовой шины. Проводился ежемесячный рентгенологический контроль. В динамике отмечалась рекальцинация костей запястья. Сращение ложного сустава наступило к концу 4 месяца. Отмечались иммобилизационные контрактуры пальцев и лучезапястного сустава. Проведено восстановительное лечение.

Пример 2. Больной М., 48 лет. Находился в отделении микрохирургии кисти КБ№2 с 14.02.01 по 02.03.01 г. с диагнозом: ложные суставы ладьевидных костей обоих лучезапястных суставов. Деформирующий артроз II ст. правого лучезапястного сустава. 15.02.01 г. произведена операция: имплантация сосудисто-надкостничного трансплантата в ладьевидную кость правого лучезапястного сустава, фиксация спицами. Послеоперационный период без особенностей. Проводилась медикаментозная терапия: обезболивающая, симптоматическая, спазмолитическая терапия, улучшающая периферическое кровообращение, физиотерапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение на 15 сутки. Через 1.5 месяца на контрольных рентгенограммах отмечался диффузный остеопороз. Удалены спицы, продолжена иммобилизация с помощью гипсовой шины. Проводился ежемесячный рентгенологический контроль. На контрольных рентгенограммах от 17.06.01 г. отмечается сращение ложного сустава. Сращение ложного сустава наступило к концу 4 месяца. После прекращения иммобилизации проведено восстановительное лечение.

Пример 3. Б. Б., 62 лет. Находился в отделении микрохирургии кисти КБ№2 с 01.11.01 по 21.11.01 г. с диагнозом: ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава. 06.11.01 г. произведена операция: имплантация сосудисто-надкостничного трансплантата в ладьевидную кость правого лучезапястного сустава, фиксация спицами. Послеоперационное течение без особенностей. Проводилась медикаментозная терапия: обезболивающая, симптоматическая, спазмолитическая терапия, улучшающая периферическое кровообращение, физиотерапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение на 15 сутки. Через 1.5 месяца на контрольных рентгенограммах отмечался диффузный остеопороз. Удалены спицы, продолжена иммобилизация с помощью гипсовой шины. Проводился ежемесячный рентгенологический контроль. На контрольных рентгенограммах от 10.03.01 г. отмечается сращение ложного сустава. Сращение ложного сустава наступило к концу 4 месяца. После прекращения иммобилизации проведено восстановительное лечение.

Оперативный способ лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти, состоящий в имплантации сосудистого пучка, отличающийся тем, что в качестве сосудистого пучка используют вторую тыльную пястную артерию с двумя сопровождающими венами, при этом вместе с сосудистым пучком отсепаровывают участок подлежащей надкостницы пястной кости, кровоснабжаемой из бассейна этого сосудистого пучка, затем надкостницу оборачивают вокруг сосудистого пучка и фиксируют ее края друг с другом двумя-тремя швами, полученный сосудисто-надкостничный трансплантат погружают через рассверленный канал в ладьевидную кость до упора конца трансплантата в дно канала.