Способ ремоделирования позвоночного канала

Способ ремоделирования позвоночного канала

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии позвоночника, и может быть использовано при оперативном лечении взрывных переломов тел грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся смещением фрагментов в позвоночный канал.

Известен способ редукции смещенных в позвоночный канал фрагментов путем напряжения задней продольной связки и задней порции фиброзного кольца при проведении экстензии и дистракции на уровне поврежденного сегмента из дорзального доступа с использованием транспедикулярной конструкции (Daniaux H, 1986; Sjostrom L, 1996). Однако при этом способе вентральная колонна не стабилизируется, неизбежна потеря коррекции деформации, успех редукции в значительной мере зависит от локализации перелома, давности травмы, возраста пациента, часты случаи несостоятельности конструкции вследствие несения чрезмерной нагрузки.

Наиболее близким к заявленному способу является проведение передней декомпрессии спинного мозга и его корешков, заключающейся в удалении смещенных фрагментов и дорзальной части тела позвонка до обнажения корня дужки противоположной доступу стороны и устранение таким образом сужения позвоночного канала, устранение компрессии его содержимого (McAfee PC, Bohlman HH, Yuan HA.1985; Gertzbein SD, 1987; Kaneda К, 1987; Okyama О, 1996). Проведение передней декомпрессии отличается значительной травматичностью, является технически сложной манипуляцией, значительно увеличивает продолжительность операции и интраоперационную кровопотерю, что не всегда оправдано у категории пациентов с неосложненными взрывными переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся значительным смещением фрагментов в позвоночный канал.

Задача изобретения - снижение травматичности при восстановлении размеров позвоночного канала с одновременной стабилизацией поврежденного сегмента.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, заключающийся в малой травматичности манипуляции на позвоночнике, снижении интраоперационной кровопотери и длительности операции, что способствует быстрому восстановлению пациентов в послеоперационном периоде, улучшению отдаленных результатов оперативного лечения переломов позвоночника, снижении инвалидности пострадавших с тяжелыми переломами позвонков грудопоясничной локализации. Экономический эффект состоит в уменьшении продолжительности пребывания в стационаре. Социальный эффект состоит в улучшении качества жизни пострадавших.

Технический результат достигается за счет напряжения задней продольной связки и редукции смещенного в позвоночный канал дорзального фрагмента с одновременной стабилизацией передней колонны позвоночника имплантатом.

Поставленная задача решается за счет того, что переднюю продольную связку отслаивают и смещают медиально, формируют точку опоры на границе средней и задней третей переднезаднего размера замыкательной пластинки смежного позвонка, при этом создают два разноплечих рычага в оптимальном соотношении 2:1, большее плечо рычага расположено вентрально; растягивают межтеловой промежуток в положении экстензии, соответствующей физиологическому пределу разгибания, осуществляют дополнительную дистракцию в задних отделах межтелового промежутка путем действия разноплечих рычагов вокруг точки опоры при устранения экстензии, достигая напряжения задней продольной связки и задней порции фиброзного кольца и стойкого вправления фрагментов.

Способ осуществляется следующим образом. В зависимости от локализации повреждения позвоночника обнажают грудные и верхнепоясничные через трансторакальный доступ, нижнепоясничные через левосторонний внебрюшинный доступ. При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденного тела позвонка, от лопаточной до среднеключичной линий послойно рассекается кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны (ребро можно не резецировать). Рассекается внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастинальная плевра. В случае перелома тела L1, краниальной части тела L2 позвонков рассекается диафрагмальная плевра, диафрагма на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется левосторонний внебрюшинный доступ по Соутвик-Робинсону, либо парамедиальный. После рассечения мягких тканей брюшной стенки, XI межреберья и достижения предбрюшинной клетчатки брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым и смещается вправо кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подвздошной мышцы, рассекается превертебральная фасция. После обнаружения и выделения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения (фиг.1). Передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка не пересекается, а отслаивается и смещается медиально. Иссекается разрушенный диск, рассекается его фиброзное кольцо с сохранением только задней порции. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела вводится инъекционная игла, и от нее согласно полученным данным рентгенокомпьютерной томографии измерителем отмеряется тот размер, который соответствует расстоянию от замыкательной пластинки вышележащего тела до неповрежденной опороспособной части сломанного тела. По этой зоне долотом производится горизонтальное сечение. Соответственно в вертикальном, поперечном и сагитальном размерах удаляется поврежденная часть тела позвонка вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска. Иссекается гиалинованая пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны. Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, достигающая пределов физиологического разгибания (фиг.2, 1), таким образом устраняется кифотическая деформация. При помощи спредера осуществляется посильная дистракция на поврежденном уровне (фиг.2, 2). Измеряется величина дефекта, выбирается соответствующий по высоте имплантат и устанавливают в дефект тела позвонка (фиг.3, 1). На границе средней и задней третей переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки смежного позвонка формируют точку опоры (фиг.3, 2). Межтеловой промежуток разделяют на два разноплечих рычага. Большее плечо рычага - передняя продольная связка, передняя и средняя трети тела позвонка (фиг.3, а) расположено вентрально; меньшее плечо образуют задняя треть тела, задняя продольная связка и задняя порция фиброзного кольца (фиг.3, б). Между плечами рычага а и б оптимальным соотношением является 2:1. Устраняется экстензия валиком операционного стола (фиг.4). После устранения экстензии увеличенный и дистрагированный вентральный отдел межтелового промежутка сокращается, приводя в движение длинное плечо рычага (фиг.4, а), который опосредованно через сформированную точку опоры (фиг.4, 1), движением короткого рычага (фиг.4, б) приводит к увеличению заднего отдела межтелового промежутка. Возникает максимальное напряжение задней продольной связки, задней порции фиброзного кольца (фиг.4, 2); смещенные в позвоночный канал фрагменты, связанные с этими анатомическими образованиями, стремятся кпереди, освобождая позвоночный канал (фиг.4, 3). Имплантат после устранения экстензии плотно заклинивается в межтеловом пространстве (фиг.4, 4). При необходимости маневр повторяется 1-2 раза с последовательным введением в образованный дефект возрастающих по размеру имплантатов до достижения увеличения высоты поврежденного сегмента на 3-4 мм более должного (полусуммы высоты смежных сегментов), определенного при предоперационном планировании.

При повреждении тела позвонка на весь вертикальный размер иссекают оба смежных диска, тело субтотально резецируют. Имплантат устанавливают на замыкательные пластинки смежных позвонков. Вправляющий маневр совершают аналогичным образом. Костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами. Проведенный вправляющий маневр позволяет добиться устранения или уменьшения смещения фрагментов в позвоночный канал без удаления передней стенки позвоночного канала. Установленный в ложе по окончании манипуляций имплантат с костным пластическим материалом внутри обеспечивает стабильную фиксацию поврежденного сегмента, надежную опору, плотный контакт костного аутотрансплантата с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела позвонка и соседних тел, что способствует процессам репаративной регенерации, предотвращает возможные дислокации костного аутотрансплантата.

При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно.

В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

Пример конкретного выполнения способа. Больная Б-ко, 1961 года рождения. История болезни N491/2001; поступила в клинику неосложненной травмы позвоночника Новосибирского НИИТО 24.02.2001 года. После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, КТ, МРТ установлен клинический диагноз: закрытый неосложненный неполный взрывной перелом Th12 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал на 41% (А3.1 по классификации AO/ASIF) (фиг.5). 07.03.2001 года выполнена операция по разработанной методике - вентральный моносегментарный спондилодез Th11-Th12 позвонков эндофиксатором и аутотрансплантатом из резецированного ребра, ремоделирование позвоночного канала. Доступ трансторакальный правосторонний. Поднадкостнично выделено IX ребро и резецировано в пределах раны. Рассечен внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрыта плевральная полость, легкое коллабировано, рана грудной клетки расширена ранорасширителем. Локализовано тело Тh12 позвонка, рассечена медиастинальная плевра. Перевязана пара сегментарных сосудов на уровне тела Тh12. Тело Тh12 клиновидно деформировано, диск Тh11-Тh12 резко снижен по высоте. Диск рассечен и иссечен с оставлением задних отделов фиброзного кольца. Передняя продольная связка сохранена. Она отслоена и смещена медиально. Идентифицирована сломанная часть тела позвонка, на границе которой долотом произведено горизонтальное сечение. Сломанная часть резецирована на 2/3 переднезаднего размера позвонка. Удалена гиалинованая пластинка с каудальней замыкательной пластинки Th11 позвонка. Оставшаяся часть тела Тh12 высотой 15 мм плотная, хорошо кровоточит, опороспособна. Произведена экстензия на оперируемом уровне валиком операционного стола, придана посильная дистракция спредером, кифоз коррегирован. На границе средней и задней третей каудальной части Th11 долотом в латеро-латеральном направлении сформирован паз. В соответствии с размерами дефекта в него внедрен имплантат так, чтобы его консолевидный выступ был установлен в сформированный паз. Так образована точка опоры, разделяющая тело Th11 на два разноплечих рычага. После устранения экстензии эндофиксатор с костным аутотрансплантатом из резецированного ребра внутри плотно заклинился между телом Th11 и оставшейся каудальной частью Th12 позвонка. Высота позвоночного сегмента Th12 при измерении составляет 38 мм, что на 3 мм более должного, определенного при послеоперационном планировании. Кпереди под сохраненную переднюю продольную связку и справа от эндофиксатора уложены костные аутотрансплантаты из резецированного ребра, резецированного тела позвонка. Швы на диафрагму и медиастинальную плевру. Плевральная полость дренирована через Х межреберье. Рана грудной клетки послойно ушита. Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6 сутки пациентка поднята в вертикальное положение в съемном ортопедическом корсете. На контрольной рентгенографии и ЯМРТ в послеоперационном периоде - смещение фрагментов в позвоночный канал устранено, имплантат плотно заклинился между телами Th11-Th12 в положении коррекции кифоза (фиг.6). На контрольной рентгенографии через 18 месяцев достигнутая коррекция сохраняется, имеются признаки вентрального костного блока Th11-Th12 позвонков (фиг.7).

Способ ремоделирования позвоночного канала путем устранения смещения фрагментов, отличающийся тем, что переднюю продольную связку отслаивают и смещают медиально, формируют точку опоры на границе средней и задней третей переднезаднего размера замыкательной пластинки смежного позвонка, при этом создают два разноплечих рычага в оптимальном соотношении 2:1, большее плечо рычага расположено вентрально, растягивают межтеловой промежуток в положении экстензии, соответствующей физиологическому пределу разгибания, осуществляют дополнительную дистракцию в задних отделах межтелового промежутка путем действия разноплечих рычагов вокруг точки опоры при устранении экстензии, достигая напряжения задней продольной связки и задней порции фиброзного кольца и стойкого вправления фрагментов.