Способ хирургического лечения высокой стриктуры общего печеночного протока

Способ хирургического лечения высокой стриктуры общего печеночного протока

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении высоких посттравматических стриктур общего печеночного протока.

Известно, что лечение рубцовых стриктур интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей, требующей большого опыта и мастерства хирурга, которому необходимо максимально уменьшить возможность сужения формируемого анастомоза в послеоперационном периоде, для чего надо создать его максимальную герметичность.

Известен способ гепатикоеюностомии, включающий освобождение культи общего печеночного протока от рубцовых тканей, формирование выключенной по Ру петли тощей кишки, сшивание задней и передней губ гепатикоеюноанастомоза с установкой дренажной трубки в долевые печеночные протоки и выведением ее на переднюю брюшную стенку (“Оперативная хирургия” под общей редакцией проф. И.Литтманна, Будапешт, 1985 г., С.628-629, 616). В этом способе гепатикоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным (внутренним и наружным) или однорядным узловым (простым или матрацным) швом после установки дренажной трубки, диаметр которой должен заполнять весь просвет анастомоза и обеспечивать эндолюминальное подопорное (каркасное) шинирование через анастомоз. Дренажную трубку фиксируют у ее выхода из печеночного протока для предотвращения выпадения ее из общего печеночного протока во время длительного стояния в течение 3-6 месяцев. Дренаж помещают в канал по Витцелю и выводят через дополнительное отверстие в брюшной стенке.

Недостатки данного способа:

1. Недостаточная герметичность гепатикоеюноанастомоза, сформированного отдельными узловыми швами, так как в промежутках между узловыми швами плотность сопоставления тканей невелика. Просачивание желчи между швами приводит к возникновению воспаления вокруг анастомоза и, как следствие, к дополнительному его рубцеванию и сужению.

2. Технические трудности при формировании задней губы анастомоза: предварительно введенная в культю общего печеночного протока дренажная трубка затрудняет герметичное сопоставление тканей, особенно при формировании задней губы анастомоза.

3. Раздражение слизистой зоны анастомоза каркасной дренажной трубкой, тесно соприкасающейся с ней, приводит к рубцеванию зоны анастомоза и требует длительного нахождения дренажа в просвете протока (3-6 месяцев) до стихания процесса воспаления. Необходимость длительного нахождения дренажной трубки в анастомозе приводит к длительной нетрудоспособности (инвалидизации) больного.

4. Дополнительное отверстие в отводящей петле кишки, содержащей желчь, для выведения дренажной трубки увеличивает риск последующих осложнений (несостоятельность швов, перитонит, желчный свищ) и требует специальной герметизации (еюностомии) по Витцелю.

5. Операция Витцеля предусматривает герметизацию дренажной трубки в длинном косом канале брюшной стенки и стенки кишки. В результате длительного давления трубки на стенки канал выпрямляется и становится короче. При этом нередко нарушается его герметичность, возникают пролежни и дополнительные осложнения (несостоятельность еюностомы, образование наружного желчного свища после удаления дренажной трубки).

Частично устраняет эти недостатки и наиболее близок к заявляемому способ хирургического лечения высокой стриктуры общего печеночного протока, включающий выделение протока проксимальнее стриктуры над рубцовыми тканями, рассечение левого печеночного протока, выключение сегмента тонкой кишки по Ру, формирование вначале задней, а затем передней губ гепатикоеюноанастомоза прецизионным однорядным швом (Н.Ф.Кузовлев “Рубцовая стриктура печеночных протоков. Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без дренажа-каркаса”. - Анналы хирургической гепатологии, 1996 г. - Т.1. - С.108-114 - прототип). За счет использования однорядного прецизионного шва, при котором происходит хорошее сопоставление анастомозируемых тканей, в этом способе отпадает необходимость в каркасном дренировании. Создание “площадки” для анастомоза за счет рассечения левого долевого протока позволяет сформировать анастомоз большего диаметра и тем самым в отдаленном периоде уменьшить вероятность образования его стриктуры.

Однако гепатикоеюноанастомоз в этом способе накладывают отдельными узловыми швами, которые, несмотря на максимальную адаптацию краев раны, обусловленную прецизионным швом, не всегда достаточно герметичны, так как в промежутках между узловыми швами плотность сопоставления тканей невелика, что приводит к подтеканию желчи через швы (микронесостоятельность анастомоза). Кроме того, отсутствие дренирования приводит к большому желчепотоку через зону гепатикоеюноанастомоза, что также ведет к риску подтекания желчи из швов. Наличие желчи в подпеченочном пространстве приводит к возникновению воспаления вокруг анастомоза и, как следствие, к дополнительному его рубцеванию и сужению. В способе отсутствует интраоперационный контроль герметичности гепатикоеюноанастомоза, что не позволяет вовремя устранить погрешности наложения швов.

Задача изобретения - повышение эффективности хирургического лечения за счет снижения количества осложнений, связанных с несостоятельностью швов анастомоза в раннем послеоперационном периоде.

Технический результат изобретения - повышение герметичности гепатикоеюноанастомоза за счет равномерного и более плотного сопоставления анастомозируемых тканей и снижения желчной гипертензии в зоне анастомоза; упрощение формирования гепатикоеюноанастомоза; возможность интраоперационного контроля герметичности гепатикоеюноанастомоза и раннего удаления дренажных трубок.

Этот результат достигается тем, что в способе хирургического лечения высокой стриктуры общего печеночного протока, включающем выделение протока проксимальнее стриктуры над рубцовыми тканями, рассечение левого печеночного протока, выключение сегмента тонкой кишки по Ру, формирование вначале задней, а затем передней губ гепатикоеюноанастомоза прецизионным однорядным швом, авторами предложено формировать гепатикоеюноанастомоз непрерывным швом отдельной нитью для каждой губы, при этом нить, сшивающую заднюю губу, завязывать как перед началом сшивания, так и после него, оставляя свободные концы, затем в долевые печеночные протоки установить одну или несколько дренажных трубок, суммарный наружный диаметр которых не превышает половины диаметра анастомоза, и второй нитью формировать переднюю губу аналогично задней, свободные концы соседних пар нитей связать между собой; после этого дистальные концы дренажных трубок вывести на переднюю брюшную стенку.

Дистальные концы дренажных трубок можно вывести через концевой отдел “слепого” участка сегмента тонкой кишки, погружая их инвагинирующими швами с формированием “манжеты-непроливашки” для каждой трубки.

После формирования гепатикоеюноанастомоза авторы предлагают сразу провести интраоперационный контроль его герметичности, для чего можно временно пережать отводящую петлю тонкой кишки и одну из дренажных трубок, в другую дренажную трубку ввести 20-30 мл интактной жидкости. При отсутствии подтекания жидкости снаружи швов гепатикоеюноанастомоза его признают герметичным, а в случае подтекания жидкости всегда есть возможность интраоперационной коррекции герметичности швов. Затем пережатие кишки и дренажной трубки снимают и выводят дистальные концы дренажных трубок на переднюю брюшную стенку.

Наложение непрерывного однорядного шва технически проще и быстрее, чем наложение узлового шва. Формирование губ анастомоза вышеуказанным образом улучшает сопоставимость тканей анастомозируемых органов и повышает герметичность анастомоза. При этом за счет завязывания узлов в начале и конце сшивания губ и связывания свободных концов соседних пар нитей вероятность недотягивания или перетягивания нити невелика, что и обеспечивает равномерную плотность сопоставления тканей. Кроме того, интраоперационный контроль герметичности швов гепатикоеюноанастомоза позволяет повысить эффективность хирургического лечения. Формирование губ анастомоза вышеуказанным образом позволяет осуществить гепатикоеюностомию при высокой (бифуркационной) стриктуре общего печеночного протока, когда затруднены визуальный осмотр и подход к зоне формирования анастомоза.

Использование в абдоминальной хирургии непрерывного прецизионного шва известно (В.Егиев, М.Рудакова, Н.Затонская “Непрерывный однорядный шов в абдоминальной хирургии”. - Врач, 1993. - №12. - С.24). Однако способ его наложения отличается от заявляемого и имеет следующие недостатки при его использовании для лечения высокой стриктуры общего печеночного протока:

1) При наличии высокой стриктуры затруднено формирование задней губы нитью с двумя иглами и завязывание узла на середине задней губы. Технические трудности наложения анастомоза этим способом приводят к неравномерности сопоставления анастомозируемых органов и, соответственно, к плохой герметичности гепатикоеюноанастомоза.

2) При формировании боковых губ анастомоза свободный конец нити приводит к риску ослабления адаптации краев раны или чрезмерному натяжению нити, что может привести к несостоятельности швов в первом случае или к деформации анастомоза и его сужению во втором.

В заявляемом способе установка дренажных трубок позволяет снизить желчную гипертензию в зоне гепатикоеюноанастомоза и тем самым повысить его герметичность. Опытным путем авторами определено, что суммарный наружный диаметр дренажных трубок не должен превышать половины диаметра анастомоза, в противном случае в послеоперационном периоде при возникновении отека возможно плотное схватывание дренажных трубок воспаленной слизистой оболочкой зоны анастомоза, что в дальнейшем может привести к дополнительному рубцеванию и сужению анастомоза. Указанный максимальный суммарный диаметр дренажных трубок позволяет им выполнять только декомпрессионную функцию. Такие трубки могут быть установлены в протоки после сшивания задней губы и не мешают формированию передней губы анастомоза. Кроме того, эти трубки, благодаря их свободному нахождению в просвете кишки и протоков, позволяют создать временное гидравлическое давление в зоне гепатикоеюноанастомоза путем введения через одну из них интактной жидкости и тем самым осуществить интраоперационный контроль герметичности швов. Экспериментальным путем авторы установили, что введение 20-30 мл жидкости в одну из дренажных трубок с временным пережатием отводящей петли тонкой кишки и другой трубки достаточно для создания гидравлического давления, превышающего естественное давление желчи в протоках и позволяющего оценить герметичность анастомоза. Введение меньшего количества жидкости не создает нужного гидравлического давления, а большего - может привести к перерастяжению швов анастомоза.

Выведение дистальных концов дренажных трубок через концевой отдел “слепого” участка сегмента тонкой кишки путем погружения их инвагинирующими швами позволяет сформировать “манжету-непроливашку”, предотвращающую подтекание желчи на переднюю брюшную стенку и формирование желчного свища после удаления дренажных трубок. Благодаря наличию такой “манжеты” можно удалять дренажные трубки на 7-9-й день после их установки.

Равномерная и плотная сопоставимость анастомозируемых тканей при наложении непрерывного шва в сочетании с уменьшением давления желчи на этот шов при установке декомпрессионного дренажа приводит к повышению герметичности гепатикоеюноанастомоза и уменьшению вероятности возникновения несостоятельности швов в послеоперационном периоде.

На фиг.1 показан этап формирования задней губы гепатикоеюноанастомоза с установкой дренажных трубок, на фиг.2 - окончательный вид гепатикоеюноанастомоза после формирования передней губы.

Способ осуществляют следующим образом. После выделения и вскрытия культи общего печеночного протока 1 иссекают рубцовоизмененные ткани проксимальнее стриктуры. За счет надсечения левого долевого протока 2 формируют расширенную площадку для анастомоза. “Дигестивным партнером” анастомоза служит выключенная по Ру петля тонкой кишки длиной 80-100 см, проведенная позади поперечно-ободочной кишки к воротам печени. Тонкую кишку вскрывают в 10 см от “слепого” конца 3 на протяжении 1,5-2 см и формируют гепатикоеюноанастомоз непрерывным прецизионным швом отдельной нитью “викрил” 4/0-5/0 для каждой губы. При этом нить, формирующую заднюю губу 4, завязывают узлом 5 перед началом сшивания и узлом 6 после окончания сшивания с оставлением свободных концов 7 и 8. Затем в долевые печеночные протоки (левый 2 и правый 9) устанавливают проксимальные концы 10 дренажных перфорированных полихлорвиниловых трубок. Суммарный наружный диаметр этих трубок не превышает половины диаметра анастомоза. Второй нитью формируют переднюю губу 11 аналогично задней с оставлением свободных концов 12 и 13. Соседние пары нитей (7 и 12, 8 и 13) связывают между собой. Дистальные концы 14 дренажных трубок выводят на переднюю брюшную стенку известным образом и фиксируют к коже.

Для обеспечения возможности раннего удаления дренажных трубок, не опасаясь осложнений, их дистальные концы 14 погружают инвагинирующими швами в слепой конец 3 выключенной по Ру петли, формируя “манжету-непроливашку” для каждой трубки, и выводят на переднюю брюшную стенку, где их фиксируют к коже.

После формирования гепатикоеюноанастомоза и перед выводом дренажных трубок на брюшную стенку можно провести интраоперационный контроль его герметичности. Для этого временно пережимают отводящую петлю тонкой кишки и одну из дренажных трубок, после чего в другую дренажную трубку шприцем вводят 20-30 мл интактной жидкости (физиологический раствор, фурацилин и т.п.) для создания гидравлического давления в зоне анастомоза. При отсутствии подтекания жидкости снаружи швов гепатикоеюноанастомоза его признают герметичным, снимают пережатие кишки и дренажной трубки и выводят дистальные концы 14 дренажных трубок на переднюю брюшную стенку. В случае подтекания жидкости всегда есть возможность интраоперационной коррекции герметичности швов анастомоза.

Пример 1. Больная Д., 39 лет. Диагноз перед операцией: постхолецистэктомический синдром. Сформированные полные наружные желчные свищи левого и правого печеночных протоков, стриктура общего печеночного протока 3-го типа по Висмуту.

Операция - лапаротомия правым косоподреберным доступом. Из рубцовых сращений выделена культя общего печеночного протока. Удалены дренажные трубки. Поступает прозрачная желчь. Стриктура - тотчас ниже зоны бифуркации. За счет рассечения левого долевого протока сформирована площадка для анастомоза диаметром 2,5 см. В 50 см ниже связки Трейца разобщена тощая кишка. Сформирован межкишечный анастомоз однорядным непрерывным швом атравматической нитью. Выключенная по Ру петля тощей кишки длиной 80 см позади поперечно-ободочной кишки проведена к воротам печени. В 10 см от “слепого” конца кишка вскрыта и однорядным непрерывным прецизионным швом нитью “викрил” 5/0 сшита задняя губа анастомоза. Нить завязана в начале и конце сшивания. Через культю “слепого” конца выключенной по Ру петли в долевые печеночные протоки установлены две перфорированные хлорвиниловые дренажные трубки диаметром 5 мм каждая. Второй атравматической нитью (“викрил” 5/0) однорядным непрерывным прецизионным швом сшита передняя губа анастомоза. Свободные концы нитей передней и задней губ анастомоза связаны между собой. Контроль герметичности анастомоза посредством введения 30,0 мл физиологического раствора в одну из дренажных трубок - сухо. Контроль гемостаза - сухо. Дренажные трубки выведены на переднюю брюшную стенку по средней линии. Установлен контрольный дренаж под печень. Наложены швы на рану.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, заживление первичным натяжением. На 7-е сутки - контрольная чрездренажная холангиография: анастомоз диаметром 1,5 см функционирует, затеков контрастного вещества нет. На 9-е сутки дренажные трубки удалены. На 15-е сутки больная выписана домой.

Контрольный осмотр через 4 года. При магнито-резонансной холангиографии внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Чувствует себя здоровой, вернулась к прежней профессиональной деятельности.

Пример 2. Больная А., 30 лет. Диагноз перед операцией: постхолецистэктомический синдром. Рубцовая посттравматическая стриктура общего печеночного протока - 2 (по Бисмуту).

Проведена верхнесрединная минилапаротомия длиной 7 см. Рассечены рубцовые сращения под печенью. Препарирована гепатодуоденальная связка. Выделен и вскрыт общий печеночный проток шириной 1,5 см. Стриктура на 1 см ниже бифуркации. На остальном участке гепатикохоледоха - рубец с крупными шелковыми лигатурами. Проходимость правого и левого печеночных протоков хорошая. В правом печеночном протоке - транспеченочный дренаж, который удален. Рассечен левый печеночный проток с образованием площадки для анастомоза. Выделена тощая кишка на расстоянии 60 см ниже связки Трейца, пересечена, сформирован однорядный межкишечный анастомоз. Двумя атравматическими нитями “викрил” 5/0 однорядным непрерывным прецизионным швом сформирован гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Через “слепой” конец этой петли в долевые печеночные протоки установлены дренажные трубки. Контроль герметичности анастомоза, гемостаза - сухо. Швы на рану.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, заживление первичным натяжением. На 6-е сутки - контрольная чрездренажная холангиография: анастомоз свободно проходим, затеков контрастного вещества нет. На 8-е сутки дренажные трубки удалены. На 10-е сутки больная выписана домой.

Контрольный осмотр через 1 год. При магнито-резонансной холангиографии внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Чувствует себя здоровой. Через 3 месяца после операции вернулась к прежней профессиональной деятельности.

Всего по поводу высоких стриктур общего печеночного протока было прооперировано 44 больных: 20 - по способу-прототипу с формированием гепатикоеюноанастомоза однорядным узловым прецизионным швом и 24 - по заявляемому способу с формированием гепатикоеюноанастомоза непрерывным прецизионным швом с установкой декомпрессионного дренажа. Сравнительную оценку герметичности анастомоза проводили по количеству таких осложнений как несостоятельность швов гепатикоеюноанастомоза после операции (табл.1):

Осложнение	Способ
	Прототип (20 операций)	Заявляемый (24 операции)
Несостоятельность швов гепатикоеюноанастомоза	9	4

Несостоятельность швов анастомоза у больных, оперированных по способу-прототипу, встречалась в 2 раза чаще, чем у больных, оперированных заявляемым способом. Следовательно, заявляемый способ позволяет снизить частоту появления несостоятельности швов и связанных с этим осложнений, что повышает эффективность хирургического лечения.

1. Способ хирургического лечения высокой стриктуры общего печеночного протока, включающий выделение протока проксимальнее стриктуры над рубцовыми тканями, рассечение левого печеночного протока, выключение сегмента тонкой кишки по Ру, формирование вначале задней, а затем передней губ гепатикоеюноанастомоза прецизионным однорядным швом, отличающийся тем, что гепатикоеюноанастомоз формируют непрерывным швом отдельной нитью для каждой губы, при этом нить, сшивающую заднюю губу, завязывают как перед началом сшивания, так и после него, оставляя свободные концы, затем в долевые печеночные протоки устанавливают одну или несколько дренажных трубок, суммарный наружный диаметр которых не превышает половины диаметра анастомоза, и второй нитью формируют переднюю губу анастомоза аналогично задней, свободные концы соседних пар нитей связывают между собой; после этого дистальные концы дренажных трубок выводят на переднюю брюшную стенку.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дистальные концы дренажных трубок выводят через концевой отдел “слепого” участка сегмента тонкой кишки, погружая их инвагинирующими швами с формированием “манжеты-непроливашки” для каждой трубки.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что после формирования гепатикоеюноанастомоза временно пережимают отводящую петлю тонкой кишки и одну из дренажных трубок, в другую дренажную трубку вводят 20-30 мл интактной жидкости, в случае подтекания жидкости снаружи швов гепатикоеюноанастомоза проводят интраоперационную коррекцию герметичности швов анастомоза, затем снимают пережатие кишки и дренажной трубки, после чего выводят дистальные концы дренажных трубок на переднюю брюшную стенку.