Способ лечения дакриоцистита (варианты)

Способ лечения дакриоцистита (варианты)

Реферат

Изобретение относится к медицине.

Актуальность проблемы лечения дакриоциститов сохраняется и в наше время, поскольку данная патология составляет 2-7,5% от всей офтальмопатологии и нередко является причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации (Черкунов Б.Ф. “Болезни слезных органов”, Самара, 2001 г., с.83).

Известен способ лечения дакриоцистита (классическая наружная дакриоцисториностомия), при котором оперативно наружным доступом формируется соустье между слезным мешком и полостью носа. Производят разрез кожи и мягких тканей длиной до 3 см, который начинают на 2-3 мм выше внутренней связки век и ведут книзу, незначительно огибая нижнеглазничный край. Накладываются ранорасширители. Мягкие ткани тупо расслаиваются до визуализации внутренней связки век. Надкостница разрезается и отсепаровывается кнаружи на 0,5-1 см медиальнее внутренней связки. При помощи долота и молотка формируется костное окно величиной 1,5-2 на 1,2-1,5 см. В пределах отверстия продольно разрезают внутреннюю стенку слезного мешка и слизистую носа. Лоскуты стенки мешка и слизистой носа сшиваются кетгутом, образуя переднюю и заднюю губы сформированной стомы. Кожа и мягкие ткани послойно ушиваются (Черкунов Б.Ф. “Болезни слезных органов”, Самара, 2001 г., с.219-220).

Среди недостатков данного способа можно отметить высокую травматичность, большую продолжительность операции, наличие кожного рубца, частые осложнения (в том числе заращение сформированной стомы).

Также известен способ лечения дакриоцистита эндоназальным подходом (внутренняя дакриоцисториностомия). В полости носа, впереди средней раковины, производят выкраивание и удаление лоскута слизистой по проекции слезной ямки. Кпереди от образовавшегося дефекта формируют П-образный лоскут слизистой носа. Долотом или бором формируют костное окно. Производят разрез слезного мешка и удаляют его внутреннюю стенку. П-образный лоскут возвращают на место. Операцию заканчивают передней тампонадой носа (Черкунов Б.Ф. “Болезни слезных органов”, Самара, 2001 г., с.272).

Применение данного способа может быть ограничено физиологической или патологической узостью носового хода, а также наличием патологии в проксимальных отделах слезоотводящих путей. Также нужно отметить, что при эндоназальном подходе длительность операции может увеличиваться по причине интраоперационных кровотечений и количество рецидивов (заращение сформированной стомы) достаточно велико.

Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения дакриоцистита с применением лазерного излучения на основе диодного лазера.

По этому способу производят расширение нижней слезной точки. Затем проходят зондом по нижнему слезному канальцу до упора в кость. По расширенному нижнему слезному канальцу проводят световод лазера до упора в кость и мануально фиксируют его. Визуализируют полость носа эндоскопом с оптическим наконечником 0 градусов. Прожигают лазерным излучением под эндоскопическим контролем костную ткань латеральной стенки полости носа до появления световода лазера в полости носа. Сформированную дакриоцисториностому промывают 3%-м раствором колларгола (Клявлин P.P. “Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия”, автореф. дисс. канд. мед. наук, Уфа, 2002 г., с.14). Данный способ имеет ряд недостатков. Так, для прожигания костной ткани необходима достаточно большая мощность (до 15 Вт) либо при использовании меньшей мощности (1-3 Вт) многократно увеличивается время воздействия и соответственно возрастает риск теплового повреждения близлежащих структур (Клявлин P.P. “Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия”, автореф. дисс. канд. мед. наук, Уфа, 2002 г., с.12).

Также лазер данной длины волны не обеспечивает должного гемостатического эффекта. На 4-6 сутки после операции в 3,4% случаев проходимость сформированной стомы частичная, а при сроке в 12 месяцев в 10,1% проходимость частичная и в 4,8% проходимость отсутствует (Клявлин P.P. “Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия”, автореф. дисс. канд. мед. наук, Уфа, 2002 г., с.16-17).

Техническая задача, решаемая изобретением, - достижение проходимости слезоотводящих путей при дакриоцистите лазерным излучением при отсутствии их заращения в послеоперационном периоде.

Для решения поставленной задачи разработаны два варианта лечения дакриоцистита, обеспечивающих получение одного и того же технического результата.

Техническим результатом обоих вариантов изобретения является достижение проходимости слезоотводящих путей с малой травматичностью и высокой эффективностью в послеоперационном периоде при отсутствии рецидивов по заращению сформированного соустья между слезным мешком и полостью носа.

Технический результат по первому варианту достигается тем, что в способе лечения дакриоцистита, включающем расширение слезной точки, прохождение зондом через нижний слезный каналец до упора в кость, проведение через расширенный нижний слезный каналец световода лазера до упора в кость, визуализацию полости носа эндоскопом, мануальный контроль нахождения световода и прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа лазерным излучением с формированием соустья между слезным мешком и полостью носа до визуализации световода в носовом ходу, отличительной особенностью является то, что контроль нахождения световода производят путем диафаноскопического просвечивания через кость. Латеральную стенку полости носа прожигают твердотельным Nd YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, с энергией импульсов 300-440 мДж, частотой импульсов 10-20 Гц, длительностью импульсов 50-150 мкс. Время воздействия на кость составляет 0,4-4 мин. Сформированное соустье интубируют через нижнюю слезную точку с выводом в полость носа дренажом из силикона в виде полой трубки.

Технический результат по второму варианту достигается тем, что в способе лечения дакриоцистита, включающем визуализацию полости носа эндоскопом и прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа лазерным излучением, отличительной особенностью является то, что подведение волокна световода производят из полости носа. Прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа осуществляют контактно на 3 мм кпереди от средней носовой раковины в проекции слезной ямки твердотельным Nd YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, с энергией импульсов 300-350 мДж, частотой импульсов 10-12 Гц, длительностью импульсов 50-150 мкс. Время воздействия на кость 0,4-1 мин. Затем производят прохождение острым путем через нижний слезный каналец до появления зонда в сформированном соустье. После этого осуществляют интубацию сформированного соустья через нижнюю слезную точку с выводом в полость носа дренажом из силикона в виде полой трубки.

Каждый из вариантов способа позволяет достичь проходимости слезоотводящих путей за счет эффективного контролируемого прожигания костной ткани лазером с предложенными характеристиками. В отличие от всех существующих способов данная методика позволяет использовать как подход через слезный каналец, так и через полость носа при одинаковой эффективности в любой клинической ситуации. Значительно сокращено время вмешательства, что снижает травматичность вмешательства, а значит и возможность послеоперационных осложнений. Способ безболезнен. Размер световодов (0,45-0,6 мм) позволяет доставлять излучение через естественные пути и работать им контактно, что исключает возможность теплового повреждения близлежащих структур. Также предложенный лазер обладает гемостатическим эффектом за счет того, что данная длина волны располагается в зоне локального пика поглощения лазерного излучения в оксигемоглобине. Отсутствие рецидивов по заращению соустья достигается за счет интубации сформированного соустья дренажом из силикона в виде полой трубки.

Для первого варианта изобретения энергия импульсов составляет от 300 до 440 мДж, частота импульсов составляет от 10 до 20 Гц с длительностью импульсов от 50 до 150 мкс и временем воздействия на кость 0,4-4 мин, так как меньшие характеристики не обеспечивают достаточного прожигающего эффекта, что увеличивает время воздействия на кость, и появляется риск теплового повреждения близлежащих структур за счет нагревания волокна, а большие снижают контролируемость лазерного прожигания с возможностью сквозного повреждения структур полости носа.

Для второго варианта изобретения энергия импульсов составляет от 300 до 350 мДж, частота импульсов составляет от 10 до 12 Гц с длительностью импульсов от 50 до 150 мкс и временем воздействия на кость 0,4-1 мин, так как меньшие характеристики не обеспечивают достаточного прожигающего эффекта, что увеличивает время воздействия на кость, и появляется риск теплового повреждения близлежащих структур за счет нагревания волокна, а большие не исключают сквозного повреждения при направленности излучения в сторону структур орбиты и головного мозга, что требует более осторожного прожигания.

Предложенные в изобретении характеристики излучения обеспечивают достаточную безопасную мощность (тепловое повреждение исключается при контактном использовании лазера), но при этом также выраженный гемостатический эффект и возможность действия в узких труднодоступных областях посредством проведения излучения через волоконные световоды малого диаметра.

Лазерное излучение других длин волн не подходит для лечения дакриоцистита. Так, углеродные лазеры с длиной волны 10,6 мкм имеют очень малый коагуляционный эффект и не имеют волоконных световодов, что не позволяет эффективно работать в узких полостях. Почти идентичны углеродным лазеры на кристаллах, активированных эрбием с длиной волны 2,9 мкм. Аргоновые лазеры имеют низкую мощность. Лазеры на парах меди с длиной волны 0,51-0,58 мкм из-за повышенного уровня плотности мощности опасны для глаз (необходимость адекватной защиты уменьшает возможность визуального контроля). Лазеры на гранате с неодимом с длиной волны 1,06 мкм при большой глубине проникновения в ткани (5-10 мм) опасны в эндоскопической хирургии по причине возможности теплового повреждения сосудисто-нервных пучков. Лазерное излучение на средах, активированных гольмием (длина волны 2,05 мкм) и эрбием (1,54 мкм), по гемостатическому эффекту приближается к нулю (Т.И.Гаращенко с соавт. “Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей”, Тверь, 2001 г., с.6-8).

Способ по первому варианту осуществляется следующим образом.

Производят расширение нижней слезной точки, затем проходят зондом через нижний слезный каналец до упора в кость и вводят в нижний слезный каналец световод лазера диаметром 0,45-0,6 мм до упора в кость. Производят визуализацию полости носа эндоскопом с оптическим наконечником 0 градусов (при необходимости детализации риноскопической картины - 30 градусов). По достижении диафаноскопического просвечивания “пилота” лазера через кость в полость носа осуществляют мануальную фиксацию световода в установленном положении. Затем прожигают лазерным излучением под эндоскопическим контролем кость до визуализации лазера и появления дыма в полости носа. Параметры излучения составляют: длина волны 1,44 мкм, энергия импульсов 300-440 мДж, частота импульсов 10-20 Гц, длительность импульсов 50-150 мкс, время воздействия на кость 0,4-4 мин. Интубируют через нижнюю слезную точку слезоотводящие пути полым силиконовым дренажом диаметром 0,5 мм с выведением в полость носа. Наложение швов не требуется. Инстиляция в конъюнктивальную полость р-ра левомицитина и в нос адреналина. Продолжительность вмешательства 10-15 мин.

Способ по второму варианту осуществляется следующим образом.

Производится местная анестезия слизистой полости носа аэрозолем 10% р-ра лидокаина. Кпереди на 3 мм от средней носовой раковины по проекции слезной ямки прожигают лазером отверстие до визуализации мягких тканей. Параметры излучения: длина волны 1,44 мкм, энергия импульсов 300-350 мДж, частота импульсов 10-12 Гц, длительность импульсов 50-150 мкс, время воздействия на кость 0,4-1 мин. Острым путем осуществляют прохождение зондом через нижний слезный каналец до появления зонда в полости носа. Интубируют через нижнюю слезную точку слезоотводящие пути полым силиконовым дренажом диаметром 0,5 мм с выведением в полость носа. Инстилляция в конъюнктивальную полость р-ра левомицитина и в нос адреналина. Продолжительность вмешательства 15-20 мин.

Пример 1: Пациент Г. 45 лет. Обратился в ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н.Федорова с жалобами на постоянное слезотечение из левого глаза в течение 3 лет. Из анамнеза известно, что за последние 2 года три раза проходил курс лечения по поводу левостороннего дакриоцистита. При обследовании: слезоотводящие пути слева непроходимы, справа проходимы. По данным рентгеноконтрастного исследования слезных путей слева выявляется механическая непроходимость на уровне слезного мешка.

Выставлен диагноз: OS-Хронический рецидивирующий дакриоцистит.

Непроходимость слезоотводящих путей. OD: Здоров.

Учитывая анамнез и данные обследования, пациенту была рекомендована дакриоцисториностомия (формирование соустья между слезным мешком и носовым ходом) по первому варианту изобретения.

В ходе операции после расширения нижней слезной точки и прохождения зондом до полости носа через нижний слезный каналец под мануальным (через кожу) и эндоскопическим (со стороны полости носа путем визуализации “пилота” Nd YAG лазера) контролем был введен волоконный световод диаметром 0,6 мм до кости. Лазерным излучением под контролем эндоскопа со стороны полости носа сформировано искуственное соустье между слезным мешком и полостью носа. Параметры излучения составляли: длина волны 1,44 мкм, энергия импульсов 440 мДж, частота импульсов 12 Гц, длительность импульсов 100 мкс, длительность воздействия на кость 1,5 мин. В сформированные слезные пути введен полый силиконовый дренаж. При выписке через 6 дней после операции на амбулаторное лечение слезоотводящие пути слева проходимы. При контрольном осмотре через 1 месяц слезоотводящие пути слева проходимы. Дренаж функционирует, положение его без изменений.

Пример 2: Пациентка Н. 34 лет обратилась в ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” с жалобами на слезотечение из левого глаза в течение последних 5 лет. С периодичностью в год отмечает появление слизистых выделений из левого глаза. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно капала левомицетин с временным эффектом. При обследовании слезоотводящие пути справа проходимы, слева непроходимы. Также определяется заращение нижнего слезного канальца в его горизонтальной части. По данным рентгеноконтрастного исследования нижний слезный каналец непроходим, также определяется механическая непроходимость на уровне слезного мешка. Выставлен диагноз: OS-Хронический рецидивирующий дакриоцистит. Стеноз нижнего слезного канальца. Механическая непроходимость слезоотводяших путей. OD-Здоров.

Пациентке рекомендована дакриоцисториностомия по второму варианту изобретения.

В ходе операции после местной анестезии аэрозолем лидокаина произведено прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа на 3 мм кпереди от средней носовой раковины в проекции слезной ямки. Параметры излучения Nd YAG лазера составляли: длина волны 1,44 мкм, энергия импульсов 320 мДж, частота импульсов 10 Гц, длительность импульсов 100 мкс, время воздействия на кость 50 с. Острым путем сформирован проход через нижний слезный каналец до визуализации зонда в полости носа. Сформированные слезоотводящие пути интубированы полым силиконовым дренажом. Инстилляция в конъюнктивальную полость раствора левомицетина и в нос раствора адреналина.

При выписке через 5 дней слезоотводящие пути слева проходимы. При осмотре через 1 месяц слева полная проходимость. Дренаж функционирует, положение его без изменений.

1. Способ лечения дакриоцистита, включающий расширение нижней слезной точки, прохождение зондом через нижний слезный каналец до упора в кость, введение в слезный каналец световода лазера до упора в кость, визуализация полости носа эндоскопом, контроль нахождения наконечника световода и прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа лазерным излучением с формированием соустья между слезным мешком и полостью носа до визуализации наконечника в носовом ходу, отличающийся тем, что контроль нахождения наконечника световода производят путем диафаноскопического просвечивания через кость, латеральную стенку полости носа прожигают твердотельным Nd YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, с энергией импульсов 300-440 мДж, частотой импульсов 10-20 Гц, длительностью импульсов 50-150 мкс, временем воздействия на кость 0,4-4 мин, а сформированное соустье интубируют через нижнюю слезную точку с выводом в полость носа дренажом из силикона в виде полой трубки.

2. Способ лечения дакриоцистита, включающий визуализацию полости носа эндоскопом и прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа лазерным излучением, отличающийся тем, что подведение волокна световода производят из полости носа, прожигание костной ткани латеральной стенки полости носа осуществляют контактно на 3 мм кпереди от средней носовой раковины из полости носа в проекции слезной ямки твердотельным Nd YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, с энергией импульсов 300-350 мДж, частотой импульсов 10-12 Гц, длительностью импульсов 50-150 мкс, временем воздействия на кость 0,4-1 мин, после этого острым путем производят прохождение через нижний слезный каналец до появления зонда в сформированном соустье и осуществляют интубацию сформированного соустья через нижнюю слезную точку с выводом в полость носа дренажом из силикона в виде полой трубки.