Способ дифференцированного назначения гипербарической оксигенации при раке легкого

Способ дифференцированного назначения гипербарической оксигенации при раке легкого

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и касается дифференцированного подхода к назначению гипербарической оксигенации (ГБО) у больных раком легкого, планируемых для хирургического лечения.

Заболеваемость раком легкого (РЛ) во всем мире продолжает неуклонно расти. Среди других онкологических болезней в настоящее время РЛ вышел на одно из первых мест, опережая по частоте среди причин смерти раковые поражения желудка [1]. На современном этапе среди используемых методов лечения больных РЛ ведущее место занимают хирургические. Применение только лишь консервативных способов (лучевой и химиотерапевтический) менее эффективно, но они могут заметно улучшить результаты при комбинированном их применении вместе с хирургическим [2].

В настоящее время повсеместно и вполне обоснованно оперативное лечение широко используется при начальных проявлениях опухолевого поражения легких - в I-II стадиях. Вопрос об оперативном лечении пациентов с III стадией РЛ пока еще не получил однозначного решения ввиду сложности многих аспектов выполнения, особых подходов к проведению обезболивания, ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде [3].

В последние два десятилетия в программе предоперационной подготовки больных РЛ и в послеоперационном периоде широкое применение получили сеансы гипербарической оксигенации в терапевтической барокамере [4]. Патогенетическая обоснованность применения ГБО при заболеваниях легких, в том числе и РЛ, базируется на устранении кислородной недостаточности (чаще всего гемодинамического типа), восстановлении иммунного гомерстаза, потенцировании действия медикаментозной (в том числе и антибактериальной) терапии, непосредственном влиянии на возбудителя инфекции (анаэробной флоры) [2]. Под влиянием ГБО нормализуется общее состояние больных, улучшается механика дыхания, возрастает жизненная емкость легких и коэффициент использования кислорода, улучшаются показатели центральной гемодинамики. Кроме того, оксигенобаротерапия оказывает выраженный положительный эффект на гемоагрегационные свойства крови у больных РЛ, способствует нормализации микроциркуляторных нарушений и улучшению тканевого дыхания [5]. Все это повышает эффективность предоперационной подготовки и переносимость последующей операции. Состояние систем органов дыхания и кровообращения имеет определенное значение для исхода лечения. Проведенные клинические исследования показали, что наиболее благоприятно послеоперационный период протекает в том случае, если уже в первые сутки после операции минутный объем кровообращения увеличивается в среднем на 20%. При этом соответствие доставки кислорода потребностям в нем сохраняется лишь тогда, когда повышение объемной скорости кровотока не сопровождается увеличением периферического сосудистого сопротивления [5]. Под влиянием ГБО восстанавливается трофика миокарда, исчезают сердечные аритмии, повышается толерантность к гликозидной терапии, улучшаются механизмы естественной детоксикации и репаративные возможности.

Вместе с тем, молекулярные механизмы действия гипербарического кислорода реализуются через активацию митохондриального и микросомального окисления [6]. Это в свою очередь приводит к интенсификации свободнорадикальных реакций, в том числе и перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводящее к усилению мембранодеструктивных процессов, которые являются важным патогенетическим звеном многих патологических состояний, в том числе и РЛ. Рядом исследователей было показано, что степень интенсивности процессов липопероксидации зависит от режимов ГБО (давления кислорода и экспозиции) [7, 8]. Однако эти сведения весьма противоречивы. Так, считается, что давление в камере не более 2,8 МПа способствует установлению баланса в системе “ПОЛ-антиоксиданты”, а в дозах выше 3,6 МПа наблюдается токсическое действие кислорода на органы и ткани. Показано, что сеансы ГБО при давлении кислорода до 2 ата (203 кПа) и экспозиции 40-60 мин не оказывают токсического действия на паренхиму легкого, не приводят к ухудшению диффузионной способности и вентиляционно-перфузионных соотношений в тканях [5]. Терапевтический эффект ГБО возможен лишь в том случае, когда активация ПОЛ будет компенсироваться адекватными изменениями со стороны антиоксидантной системы. Когда исчерпывается антиоксидантный потенциал тканей, начинает проявляться разрушающее действие липопероксидации на структуру и функции клеток [9].

В связи с вышеизложенным очевидно, что для назначения ГБО у больных раком легкого требуется дифференцированный подход, который бы учитывал исходный перекисный статус.

На современном этапе использование ГБО при многих заболеваниях, а не только при РЛ, проводится без оценки состояния системы “ПОЛ-антиоксиданты”. Хотя имеются работы по изучению влияния ГБО на показатели перекисного окисления липидов у больных РЛ в пред- и послеоперационном периодах, в которых указывается, что под действием ГБО уменьшается содержание вторичных продуктов ПОЛ в крови и повышается уровень антиоксидантной защиты в эритроцитах. Эти изменения сопровождаются уменьшением частоты послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также осложнений гнойно-воспалительного характера [10]. Однако оценка перекисного статуса в крови не всегда объективно отражает процессы, происходящие в легочной ткани, которая в первую очередь подвергается действию гипербарической оксигенации и для нее характерен достаточно высокий уровень протекания радикальных реакций [11]. Более объективным и неинвазивным методом оценки перекисного статуса в бронхолегочной системе является изучение параметров ПОЛ в конденсате выдыхаемого воздуха [12].

В настоящее время предложены лишь методы оценки эффективности курса ГБО и индивидуальной чувствительности к ней.

Известен способ определения индивидуальной эффективности ГБО-терапии при остром лейкозе, заключающийся в измерении у больных в период терапевтической лейкопении уровня Р-белка в плазме крови до курса ГБО и после 1, 3, 5 сеансов [13]. Снижение его до нормальных показателей свидетельствует об индивидуальной эффективности иммунокорригирующего действия ГБО.

Этот способ позволяет оценить эффективность ГБО-терапии по реакции иммунной системы. Однако способ не дает возможности дифференцированного подхода к назначению ГБО.

Известен способ оценки эффективности курса ГБО, заключающийся в определении у больных до назначения оксигенотерапии и после нее дисперсии интервала QT с помощью электрокардиографии [14]. При значении дисперсии интервала QT после окончания курса ГБО меньшем, чем значение дисперсии интервала QT до проведения курса ГБО, эффект курса расценивают как удовлетворительный. При значении дисперсии интервала QT после окончания курса ГБО большем или равном, чем значение дисперсии интервала QT до проведения курса ГБО - как неудовлетворительный.

Данный способ позволяет оценивать эффективность курса ГБО, т.е. является исследованием post factum, согласно этому способу сеансы ГБО проводятся всем пациентам, независимо от их исходного состояния. Кроме того, оценка дисперсии интервала QT позволяет сделать вывод только о функциональном состоянии миокарда, а не о процессах, происходящих в легочной ткани.

Известен способ определения индивидуальной чувствительности к гипербарической оксигенации, взятый в качестве прототипа [15]. Данный способ заключается в определении в слюне пациентов до и сразу после 1 сеанса ГБО скорости реакции окисления бензидина (суммарной пероксидазной активности) и по ее увеличению в среднем в 1,4-6,2 раза по сравнению с исходным уровнем определяют чувствительность к ГБО, а при отсутствии отличий или снижении в среднем до 7 раз - устойчивость.

Однако окисление бензидина ротовой жидкостью (слюной) может происходить с помощью различных агентов (микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности; лейкоциты и эритроциты, остатки пищи и др.), а также скорость этой реакции будет зависеть от состояния полости рта и слюнных желез и изменяться при заболеваниях пародонта и зубов, слюнных желез. В связи с этим специфичность изменений скорости реакции окисления бензидина будет низкой и обусловлена не только воздействием гипербарической оксигенации. Кроме этого, способ также не позволяет определить необходимость назначения ГБО.

Для повышения эффективности применения ГБО у больных раком легкого, планируемых для хирургического лечения, до проведения гипербарической оксигенации определяют спектрометрическими методами содержание продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) и по величине содержания ТБК-активных продуктов назначают ГБО в режиме 1,3 ата в течение 40 мин либо в пред- и послеоперационном периодах, либо только в предоперационном периоде, либо совсем не назначают.

Сущность изобретения состоит в том, что при исследовании уровня ТБК-активных продуктов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных раком легкого до проведения оксигенотерапии определяют его величину и, если он находится в пределах:

а) меньше 14 усл. ед., то проводят сеансы ГБО числом 3-4 (1,3 ата в течение 40 мин) в пред- и послеоперационном периодах;

б) от 14 до 24 усл. ед., то проводят сеансы ГБО числом 3-4 (1,3 ата в течение 40 мин) только в предоперационном периоде;

в) более 24 усл. ед., то сеансы ГБО не проводят.

В настоящее время исследование конденсата выдыхаемого воздуха как среды, отражающей состояние метаболизма в респираторной системе и организме в целом, находит все более широкое применение в клинической практике. Одним из важных звеньев метаболизма, представленных в органах дыхания, является перекисное окисление липидов (ПОЛ), поскольку в легких как ни в каком другом органе данные процессы протекают на достаточно высоком уровне и разбалансировка в системе “ПОЛ - антиоксиданты” служит важным этиопатогенетическим фактором в развитии многих заболеваний бронхолегочного аппарата [16].

Способ осуществляют следующим образом: у больного РЛ, планируемого для оперативного лечения, перед проведением ГБО собирают конденсат выдыхаемого воздуха [17], изучают содержание ТБК-активных продуктов [12]. При определенных значениях этого показателя проводят или не проводят сеансы гипербарической оксигенации.

Данным способом обследовано 74 больных раком легкого со II-III стадией в возрасте от 45 до 63 лет, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии областной клинической больницы г. Читы. Среди них было 65 мужчин и 23 женщины.

Диагноз подтверждался данными рентгенологического и бронхологического исследований. Всем больным проведено хирургическое лечение: 54,3% - пневмонэктомия, 45,7% - лоб- и билобэктомия.

На первом этапе 55 больным были проведены сеансы ГБО числом (3-4) в пред- и послеоперационном периоде в режиме 1,3 ата в течение 40 мин в одноместной барокамере “Ока МТ” или “Енисей-3”.

До проведения ГБО и оперативного лечения у пациентов собирался КВВ и определялся уровень ТБК-активных продуктов. У 11 больных и значения ТБК-активных продуктов не превышали 14 усл. ед. Из них была сформирована 1-ая группа. Во 2-ую группу включены 29 пациентов, у которых содержание ТБК-активных продуктов было от 14 до 24 усл. ед., 3-я группа была сформирована из тех лиц (15 человек), у которых значение ТБК-активных продуктов превышало 24 усл. ед.

По объему оперативного вмешательства и операционной кровопотери группы были относительно равнозначны.

Послеоперационный период у больных 1 группы протекал без осложнений, у них купировались расстройства дыхания, раньше и в большей степени стабилизировались параметры гемодинамики и газов крови (РО₂ - 83,4±1,27 мм рт.ст.), незначительно повышался уровень ТБК-активных продуктов (на 12,3% (р<0.05) по сравнению с исходным). У больных 2 группы динамика клинико-биохимических показателей была несколько хуже: регистрировались гемодинамические проявления дыхательной недостаточности, РO₂ составляло 77,2±0,84 мм рт.ст., в большей степени увеличивалось содержание ТБК-активных веществ - 27,2±1,4 усл. ед. У больных 3 группы проведение ГБО способствовало чрезмерной активации процессов липопероксидации, уровень ТБК-активных продуктов составил 42,3±2,1. На фоне этого практически у всех больных длительно сохранялись признаки дыхательной недостаточности тяжелой степени, тахикардия, гемодинамические нарушения, гипоксемия (РO₂ - 70,3±1,25 мм рт.ст.), нарушения кислотно-основного баланса.

Таким образом, применение ГБО у пациентов с высоким исходным перекисным статусом в системе органов дыхания (3-я группа) усугубляет течение послеоперационного периода, поскольку избыточная генерация активных форм кислорода и других радикальных частиц ведет к усилению мембранодеструктивных процессов, которые потенцируются еще в большей степени при операционном стрессе.

С целью установления влияния оксигенотерапии (после хирургического лечения) на течение послеоперационного периода у больных, значения показателей ПОЛ которых соответствовали таковым во 2-ой группе, на следующем этапе нами были обследованы 19 пациентов. Этим больным проводились сеансы ГБО только в предоперационном периоде. Сравнение клинических и биохимических параметров с аналогичными 2-ой группы показало, что у этих пациентов в меньшей степени выражены признаки дыхательной недостаточности, РO₂ составляло 79,6±0,92 мм рт.ст., уровень ТБК-активных продуктов также был достоверно ниже и равнялся 24,3±1,5 усл. ед.

Таким образом, назначение ГБО у больных раком легкого должно производиться дифференцировано с учетом исходного перекисного статуса.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной И. С., 42 года, находился на лечении в клинике с диагнозом: центральный тумор верхнедолевого бронха справа. У больного при поступлении взят конденсат выдыхаемого воздуха, определен уровень продуктов ПОЛ - ТБК-активных веществ - 11,8 усл. ед. Больному проведено 4 сеанса ГБО в режиме 1,3 ата в течение 40 мин в барокамере “Ока МТ” перед операцией и 3 сеанса ГБО в том же режиме в послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал без осложнений, РO₂ - 82,4 мм рт.ст. (при поступлении 79,5 мм рт.ст.), больной выписан на 21 день. Величины ТБК-активных продуктов в конденсате перед выпиской - 13,4 усл. ед.

Пример 2. Больной К.Л., 62 года, находился на лечении в клинике с диагнозом: центральный рак левого легкого, T3N×M0. У больного при поступлении взят конденсат выдыхаемого воздуха, определено содержание ТБК-активных продуктов - 18,3 усл. ед. Больному проведено 4 сеанса ГБО в режиме 1,3 ата в течение 40 мин в барокамере “Ока МТ” перед операцией. Послеоперационный период протекал без осложнений, РO₂ - 78,9 мм рт.ст. (при поступлении 76,3 мм рт.ст.), больной выписан на 24 день. Величины ТБК-активных продуктов в конденсате перед выпиской - 26,4 усл. ед.

Пример 3. Больной М.С., 54 года, находился на лечении в клинике с диагнозом: центральный рак правого легкого, T2N×M0. У больного при поступлении взят конденсат выдыхаемого воздуха, определен уровень ТБК-активных продуктов - 28,1 усл. ед. Больному ГБО не проводилось. Послеоперационный период протекал без осложнений, РO₂ - 77,5 мм рт.ст. (при поступлении 78,9 мм рт.ст.), больной выписан на 24 день. Величины ТБК-активных продуктов в конденсате перед выпиской - 32,4 усл. ед.

Таким образом, предлагаемый способ повышает эффективность использования ГБО у больных раком легкого, планируемых для оперативного лечения, является информативным и неинвазивным. Он характеризуется относительной простотой и не требует дорогостоящих реактивов. Он может найти свое применение во всех лечебных учреждениях онкологического профиля, где применяют гипербарическую оксигенацию.

Литература

1. Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика рака легкого в России // Вестн. ОНЦ РАМН. - 1996. - №2. - С.3-12.

2. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 384 с.

3. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

4. Евтюхин А.И., Шульга Н.И., Дунаевский И.В. Гипербарическая оксигенация - метод, улучшающий качество жизни онкологических больных в процессе хирургического и комбинированного лечения // Вопр. Онкологии. - 1996. - Т.42, №5. - С.90-92.

5. Буравцов В.И. Прогностическая значимость функциональных методов исследования дыхания и кровообращения в хирургии рака легкого // Вест. хир. им. Грекова. - 1986. - №12. - С.7-11.

6. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения). / Авт.: А.Ю.Аксельрод, Л.Д.Ашурова, Н.Н.Бажанов и др.; Под ред. С.Н.Ефуни. - М.: Медицина, 1986. - 416 с.

7. Рыжова Т.И., Гаенко С.И., Поваженко А.А., Сухановская А.А. Влияние факторов гипербарии на биохимические и гематологические показатели у крыс (in vivo) и человека (in vitro) // Физиол. журн. - 1991. - Т.37, №4. - С.76-82.

8. Влияние гипербарической оксигенации на свободнорадикальное окисление и антиоксидантную систему крови новорожденных детей, перенесших острую гипоксию при рождении. / Байбородов Б.Д., Савельева Т.В., Прокопенко В.М. и др. // Анестезиол. и реаниматол. - 1996. - №6. - С.56-58.

9. Пахомов В.И. Гипербарическая оксигенация в нейтрализации реакций перекисного окисления липидов и стабилизации клеточных мембран // Врач. дело. - 1990. - №6. - С.35-38.

10. Николаева Е.Е., Степаненко Е.М., Чубухчиев Г.Б. О влиянии оксигенации на некоторые показатели перекисного окисления липидов у больных раком легкого // Анестез. и реанимат. - 1991. - №4. - С.67-68.

11. Barnes P.J. Reactive oxygen species and airway inflamation// Free Radic. Biol. Med. - 1990. - V.9. - P.235-243.

12. Хышиктуев Б.С., Хышиктуева Н.А., Иванов В.Н. Методы определения продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха и их клиническое значение // Клин. лаб. диагн. - 1996. - №3. - С.13-15.

13. Патент №2066552. МКИ G 01 N 33/48, G 01 N 33/53. Способ определения индивидуальной эффективности ГБО-терапии при остром лейкозе. / Дъячкова С.Я., Леонов А.Н., Поздняков А.М., Степанова Т.В.

14. Патент №2192836. МКИ А 61 G 10/02, А 61 В 5/0452, А 61 М 16/10. Способ оценки эффективности курса гипербарической оксигенации. / Мультановский Б.Л., Максимов Н.И., Лещинский Л.А.

15. Патент №2146050. МКИ G 01 N 33/48. Способ определения индивидуальной чувствительности к гипербарической оксигенации. / Лукаш А.И., Чернышов В.Н., Внуков В.В., Ананян А.А., Сависько А.А., Куртасов А.А.

16. Хышиктуев Б.С., Колесникова Л.И. Неинвазивная диагностика патологических состояний человека по выдыхаемому воздуху. - Иркутск: МАГИС. - 1999. - 168 с.

17. Сидоренко Г.И., Зборовский Э.И., Левина Д.И. Поверхностно-активные свойства конденсата выдыхаемого воздуха (новый способ определения функции легких) // Тер. арх. - 1980. - Т.62, №3. - С.65-68.

Способ дифференцированного назначения гипербарической оксигенации (ГБО) у больных раком легкого путем биохимического исследования биологической жидкости, отличающийся тем, что до проведения ГБО в конденсате выдыхаемого воздуха определяют содержание продуктов перекисного окисления липидов и, если содержание ТБК-активных продуктов меньше 14 усл. ед., то проводят сеансы ГБО числом 3-4 в режиме 1,3 ата в течение 40 мин в пред- и послеоперационном периодах; если содержание ТБК-активных продуктов от 14 до 24 усл. ед., то проводят сеансы ГБО числом 3-4 в режиме 1,3 ата в течение 40 мин только в предоперационном периоде; если содержание ТБК-активных продуктов более 24 усл. ед., то сеансы ГБО не проводят.