Способ предоперационного обследования больных с высокой формой атрезии прямой кишки для интраоперационного определения места резекции крестцово-копчикового сегмента

Способ предоперационного обследования больных с высокой формой атрезии прямой кишки для интраоперационного определения места резекции крестцово-копчикового сегмента

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при обследовании для лечения детей с высокими формами атрезии прямой кишки, которые требуют выполнения радикальной заднепромежностной проктопластики.

Аноректальный порок развития является тяжелым врожденным пороком желудочно-кишечного тракта, при котором прямая кишка может слепо заканчиваться на различном расстоянии от кожи промежности. В зависимости от расположения атрезированной кишки по отношению к пубококцигеальной линии различают низкие формы порока (слепой конец кишки расположен ниже условной пубококцигеальной линии), промежуточные формы порока (на уровне линии), высокие формы порока (выше уровня пубококцигеальной линии). При аноректальном пороке развития могут быть патологические соустья с мочеполовой системой и свищами на промежность. Кроме этого, атрезия прямой кишки может сочетаться с аномалиями со стороны мочевыделительной системы, сердечно-сосудистой системы.

Для коррекции низких форм атрезии прямой кишки используют промежностную проктопластику. При лечении высоких форм порока применяют заднепромежностный доступ к атрезированному участку кишки. Для расширения операционного поля необходима резекция крестцово-копчикового сегмента. Это позволяет уменьшить травматизацию периректальных тканей в момент мобилизации и низведения кишки на промежность. Расширение операционного поля позволяет мобилизовать и низвести кишку на промежность только из одного хирургического доступа, исключая необходимость использования брюшного этапа операции, что позволяет значительно снизить травматичность хирургического вмешательства в целом.

У больных с анорекгальным пороком развития всегда имеется вариабельность количества копчиковых позвонков (от пяти до полного их отсутствия). Это требует строго индивидуального определения их количества на предоперационном этапе обследования для интраоперационного определения места резекции крестцово-копчикового сегмента для исключения осложнений, связанных со вскрытием просвета спинно-мозгового канала во время операции и ликвореи в послеоперационном периоде. Резекция крестцово-копчикового сегмента выполняется для расширения заднепромежностного хирургического доступа к атрезированному сегменту прямой кишки для ее мобилизации.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе и патентным источникам выявлен целый ряд способов предоперационного обследования больных с аноректальными пороками развития, направленных на определение высоты атрезии, выявление патологических соустий, обнаружение сопутствующих пороков развития.

В монографии Г.А.Баирова “Неотложная хирургия детей”. - М., 1983, с.219 описан рентгенологический способ определения высоты атрезии прямой кишки, суть которого заключается в том, что новорожденного помещают вниз головой, прикрепляют металлическую метку в проекции анальной ямки и делают снимки в двух проекциях, определяя затем высоту атрезии по расстоянию от газового пузыря в кишке до металлической метки.

В монографии А.И.Ленюшкина “Детская колопроктология”. - М., 1990, с.101 описан пункционный способ определения высоты атрезии, суть которого состоит в том, что тонкой иглой, надетой на шприц, прокалывают кожу промежности в месте анальной ямки и, потягивая за поршень, вводят иглу по направлению к кишке до появления в шприце мекония. По глубине введения иглы судят о высоте атрезии.

В работе Nievelstein R, Vos A, Valk J. MR imaging of anorectal malformations and associated anomalies. - Europen Radiology - 1998-8(4) - p.573-581 описана методика предоперационного обследования детей с аноректальными пороками развития, суть которой состоит в том, что больному выполняют ЯМР-томографию для определения высоты атрезии, расположения патологических соустий, степени развития мышечного комплекса, сопутствующих аномалий.

Общим недостатком всех вышеперечисленных методик обследования является то, что они не позволяют определить количество копчиковых позвонков у больных с атрезией прямой кишки.

Наиболее близким по своей сути аналогом изобретения, взятым за прототип, является способ эхографического определения высоты атрезии прямой кишки у новорожденных (Патент на изобретение РФ №2152171, опубл. 10.07.2000 г., МПК А 61 В 8/00). Суть данной методики состоит в том, что для определения высоты атрезии прямой кишки используют ультразвуковое сканирование, помещая датчик ультразвукового аппарата продольно над лоном. Указательным пальцем другой, свободной от датчика, руки производят легкие последовательные нажатия на кожу промежности ребенка в проекции предполагаемого ануса. Трекблоком на экране аппарата измеряют расстояние от конца прямой кишки до “движущейся” под давлением пальца врача кожи промежности ребенка. При атрезии прямой кишки высотой не более 4 см датчик помещают поперечно на промежность ребенка в проекции предполагаемого ануса.

К недостаткам данного метода можно отнести то, что он не позволяет на предоперационном этапе обследования определить количество копчиковых позвонков, место окончания спинно-мозгового канала и на основании этого интраоперационно определить место резекции крестцово-копчикового сегмента при использовании заднепромежностного доступа.

Задачей, на решение которой направлен заявленный способ, является исключение интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является исключение возможности вскрытия просвета спинно-мозгового канала вследствие знания точного количества копчиковых позвонков, места окончания спинно-мозгового канала, позволяющего определить место резекции крестцово-копчикового сегмента для расширения хирургического доступа.

Указанный технический результат достигается тем, что после укладывания ребенка на бок ультразвуковой датчик помещают в межягодичной складке и проводят ультразвуковое сканирование промежности, определяя по сонограмме количество копчиковых позвонков, место окончания спинно-мозгового канала, а затем интраоперационно отсчитывают установленное количество позвонков, начиная от последнего копчикового в краниальном направлении, прибавляют еще один и определяют место резекции крестцово-копчикового сегмента, которое соответствует краниальному краю последнего крестцового позвонка.

На чертеже представлена сонограмма крестцово-копчиковоо сегмента, получаемая при использовании ультразвукового обследования.

Способ осуществляется следующим образом.

Ребенка укладывают на правый бок. Ноги сгибают в коленях и приводят к передней брюшной стенке. Датчик ультразвукового аппарата помещают в межягодичной складке в проекции крестца перпендикулярно коже в сагиттальной плоскости. Сканирование проводится на частоте 5 MHz, которая обеспечивает достаточную глубину проникновения ультразвуковых волн для визуализации костно-хрящевых структур дистального отдела позвоночника. Датчик постепенно перемещают в каудальном направлении, сохраняя его пространственную ориентацию. Перемещение датчика останавливают, когда на экране визуализируются структуры конечного отдела позвоночного столба: все копчиковые позвонки, представляющие собой на сонограмме гиперэхогенные зоны 1, последний крестцовый позвонок, представляющий собой гиперэхогенную зону большего размера 2, который отделяется от места окончания спинно-мозгового канала соединительнотканной прослойкой 3, которая выглядит как эхоположительная зона меньшей интенсивности, чем от последнего крестцового позвонка, спинно-мозговой канал 4, характеризующийся гипоэхогенной зоной и место его окончания. После этого считают количество копчиковых позвонков на сонограмме, которое имеется у больного, и во время операции после выделения последнего копчикового позвонка отсчитывают в краниальном направлении то число позвонков, которое получено на сонограмме, и прибавляют еще один, которым является последний крестцовый позвонок. Место резекции крестцово-копчикового сегмента должно проходить на границе между соединительнотканной прослойкой, отделяющей место окончания спинно-мозгового канала от последнего крестцового позвонка, и последним крестцовым позвонком, это соответствует краниальному (верхнему) краю последнего крестцового позвонка, что исключает вскрытие просвета спинно-мозгового канала.

Заявленный способ предоперационного обследования больных был использован в клинике детской хирургии РостГМУ на базе городской клинической больницы №20 для обследования больных с аноректальными пороками развития.

В качестве примера приводим следующее наблюдение:

Больной К., и\б №628, поступил в клинику детской хирургии 18.02.03 г. на вторые сутки после рождения с диагнозом: ВПР ЖКТ, атрезия ануса, высокая форма атрезии прямой кишки, ректо-уретральный свищ. Ребенку выполнена паллиативная операция - наложен противоестественный задний проход на поперечно-ободочную кишку. Спустя четыре месяца ребенок поступил в клинику для выполнения радикального этапа операции. На предоперационном этапе обследования ребенку выполнено ультразвуковое сканирование промежности, при котором у ребенка выявлено четыре копчиковых позвонка. Ребенку выполнена радикальная проктопластика с использованием заднепромежностного доступа. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки по межягодичной складке скелетирован копчик. От последнего копчикового позвонка в краниальном направлении отсчитано пять позвонков (четыре копчиковых, согласно данным сонографии, и один крестцовый). Для расширения операционного доступа к атрезированному участку прямой кишки определен уровень резекции крестцово-копчикового сегмента, который соответствовал краниальному краю последнего крестцового позвонка. По этой линии произведена резекция крестцово-копчикового сегмента. Атрезированная прямая кишка мобилизована. Выделен ректоуретральный свищ, который пересечен и ушит. Кишка низведена через волокна наружного сфинктера на промежность и сформирован анус, подшиванием кишки к коже промежности отдельными капроновыми швами. Параректальное пространство дренировано резиновым выпускником. Рана послойно ушита до дренажа. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан из отделения 06.03.03 г.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами.

На дооперационном этапе обследования возможно точное определение количества копчиковых позвонков и уровня окончания спинно-мозгового канала, что позволяет интраоперационно определить место резекции крестцово-копчикового сегмента при использовании заднепромежностного доступа для расширения операционного поля при коррекции высоких форм аноректального порока развития. Это позволяет исключить интраоперационные и осложнения, связанные со вскрытием просвета спинно-мозгового канала, и истечение ликвора в послеоперационном периоде.

Способ предоперационного обследования больных с высокой формой аноректального порока развития с использованием ультразвукового сканирования, отличающийся тем, что после укладывания ребенка на бок с приведенными к передней брюшной стенке ногами датчик ультразвукового аппарата помещают в межегодичной складке в проекции крестца перпендикулярно коже в сагиттальной плоскости, после чего проводят сканирование, постепенно перемещая датчик в каудальном направлении, и останавливают, когда на экране визуализируются все копчиковые позвонки и спинно-мозговой канал, после чего на полученной сонограмме считают количество копчиковых позвонков, а интраоперационно отсчитывают от последнего копчикового позвонка в краниальном направлении полученное при обследовании количество копчиковых позвонков, прибавляя к этому числу еще один, который является последним крестцовым позвонком и определяют место резекции крестцово-копчикового сегмента по краниальному краю последнего крестцового позвонка.