Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей

Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении врожденной косолапости у детей.

Известен способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей, заключающийся в наложении аппарата Илизарова на голень и стопу, проведении спиц с упорными площадками через наружную и внутреннюю лодыжки, пяточную и кубовидную кости и через передние отделы пяти плюсневых костей с их последующей фиксацией на эллипсовидной раме и устранении приведения переднего отдела стопы путем удлинения резьбовой шпильки между угольниками, установленными с внутренней стороны эллипсовидной рамы (см. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. - Казань: Татар, кн. изд-во, 1995, с.337-339).

Однако устранение приведения переднего отдела стопы при проведении спицы Киршнера через все пять плюсневых костей осуществляется по радиусу окружности с центром вращения по наружному краю стопы за счет растяжения и удлинения капсулярно-связочного аппарата по всей медиальной поверхности стопы. Это требует приложения больших дистракционных усилий, приводящих к линейным некрозам кожи, ее прорезыванию, болевому синдрому, воспалению мягких тканей вокруг спиц по внутренней поверхности стопы.

В качестве прототипа выбран способ оперативного лечения врожденной косолапости путем наложения на голень и стопу компрессионно-дистракционного аппарата, проведения спиц через пяточную и плюсневые кости и постепенного устранения деформации стопы на первом этапе, перемонтажа компрессионно-дистракционного аппарата, проведения дополнительных спиц через первую плюсневую кость на двух уровнях, ее остеотомии и осуществления дистракции проксимального фрагмента первой плюсневой кости в сторону ладьевидной кости на 1,5-2 см до исчезновения диастаза между основанием первой плюсневой и ладьевидной костями на втором этапе (см. Афанасьев И.В., Коломиец А.А. и др. Удлинение I плюсневой кости в комплексном хирургическом лечении врожденной косолапости /Материалы 7 Съезда травматологов-ортопедов. Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.24- 25).

Однако известный способ осуществляется в два этапа, что увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений, повышает травматичность производимых манипуляций, удлиняет сроки лечения больных. Получаемый диастаз между суставными поверхностями основания первой плюсневой кости, медиальной клиновидной и ладьевидными костями до 1,5-2 см приводит к перерастяжению капсулярно-связочного аппарата суставов среднего отдела стопы, их разболтанности и нестабильности. Кроме того, прилагаемые дистракционные усилия ведут к прорезыванию спицами кожи, присоединению инфекции и возникновению воспалительного процесса. Перемещение проксимального отдела первой плюсневой кости в сторону ладьевидной приводит к деформации медиальной клиновидной кости, расположенной между ними, что провоцирует раннее развитие деформирующего артроза этих суставов и формирование стойкого болевого синдрома.

Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение травматичности манипуляций, снижение сроков восстановления формы переднего отдела стопы за счет одновременного удлинения капсулярно-связочного аппарата по медиальной поверхности стопы, ликвидации смещения в I плюсне-клиновидном и ладьевидно-клиновидном суставах и устранения анатомического укорочения первой плюсневой кости стопы.

Поставленная задача достигается за счет того, что спицу с напайкой, проведенную через проксимальный метафиз первой плюсневой кости снизу вверх, фиксируют в нижних пазах рамы, спицы с напайками, проведенные снизу вверх через дистальный метафиз первой плюсневой кости и диафиз дистальной фаланги первого пальца стопы, фиксируют к дистракционным стержням, закрепленным в верхних пазах рамы, спицу с напайкой, проведенную снизу вверх через дистальный метафиз четвертой плюсневой кости, закрепляют в кронштейнах на нижних пазах рамы и проводят одновременное устранение приведения переднего отдела стопы, перемещая раму во фронтальной плоскости изнутри кнаружи, и удлинение первой плюсневой кости, смещая ее остеотомированный фрагмент в дистальном направлении.

Сущность способа оперативного лечения врожденной косолапости у детей поясняется чертежом, где на фиг.1 показаны устранение приведения переднего отдела стопы кнутри и удлинение первой плюсневой кости.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют С-образный разрез от верхней трети ахиллова сухожилия выпуклостью в сторону медиальной лодыжки сзади. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие и производят артротомию скакательных суставов. Рассекают связки по наружной и внутренней поверхностям голеностопного сустава: таранно-малоберцовые, пяточно-малоберцовую, переднюю и заднюю пяточно-таранные. Z-образно рассекают сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Далее вправляют таранную кость в вилку голеностопного сустава, низводят пяточную кость до образования физиологического таранно-пяточного угла в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. После окончания репозиции все рассеченные сухожилия сшивают в удлиненном положении. Рану послойно зашивают наглухо. Затем на голень и стопу накладывают компрессионно-дистракционный аппарат, состоящий из 2-х колец, полукольца и квадратной рамы, с закрепленными в ее верхних пазах дистракционными стержнями и кронштейнами в нижних. Через среднюю и нижнюю трети голени проводят две пары перекрещивающихся спиц 1, которые фиксируют к кольцам аппарата. Затем проводят две спицы 2 через пяточную кость и фиксируют в полукольце. Через проксимальный метафиз 3 первой плюсневой кости проводят спицу 4 с напайкой снизу вверх до упора в подошвенную поверхность кости и фиксируют ее в нижних пазах рамы 5. Через дистальный метафиз 6 первой плюсневой кости и диафиз 7 дистальной фаланги первого пальца снизу вверх проводят спицы 8 и 9 с напайками до упора в подошвенную поверхность кости и фиксируют их к дистракционным стержням 10, закрепленным в верхних пазах рамы 5. После этого через дистальный метафиз четвертой плюсневой кости проводят спицу 11 с напайкой до упора в подошвенную поверхность кости и фиксируют ее посредством кронштейнов 12, расположенных в нижних пазах рамы 5. Собирают аппарат в единое целое. В области диафиза первой плюсневой кости выполняют линейный разрез и производят косую остеотомию 13. Зашивают рану наглухо и по стихании реактивных изменений в области операционных ран на 6-7 сутки устраняют приведение переднего отдела стопы, смещая раму 5 во фронтальной плоскости изнутри кнаружи на 5 мм в сутки, и одновременно удлиняют первую плюсневую кость, перемещая ее остеотомированный фрагмент в дистальном направлении на 1 мм в сутки.

Клинический пример. Больной К. 3 года 7 месяцев, история болезни №207455, поступил в отделение ортопедии детей ГУ “ННИИТО” МЗ РФ с диагнозом: врожденная правосторонняя косолапость тяжелой степени. Проводимое консервативное лечение успеха не принесло. Сохранялось приведение переднего отдела стопы до 70°, супинация 40°, эквинус стопы 50°, варусное положение пятки 40°. По данным рентгенограмм правой стопы: приведение переднего отдела стопы обусловлено смещением дистального сегмента на уровне I плюсне-клиновидного и ладьевидно-клиновидного суставов во фронтальной плоскости и анатомическим укорочением I плюсневой кости справа. Больной оперирован по предлагаемой методике. После устранения приведения переднего отдела стопы и создания регенерата первой плюсневой кости необходимых размеров (по контролю со здоровой конечностью) больной выписан на амбулаторное лечение для “созревания регенерата”. Демонтаж и снятие аппарата через два месяца после операции с учетом клинического и рентгенологического контроля. Дальнейшая иммобилизация осуществлялась гипсовыми повязками в течение 6 месяцев, со сменой один раз в 3 недели. Через год после операции ходит в обычной обуви, форма стопы правильная, на рентгенограммах стопы полная перестройка регенерата, взаимоотношения в I плюсне-клиновидном и ладьевидно-клиновидном суставах правильные.

Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей патогенетически обоснован и позволяет восстановить форму переднего отдела стопы. Проведение спицы через дистальный метафиз четвертой плюсневой кости и соосное проведение спиц через проксимальный и дистальный метафизы первой плюсневой кости позволяют жестко фиксировать кости переднего отдела стопы и осуществлять одновременно устранение смещения переднего отдела стопы во фронтальной плоскости и осевую дистракцию первой плюсневой кости. Ликвидацию приведения переднего отдела стопы при проведении спиц через проксимальный и дистальный метафизы первой плюсневой кости и дистальный метафиз четвертой плюсневой кости осуществляют по радиусу окружности с центром вращения в области головок плюсневых костей, за счет устранения деформации в плюсне-клиновидных и ладьевидно-клиновидном суставах с растяжением и удлинением капсулярно-связочного аппарата этих суставов. Устранение приведения переднего отдела стопы данным способом биомеханически обосновано и не требует приложения больших дистракционных усилий, что исключает возникновение линейных некрозов кожи, ее прорезывание, появление болевого синдрома. Расположение спиц, проведенных снизу вверх через проксимальный и дистальный метафизы первой плюсневой кости и дистальный метафиз четвертой плюсневой кости, позволяет равномерно распределить действие дистракционных сил на плюсневые кости при устранении приведения переднего отдела стопы и выбрать темп дистракции в 5мм независимо от степени ригидности стопы. Соосная фиксация первого луча стопы спицами с напайкой снизу вверх в трех точках: проксимальный и дистальный метафизы первой плюсневой кости и дистальная фаланга первого пальца - полностью купирует действия массивных сухожильно-связочных образований при удлинении первой плюсневой кости, предотвращая тем самым осевые отклонения формируемого регенерата. Спица с напайкой, проведенная через проксимальный метафиз первой плюсневой кости, служит для формирования и поддержания свода стопы, жестко фиксирует проксимальный фрагмент удлиняемой кости и выполняет роль противотяги при дистракции. Спица с напайкой, проведенная через дистальную фалангу первого пальца, проходит внесуставно, жестко связана с дистракционными стержнями, обеспечивая наружную фиксацию смежных суставов плюсневой кости и костей пальца при дистракции, растягивает и удлиняет сухожильно-связочный аппарат подошвенной и тыльной поверхности первого пальца, предотвращая развитие сгибательной контрактуры первого пальца. Одномоментное устранение приведения переднего отдела стопы и удлинение первой плюсневой кости позволяют сократить вдвое сроки лечения врожденной косолапости и способствуют снижению рецидивов заболевания.

Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей, заключающийся в наложении компрессионно-дистракционного аппарата, состоящего из колец и квадратной рамы с дистракционными стержнями и кронштейнами в ее пазах, проведении и фиксации спиц и остеотомии первой плюсневой кости, отличающийся тем, что спицу с напайкой, проведенную через проксимальный метафиз первой плюсневой кости снизу вверх, фиксируют в нижних пазах рамы, спицы с напайками, проведенные снизу вверх через дистальный метафиз первой плюсневой кости и диафиз дистальной фаланги первого пальца стопы, фиксируют к дистракционным стержням, закрепленным в верхних пазах рамы, спицу с напайкой, проведенную снизу вверх через дистальный метафиз четвертой плюсневой кости, закрепляют в кронштейнах на нижних пазах рамы и проводят одновременное устранение приведения переднего отдела стопы, перемещая раму во фронтальной плоскости изнутри кнаружи, и удлинение первой плюсневой кости, смещая ее остеотомированный фрагмент в дистальном направлении.