Способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и сосудистой хирургии, и может быть использовано для диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

По литературным данным в связи с отсутствием ранней и точной диагностики 80% больных умирают без подозрения на тромбоэмболию легочной артерии (P.M.Стиллман Хирургия: Учебное пособие для врачей. - Перев. с англ. / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. - Изд. 3-е. - СПб, 1995. - стр.334).

Известен способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии с помощью ЭКГ. При этом будет наблюдаться отклонение электрической оси вправо, увеличен е зубца S в отведении 7, зубцов Q и R в отведении III, смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, aVR, VI-V2 и вниз в отведениях I, II, aVL, V5-V6, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, aVF, VI-V2, снижение или негативность зубца Т в отведениях III, aVF, VI-V2 (А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик Диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных. - 2-е изд., стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993. - с.210). Повышение давления и последующее расширение правого предсердия проявляется на электрокардиограмме появлением высокой - свыше 3 мм - волны Р, что особенно выражено в отведениях D2, D3 и aVF. Повышение давления в правом желудочке и его расширение проявляются электрокардиографически признаками почасовой ротации сердца: SjQgj терминальный R в aVR; вертикализация оси QRS к 90° (Г.Могош Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Бухарест, 1979. - с.336). Недостаток способа: электрокардиографические признаки при тромбоэмболии легочной артерии возникают лишь в 70-80% случаев (Г. Могош Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Бухарест, 1979. - с.336).

Известен способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии с помощью рентгенографии грудной клетки на основании следующих признаков: повышение калибра и затемнение ветви подразделения легочной артерии на уровне корня с резкой ампутацией, исчезновение или снижение размеров изображения легочной артерии, повышение прозрачности легкого, выпот в плевральной полости, приподнятость купола диафрагмы. Недостаток способа: рентгенологические признаки могут отсутствовать даже при эмболиях легочного ствола или главных ветвей легочной артерии (Г.Могош Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Бухарест, 1979. - с.337; P.M.Стиллман Хирургия: Учебное пособие для врачей. - Перев. с англ. / Под ред. С.А. Симбирцева, А.Н.Бубнова. - Изд. 3-е. - СПб., 1995. - стр.331-332).

Известен способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии радиоизотопным сканированием легких с использованием альбумина, меченного ⁹⁹Т_с. Недостаток способа: при данном диагностическом способе часто отмечаются ложно-позитивные результаты (P.M.Стиллман Хирургия: Учебное пособие для врачей. - Перев. с англ. / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. - Изд. 3-е. - СПб, 1995. - стр.332) и легочную сцинтиграфию нельзя считать специфическим способом диагностики для эмболии легочной артерии (Г.Могош Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Бухарест, 1979. - с.337).

Известен способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии путем ангиографии легочной артерии, который является наиболее специфическим, но выполняется только по следующим показаниям: если предполагается операция или тромболитическая терапия, опасность проведения антикоагулянтной терапии и если сканирование не дало диагностической информации. Недостаток способа: инвазивность (P.M.Стиллман Хирургия: Учебное пособие для врачей. - Перев. с англ. / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. - Изд. 3-е. - СПб, 1995. - стр.332).

Основываясь на клиническую классификацию Ю.В.Аншелевича и Т.А.Сорокина (1983) при тромбоэмболии долевых ветвей легочной артерии заболевание проходит в среднетяжелой форме и характеризуется следующими клиническими симптомами: жалобами на боли за грудиной, иногда иррадиирующие в шею и верхние конечности, одышку, головокружение, холодный пот. Объективные клинические признаки: тахикардия, артериальная гипотензия. При осмотре больного отмечают бледность кожных покровов, цианоз конечностей. Может быть субфебрильная температура тела. Со стороны легких аускультативно иногда выявляют сухие свистящие и жужжащие хрипы; при аускультации сердца может наблюдаться ритм галопа, систолический шум у основания мечевидного отростка, усиление второго тона легочной артерии. При лабораторных исследованиях могут встречаться следующие патологические изменения: общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ; биохимический анализ крови - снижение парциального напряжения кислорода, повышение содержания лактатдегидрогеназы (в основном ее фракции ЛДГ₃), концентрации глутаматоксалоацетатаминотрансферазы, уровня билирубина, серомукоида, фибриногена, гиперкоагуляция; общий анализ мочи - незначительная протеинурия (А.А.Чиркин, А.Н.Окороков, И.И.Гончарик Диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных. - 2-е изд., стереотип.- Мн.: Беларусь, 1993. - с.206-209; Г.Могош Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. - Бухарест, 1979. -с.334-336; P.M.Стиллман Хирургия: Учебное пособие для врачей. -Перев. с англ. / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. - Изд. 3-е. - СПб., 1995. - стр.331). Недостатки: низкая точность и длительность диагностики.

Изобретение направлено на решение задачи: возможность ранней и точной диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии с целью ее своевременного лечения.

Указанная задача решается путем выявления количества белковосвязанного оксипролина в сыворотке крови сразу после появления клинических симптомов тромбоэмболии долевой легочной артерии. Повышение уровня белковосвязанного оксипролина в сыворотке крови сразу после появления клинических симптомов тромбоэмболии долевой легочной артерии до 369,78 мкмоль/л и выше, то есть в 6 раз и выше по сравнению с нормой является диагностическим признаком тромбоэмболии долевой легочной артерии. Способ диагностики является специфическим.

Способ осуществляют следующим образом. У обследуемого пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в анамнезе при появлении клинических симптомов тромбоэмболии долевой легочной артерии перед проведением лечебных мероприятий из вены производят забор 5 мл крови.

Определение белковосвязанного оксипролина проводят по методу H.B.Stegmann, который состоит из подготовительного этапа и колориметрической реакции. (Н.В. Stegemann Mikrolestimmung Hydroxyprolin mit chloramin Т und Dimethylaminobenzaldehyd // Z. Physiol. Chem. - 1958. - Bd.311. - S.41-45).

Подготовительный этап заключается в следующем. К 0,2 мл сыворотки крови приливают 0,8 мл охлажденного до 4°С 96° этанола и перемешивают переворачиванием, затем ставят пробу в холодильник при 4°С на 15 минут. Центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут. Надосадок отбрасывают и, добавив 1,5 мл 8 н. НС1+, запаивают ампулы. Пробы гидролизуют при 105°С в течение 30 минут. Очистку проб от загрязняющих компонентов производят добавлением 0,2 г активированного угля и 0,2 г смолы Dowex 50W×8 (HCR - S) фирмы “Serva” с последующим прогреванием на кипящей водяной бане в течение 5 минут. После центрифугирования при 3000 об/мин в течение 15 минут гидролизат нейтрализуют по фенолфталеину щелочью и объем доводят до 5 мл водой. После доведения объема пробы водой до 5 мл половину его используют для колориметрической реакции.

Для проведения колориметрической реакции используют половину пробы, к которой приливают 0,5 мл изопропанола и состав перемешивают. Затем вносят 0,5 мл окислителя (7% хлорамин Т и ацетат-цитратный буфер рН 6,3 в соотношении 1:4, приготовленные непосредственно перед использованием) и перемешивают.

Через 4,5 минуты приливают 1 мл реактива Эрлиха, 2 г р-диметиламино-бензальдегида, растворенного в 2 мл 8,5 М HClO₄ и затем смешанного с 13 мл изопропанола. Тщательно перемешав, пробу помещают на 30 минут в баню при 60°С, а затем охлаждают под проточной водой до комнатной температуры. Образец спектрофотометрируют на приборе СФ-26 при длине волны 558 нм в кюветах с длиной оптического пути 10 мм против воды. Результат рассчитывают по калибровочной кривой, построенной по стандартным разведениям оксипролина, содержащим от 1 до 6 мкг аминокислоты в пробе. Для выражения результатов в мкмоль/л (согласно международной системе СИ) полученные данные умножают на коэффициент 7,636.

При повышении уровня белковосвязанного оксипролина сыворотки крови до 369,78 мкмоль/л, то есть в 6 раз по сравнению с нормой, ставят диагноз тромбоэмболии долевой легочной артерии (нормальный показатель пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови равен 62,77 мкмоль/л. (С.А.Кляцкин Клиническое значение определения биополимеров соединительной ткани при ожоговой болезни. - Дис. канд. мед. наук. - Пермь, 1990. - С.36)).

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больной Д., 44 года, история болезни №8047, поступил в клинику 07.10.2003 г.

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный крупно-очаговый переднее-септально-латеральный инфаркт миокарда (от 05.05.2003 г.). Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в шею, сердцебиение, общую слабость. Состояние тяжелое. Реакция на свет живая, глотательный рефлекс сохранен. Температура тела 37,8 градусов. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз лица и конечностей. На ощупь конечности холодные. Дыхание свистящее, выдох затруднен. Пульс 140 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации.

Уровень белковосвязанного оксипролина в сыворотке крови равен 371,4 мкмоль/л, то есть в 6 раз превышает его нормальный уровень.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение содержания ЛДГ, уровня билирубина, С-реактивного протеина, фибриногена, гиперкоагуляция. Общий анализ мочи: незначительная протеинурия.

При аускультации отмечали у основания мечевидного отростка систолический шум. На электрокардиограмме проявлялись отрицательные волны Т в предсердных крайних правых отведениях V_x-V₂ и V₄-V₅, что говорит о наличии функциональной коронарной недостаточности. Ультразвуковое исследование сердца показало расширение восходящего отдела аорты и кальциноз аортального клапана. При рентгенологическом исследовании отмечали резкое расширение корня легкого, его обрубленность и деформацию, локальное просветление легочного поля на ограниченном участке в области верхушки легкого.

Заключительный клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Тромбоэмболия верхней долевой ветви правой легочной артерии. Перенесенный крупно-очаговый инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты и коронарных артерий.

На фоне проводимой интенсивной терапии состояние больного улучшилось, нормализовались лабораторные показатели крови и мочи. Больной выписан из стационара на 52-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная М., 49 лет, история болезни №5182, поступила в клинику 20.06.2003 г.

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Перенесенный задне-латеральный инфаркт миокарда (от 06.04.2002 г.). Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Аневризма левого желудочка сердца.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в правую руку, сердцебиение, одышку. Состояние тяжелое. Реакция на свет живая, глотательный рефлекс сохранен, больная беспокойна. Температура тела 36,9 градусов. Кожные покровы бледные, цианотичные, отмечается холодный липкий пот. Имеется набухание шейных вен. Выраженная одышка инспираторного типа. Пульс 150 уд/мин, ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, частые.

Уровень белковосвязанного оксипролина в сыворотке крови равен 470,8 мкмоль/л, то есть в 7,5 раз превышает его нормальный уровень.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение содержания ЛДГ, С-реактивного протеина, фибриногена, гиперкоагуляция. Общий анализ мочи: протеинурия.

При аускультации выявили сухие свистящие хрипы, отмечали у основания мечевидного отростка систолический шум. На электрокардиограмме проявлялись горизонтальное снижение зубца Т и отрицательный зубец Т в отведениях I, II, V₅-V₆. При ультразвуковом исследовании сердца определили расширение восходящего отдела аорты, увеличение левого желудочка, акинезию межжелудочковой перегородки, резкое истончение мышечного слоя верхушки сердца. При рентгенологическом исследовании отмечали выбухание конуса легочной артерии, расширение тени сердца вправо, резкое расширение корня легкого справа, высокое стояние купола диафрагмы справа.

Заключительный клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Тромбоэмболия долевой ветви легочной артерии. Перенесенный инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Аневризма левого желудочка сердца.

Несмотря на проводимую комплексную терапию, на 6-е сутки заболевание осложнилось нижнедолевой пневмонией, которая затем перешла в тотальную. На 10-е сутки отмечалась выраженная дыхательная недостаточность, вследствие чего больного перевели на искусственную вентиляцию легких. Быстро прогрессировала печеночно-почечная недостаточность. На 15-е сутки после тромбоэмболии легочной артерии больная погибла от полиорганной недостаточности,

Пример 3. Больной Б., 62 года, история болезни №2014, поступил в клинику 06.03.2003 г.

Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца. Тромбоэмболия легочной артерии. Перенесенный крупно-очаговый с вовлечением межжелудочковой перегородки и правого желудочка инфаркт миокарда (от 02.08.2001 г.). Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Артериальная гипертензия III степени.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на интенсивные загрудинные боли, сердцебиение, одышку, которые возникли после физической нагрузки. Состояние средней тяжести. Реакция на свет живая, глотательный рефлекс сохранен. Температура тела 38 градусов. Кожные покровы бледные. Дыхание затруднено. Пульс 130 уд/мин, ритмичный. АД 150/100 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Уровень белковосвязанного оксипролина в сыворотке крови равен 95,2 мкмоль/л, то есть в 1,5 раза превышает его нормальный уровень.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного протеина, фибриногена. Общий анализ мочи: патологических изменений показателей не найдено.

При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. На электрокардиограмме проявлялась депрессия сегмента ST в I и V₄-V₆, отрицательный коронарный зубец Т и смещение сегмента RS-Т ниже изолинии. Ультразвуковое исследование сердца показало расширение восходящего отдела аорты и кальциноз аортального клапана. При рентгенологическом исследовании данных, подтверждающих наличие тромбоэмболии легочной артерии, нет.

После купирования приступа стенокардии “ишемические” изменения зубца Т и “ишемическая депрессия” сегмента RS-Т быстро нормализовались.

Заключительный клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый приступ стенокардии. Перенесенный крупно-очаговый с вовлечением межжелудочковой перегородки и правого желудочка инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Артериальная гипертензия III степени.

На фоне проводимой интенсивной терапии состояние больного улучшилось, нормализовались лабораторные показатели крови и мочи. Больной выписан из стационара на 32-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Данные наблюдения свидетельствуют о том, что исследование уровня белковосвязанного оксипролина сыворотки крови сразу после появления клинических симптомов тромбоэмболии долевой легочной артерии позволяет выявить повышение его обмена. Повышение уровня белковосвязанного оксипролина сыворотки крови сразу после появления клинических симптомов тромбоэмболии долевой легочной артерии до 369,78 мкмоль/л и выше, то есть в 6 раз и выше, является единственным в настоящее время специфическим диагностическим признаком тромбоэмболии долевой легочной артерии. Способ позволяет обеспечить раннюю диагностику тромбоэмболии.

Способ диагностики тромбоэмболии долевой легочной артерии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы путем исследования крови и при наличии клинических признаков, отличающийся тем, что сразу после появления клинических симптомов тромбоэмболии долевой легочной артерии в сыворотке крови больного определяют количество белково-связанного оксипролина и при повышении его уровня до 369,78 мкмоль/л и выше диагностируют тромбоэмболию долевой легочной артерии.