Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом

Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено для операций коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца и использовано для восстановления нарушенного коронарного кровотока.

Известен способ использования нижней надчревной артерии в качестве свободного аутоартериального кондуита для прямой реваскуляризации миокарда (Власов Г.П., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Игнатов В.Н. //”Грудная и серд.-сосуд.хир.” - 1996. - №3. - С-93-96).

Вышеуказанный способ обладает существенными недостатками: технически более сложной методикой забора и меньшей толщиной стенки.

В качестве прототипа нами выбран способ применения лучевой артерии как свободного аутоартериального трансплантата для прямой реваскуляризации миокарда (Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloshe A. Et al. The aorta-to-coronary radial artery dypass graft: a technigue avoiding pathological changes in grafts // Ann. Thorac. Surg, - 1973. - Vol. 16. - P.111-121).

Данный способ отличается следующими недостатками:

1. Способ не позволяет шунтировать более одной артерии;

2. Косметический дефект (шрам на руке);

3. Парестезии, потеря тактильной чувствительности кисти (5-6%);

4. Частое сочетание ишемической болезни сердца с атеросклеротическим поражением 1-го сегмента подключичной артерии (гемодинамически значимый стеноз - >50% или окклюзия), когда ее использование невозможно;

5. Аномалии развития (гипоплазия лучевой артерии, рассыпной тип строения - 3%).

Целью настоящего изобретения является использование ранее не применяемого свободного аутоартериального трансплантата для прямой реваскуляризации миокарда.

Указанная цель достигается тем, что мобилизуют переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени и на тыльной стороне стопы длиною 15-17 см при ее наружном диаметре не менее 2 мм, пересекают ее проксимальный конец на границе средней и нижней трети голени, пересекают ее дистальный конец тотчас выше места деления тыльной артерии стопы на полукружную и глубокую подошвенную артерии.

Изобретение “Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом” является новым, так как оно не известно из уровня медицины, а именно в коронарной хирургии.

Новизна заключается в том, что в качестве свободного аутоартериального трансплантата используется передняя большеберцовая артерия в ее дистальной трети.

В доступных источниках информации России, СНГ и зарубежных не удалось обнаружить аналогичного предложенному способа прямой реваскуляризации миокарда.

Изобретение “Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом” является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении при хирургическом лечении ишемической болезни сердца и многократно воспроизведено в различных учреждениях кардиохирургического профиля: кардиохирургических центрах и отделениях.

Способ осуществляется следующим образом:

Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 15-20 см проводят по проекционной линии передней большеберцовой артерии (от средней трети проекционной линии тыльной артерии стопы, проводимой от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку, до средней трети голени). На тыле стопы мобилизуют и отводят на держалках медиальный тыльный кожный нерв. Вскрывают собственную фасцию и верхнюю и нижнюю связки, удерживающие разгибатели голени, рассекают футляр короткого разгибателя большого пальца. Отодвигают мышцы, передние большеберцовые вены и глубокий малоберцовый нерв. Скелетируют артерию (при ее наружном диаметре не менее 2 мм) снизу вверх длиной 15-17 см, коллатерали клипируют. Клипируют проксимальный (на границе средней и нижней трети) и дистальный (тотчас выше места деления тыльной артерии стопы на полукружную и глубокую подошвенную артерии) концы сосуда, отделяют трансплантат. Z-образными швами соединяются концы связок, удерживающих разгибатели голени. Рана послойно ушивается.

Пример.

Больной Ш., 59 лет поступил в клинику с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения функциональный класс - III, стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии - 90%, стеноз правой коронарной артерии в средней трети - 85%. После предоперационной подготовки двумя бригадами хирургов одновременно произведены стернотомия, перикардотомия и мобилизация и забор трансплантата: разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 15-20 см провели по проекционной линии передней большеберцовой артерии (от средней трети проекционной линии тыльной артерии стопы, проводимой от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку до средней трети голени). На тыле стопы мобилизовали и отвели на держалках медиальный тыльный кожный нерв. Вскрыли собственную фасцию и верхнюю и нижнюю связки, удерживающие разгибатели голени, рассекали футляр короткого разгибателя большого пальца. Отодвинули мышцы, передние большеребцовые вены и глубокий малоберцовый нерв. Скелетировали артерию снизу вверх, коллатерали клипировали. Клипировали проксимальный конец (на границе средней и нижней трети) и дистальный конец сосуда (тотчас выше места деления тыльной артерии стопы на полукружную и глубокую подошвенную артерии), отделили трансплантат. После гидравлической пробы на герметичность длина трансплантата составила 15,5 см, диаметр - 2,5 мм. Z-образными швами соединили концы связок, удерживающих разгибатели голени. Рана послойного ушита. Следующим этапом прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце выполнены маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии и аортокоронарный анастомоз с правой коронарной артерией аутоартериальным трансплантатом из передней большеберцовой артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Отмечено исчезновение приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке. По данным ЭХО-КС: увеличение фракции выброса и улучшение глобальной сократимости левого желудочка.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что применение нового, ранее не известного свободного аутоартериального трансплантата из передней большеберцовой артерии позволяет адекватно выполнить реваскуляризацию миокарда. Таким образом, возрастает число больных, которым возможно выполнить в необходимом объеме только аутоартериальное шунтирование (без использования аутовен), которое имеет безусловное преимущество: десятилетняя проходимость аутоартериальных шунтов в сравнении с аутовенозными выше почти в 2 раза. Тем самым существенно улучшается качество и продолжительность жизни пациентов.

Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом, включающий использование свободного аутоартериального трансплантата из периферической артерии, отличающийся тем, что при формировании трансплантата мобилизуют переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени и тыльную артерию стопы на тыльной стороне стопы при их наружном диаметре не менее 2 мм, пересекают переднюю большеберцовую артерию на границе средней и нижней третей голени, пересекают тыльную артерию стопы тотчас выше места ее деления.