Способ диагностики степени тяжести синдрома вегетативной дистонии

Способ диагностики степени тяжести синдрома вегетативной дистонии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано в диагностике степени тяжести синдрома вегетативной дистонии.

Актуальность исследования функциональной патологии сердца, основным проявлением которой являются вегетативные расстройства, обусловлена в первую очередь высокой заболеваемостью, снижением качества жизни и необходимостью дифференциальной диагностики данной патологии с рядом других болезней (1). Начиная с пубертатного возраста, встречаемость вегетативных нарушений составляет 25 - 80% (2, 3). По результатам большого эпидемиологического исследования, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, синдром вегетативной дистонии (кардионевроз) встречается у 4,7% пациентов общемедицинской сети самого разного возраста (4). Особенность вегетативной патологии заключается в том, что в качестве самостоятельных заболеваний она выступает достаточно редко и, как правило, носит вторичный характер. Однако у молодых людей вегетативные нарушения приобретают ведущее значение, а у лиц старшего возраста представлены в объективной картине соматического заболевания (4). Сложность всех методов диагностики синдрома вегетативной дистонии (СВД) определяется отсутствием четких объективных критериев между нормой и начинающимися патологическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (5, 6, 7).

Согласно современным представлениям, у многих пациентов с СВД имеющиеся функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) могут являться предстадией таких органических заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т.д. (1, 8, 9, 10). В этой связи становится очевидным, что для более тщательного наблюдения и лечения необходимо выявление больных с СВД, у которых имеется предрасположенность и повышенный риск развития этих сердечно-сосудистых заболеваний.

В современной медицине для верификации клинически значимых изменений ССС используются новейшие высокоточные инструментальные методы диагностики, такие как холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления, эхокардиография с допплерографией, электрокардиография (ЭКГ). Однако у большинства больных с пограничной патологией применение этих методов бывает малоинформативным и позволяет выставить диагноз лишь после проведения функциональных нагрузочных проб (велоэргометрия, фармакологические, физические пробы и т.д.) (5, 6, 7).

Известен способ диагностики симптомов синдрома вегетативной дистонии с помощью "Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений", который заполняется обследуемым пациентом (5). Каждому симптому соответствует определенное количество баллов, которое находится в зависимости от значимости клинических проявлений, влияющих на адаптационные возможности. После математической обработки результатов общая сумма баллов у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае превышения необходимо говорить о наличии СВД. Данный способ используется при массовых обследованиях, чаще на поликлиническом этапе, прост и быстро выполним. Он позволяет оценить общий вегетативный тонус, который складывается из существующих вегетативных нарушений со стороны той или иной системы (5). Этот способ помогает выявить наличие СВД как у пациентов, предъявляющих жалобы, так и у лиц, не имеющих таковых. Последнее может служить фактором риска, что следует учитывать при профилактических осмотрах.

Очевидным недостатком данного метода является субъективная оценка собственного состояния больным, что вызывает сомнения в его точности. Кроме того, он не позволяет оценить в полной мере направленность системных вегетативных проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы, не дает возможности судить о функциональном состоянии аппарата кровообращения, определить степень тяжести и соответственно правильно назначить лечение.

Известен способ исследования вегетативного статуса, разработанный А.Д.Соловьевым (1981,1998) (5). Он объединяет данные анамнеза, субъективные симптомы, результаты объективных исследований (ЭКГ, артериальное систолическое и диастолическое давление, число сердечных сокращений, минутный объем крови) и вегетативный статус в единую таблицу. В дальнейшем после подсчета общего количества баллов, характерных для каждого полученного признака, весь собранный материал подвергается математической обработке на ЭВМ. При анализе таблицы особое внимание уделяется интегративным показателям (например, артериальному давлению, минутному объему и т.д.), которые дают представление о вегетативных изменениях внутри системы, а сумма показателей в разных системах позволяет более полно судить об исходном вегетативном тонусе организма (5).

Данный метод является недостаточно точным, так как при оценке вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе путем тщательного анализа субъективных, объективных симптомов, инструментальных данных, включая ЭКГ, не позволяет с высокой степенью точности определить тяжесть вегетативных расстройств (11).

В качестве прототипа взят способ диагностики СВД с помощью спектральных показателей ВРС - VLf, Lf, Hf, коэффициента баланса симпатической и парасимпатической активности Lf/Hf, рассчитанных при проведении суточного мониторирования ЭКГ (9). Данный метод отмечает изменения исследуемых показателей при СВД, направлен на выявление характера течения (пароксизмальное или перманентное). При пароксизмальном течении СВД отмечаются преобладающие симпатические влияния на сердечный ритм, наблюдается снижение спектральных характеристик на всех частотах спектра VLf=1521±225, Lf=207±246, Hf= 648±177, повышение отношения Lf/Hf=2.0±0.4. Перманентный вариант течения характеризуется преобладанием парасимпатических воздействий VLf=2413±227,Lf=1659±270, Hf=1521±522, Lf/Hf=2.0±0.5 (9).

Однако данный способ не лишен недостатков, главный из которых - снижение точности из-за продолжительности наблюдения (24 часа), в течение которого вегетативный криз (симпатоадреналовый, ваго-вазальный), возможно, и не возникнет. Из-за наличия множества неучтенных исследователем факторов, оказывающих влияние на вариабельность ритма сердца, снижена точность получаемых результатов и соответственно их интерпретация. Метод не позволяет выявить степень тяжести СВД и соответственно провести корректное лечение.

Для повышения точности диагностики синдрома вегетативной дистонии, за счет выявления степени его тяжести вычисляют вегетативный индекс (Кердо), определяют спектральные показатели вариабельности ритма сердца (Hf, Lf, VLf, Hfn, Lfn, Tp) и рассчитывают показатель вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе, который является отношением величины вегетативного индекса (ВИ) к показателю суммарной мощности спектра (Tp (мс²)), по его значениям оценивают степень тяжести.

Способ осуществляют следующим образом:

У обследуемых лиц после общеклинического исследования, включающего измерение систолического и диастолического артериального давления, подсчет числа сердечных сокращений в покое с учетом возрастных изменений (6), выявляют симптомы синдрома вегетативной дистонии, имеющего генерализованный характер и перманентное течение. Далее у пациентов с СВД производится расчет вегетативного индекса Кердо (ВИ) по формуле (5) ВИ=(1-D/Р)·100, где D - величина диастолического артериального давления,

Р - число сердечных сокращений.

Затем для объективизации уровня вегетативных влияний проводят расчет спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) в стандартных условиях по общепринятой методике и существующим критериям (11, 12) с последующим компьютерным анализом и автоматическим расчетом необходимых для изучения спектральных показателей ВРС. Полученные в абсолютных единицах и выраженные в мс² значения подвергают логарифмической трансформации.

В дальнейшем вычисляют показатель вегетативного тонуса на основании известного вегетативного индекса и значения суммарной мощности спектра - ln Тр. Рассчитывают показатель вегетативного тонуса как отношение вегетативного индекса к значению суммарной мощности спектра (ВИ/lnTp (мс²)). Данный показатель является интегральным и характеризует как вариабельность сердечного ритма в целом, так и отражает направленность вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему, дает возможность судить о степени тяжести СВД и прогнозировать возникновение нарушений гемодинамики.

Полученные параметры трактуют следующим образом:

1. Значения показателя вегетативного тонуса (ВИ/lnTp (мс²)) >3,1, получаемого вследствие снижения суммарной мощности спектра и регистрации положительных повышенных значений ВИ, следует рассматривать как тяжелое течение СВД, расценивать как состояние неадекватного вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе, при котором вероятность развития гемодинамических нарушений после нагрузочного теста составляет 67% и требуется проведение медикаментозного лечения.

2. Значения показателя вегетативного тонуса (ВИ/lnTp (мс²)) 3,1-2,2, получаемого вследствие снижения суммарной мощности спектра - lnTp (мс²) и наличия сниженных положительных значений ВИ, необходимо рассматривать как среднюю степень тяжести. Рассматривать как состояние относительно адекватного вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе, при котором появление гемодинамических нарушений после нагрузочного теста возможно в 19% случаев, а предсказующая ценность отрицательного результата составляет 81%, требующее проведения санаторно-курортного лечения, курса лечебной физкультуры.

3. Значения показателя вегетативного тонуса 2,1-1,5, рассчитанного на основе слабоположительных, нулевых, слабоотрицательных значений ВИ и высоких значений суммарной мощности спектра - lnTp (мс²) трактовать как легкое течение, не требующее проведения лечебных мероприятий. Рассматривать как состояние с адекватными вегетативными влияниями на сердечно-сосудистую систему, которое не сопровождается нарушениями показателей гемодинамики после нагрузочного теста.

4. Значения показателя вегетативного тонуса менее 1,5 рассматривать как нормальные.

Показатель вегетативного тонуса апробирован на 97 лицах молодого возраста, среди которых 25 имели тяжелое течение, 28 со средней степенью тяжести, 27 с легким вариантом течения и 17 составили группу с нормальными значениями показателя (табл. 1).

Таблица 1Значения показателя вегетативного тонуса
Показатель вегетативного тонуса	Молодые люди (n=97)
Тяжелое течение N=25	Средняя степень тяжести N-28	Легкое течение N-27	НормаN=17
ВИ/lnTp (мс2)	>3,1	3,1-2,2	2,1-1,5	<1,5

Пример 1

Молодая девушка С. (23 года) предъявляла жалобы на чувство сердцебиения, ощущения, что может потерять сознание в душном помещении, нарушения сна, покраснение лица при любом волнении, снижение работоспособности, чувство нехватки воздуха. При общеклиническом обследовании у данной пациентки органическая патология была исключена, АД (100/60), число сердечных сокращений = 100 в минуту. На основе жалоб и данных объективного обследования предположен диагноз СВД. Расчет показателей ВРС выявил снижение суммарной мощности спектра lnTp=7,02 (мс²). ВИ=(1-60/100)·100=40. Показатель вегетативного тонуса (40/7,02) составил 5,6. Учитывая то, что значения показателя вегетативного тонуса у пациентки более 3,1, она была отнесена в группу с тяжелым течением и высоким риском возникновения гемодинамических нарушений.

Для определения толерантности к физической нагрузке выполнен нагрузочный тест на велоэргометре. Проба была прекращена на 3-й минуте при пороговой мощности 50 Вт (300 кГм/мин) из-за усталости, АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 140/мин, толерантность к физической нагрузке расценивалась как низкая. В восстановительный период проведено эхокардиографическое исследование по стандартной методике, в ходе которого выявлено снижение фракции выброса (EF), степени систолического укорочения (FS), неадекватный прирост минутного объема (СО) крови, сердечного (CI) и ударного индексов (SI), сочетающихся с повышением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Пациентке рекомендовано прохождение курса ЛФК. Однако по истечении 3 недель проведенные исследования по вышеописанной схеме выявили прежние изменения (как клинические проявления, так и инструментальные). В последующем пациентка прошла курс лечения селективными β - адреноблокаторами (корвитол) в течение 3 недель, на фоне которого отмечала исчезновение сердцебиения, чувства нехватки воздуха, повышение работоспособности. АД 110/70, ЧСС 80 в мин. Зарегистрировано увеличение суммарной мощности спектра lnTp (7,1 мс²), снижение ВИ до 13. Значение показателя вегетативного тонуса соответствовало 1,8. При проведении эхокардиографического исследования в восстановительный период после физической нагрузки выявлено адекватное предлагаемой нагрузке, изменение гемодинамических показателей.

Пример 2

Молодая девушка В. (22 года) предъявляла жалобы на повышенную потливость и учащенное дыхание при волнении, на чувство "сердцебиения", быструю утомляемость. При общеклиническом обследовании у данной пациентки органическая патология была исключена, АД (115/65), число сердечных сокращений = 82/мин. На основе жалоб и данных объективного обследования предположен диагноз СВД. Расчет показателей ВРС выявил снижение суммарной мощности спектра lnTp, который составил (7,03 мс²). ВИ=(1-65/82)·100=21. Показатель вегетативного тонуса (21/7,03 мс²) составил 2,9. Учитывая значения показателя вегетативного тонуса, находящегося в пределах 3,1-2,2, данной пациентке был выставлен диагноз СВД средней степени тяжести.

Для определения толерантности к физической нагрузке выполнен нагрузочный тест на велоэргометре. Проба прекращена на 3-й минуте при пороговой мощности 75 Вт (450 кГм/мин) из-за достижения субмаксимальной возрастной ЧСС=173/мин, АД 150/80 мм рт.ст., толерантность к физической нагрузке расценивалась как средняя. В восстановительный период осуществлено эхокардиографическое исследование по стандартной методике. Отмечено снижение фракции сердечного выброса (EF), ударного объема сердца (SV).

Пациентке рекомендовано проведение курса ЛФК. По истечении 3 недель проведение исследований по вышеописанной схеме выявило снижение ВИ до 8, увеличение суммарной мощности спектра lnTp до 7,3 мс² и показателя вегетативного тонуса ВИ/lnTp (мс²) до 1,1. Проведение нагрузочного теста позволило выявить адекватное нагрузке увеличение показателей, характеризующих систолическую функцию сердца, снижение ОПСС.

Пример 3

Молодой человек А. (20 лет) предъявлял жалобы на повышенную потливость при волнении, покраснения лица, склонность к головным болям, затрудненное дыхание в душном помещении. При общеклиническом обследовании у данного пациента органическая патология была исключена, АД (125/70), ЧСС=80/мин. На основе жалоб и данных объективного обследования предположен диагноз СВД. Расчет показателей ВРС выявил снижение суммарной мощности спектра lnTp, которая составила 7,1 мс². ВИ=(1-70/80)·100=12,5. Показатель вегетативного тонуса (12,5/7,1 мс ) равнялся 1,7. Учитывая значения показателя вегетативного тонуса, находящегося в пределах 2,1-1,5, был выставлен диагноз СВД с легким течением.

Для определения толерантности к физической нагрузке выполнен нагрузочный тест на велоэргометре. Проба была прекращена на 3-й минуте при пороговой мощности 125 Вт (600 кГм/мин) из-за достижения максимальной нагрузки АД 155/80 мм рт.ст., ЧСС 133/мин, толерантность к физической нагрузке расценивалась как высокая.

В восстановительный период осуществлено эхокардиографическое исследование по стандартной методике. Выявлен адекватный прирост фракции сердечного выброса (EF), степени систолического укорочения (FS), ударного (СО) и минутного объемов (SV), ударного (SI) и сердечного (CI) индексов, адекватное снижение ОПСС.

На основе полученных результатов было определено, что пациент не нуждается в осуществлении лечебно-физкультурных мероприятий и медикаментозного лечения.

Литература:

1. Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.В. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистонией // Труды ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, ММА им. И.М.Сеченова. - 2002. - Т 4. - №1. - С.24-25.

2. Белоконь Н.А., Розанов В.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - С.30-32.

3. Левина Л.И. Подростковая медицина: Руководство для врачей. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 200 с.

4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника-Диагностика-Лечение. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С.54-55.

5. Иванова С.В., НЦПЗ РАМН Психосоматические расстройства в кардиологии. СЕРДЦЕ, журнал для практикующих врачей Том 1, №4, 2002. С.169-172.

6. Маколкин В.Н., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. - М.: Медицина, 1980. - 192 с.

7. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1994. - 299 с.

8. Ананин Ф.В. Биорегуляция человека: Монография в 10-ти томах. - М.: Изд. журналистское агентство "Гласность" и Биомединформ, 1994. - T.1. - 104 с.

9. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К., Чабан Т.И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии // Вестник аритмологии. - 2000. - №16. - С.17-20.

10. Мешков А.П. Функциональные (неврогенные) болезни сердца. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 204 с.

11. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996. - №93. - P.1043-1065

12. Малиани А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма (HRV) // Вестник аритмологии. - 1998. - №9. - С.47-56.

13. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А.. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 2) // Кардиология. - 1997. - №3. - С.74-81.

Способ диагностики степени тяжести синдрома вегетативной дистонии, включающий определение спектральных показателей ритма сердца, отличающийся тем, что вычисляют величину вегетативного индекса и рассчитывают показатель вегетативного тонуса по формуле ВИ/lnTp, мс², где ВИ - вегетативный индекс, lnTp - суммарная мощность спектра вариабельности ритма сердца, и при значениях показателя >3,1 диагностируют тяжелое течение синдрома вегетативной дистонии, при значениях 3,1-2,2 - средней степени тяжести, при значениях 2,1-1,5 - легкое течение.