Способ геморроидэктомии

Способ геморроидэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронического геморроя.

Несмотря на бурное развитие и усовершенствование малоинвазивных способов лечения геморроя, в настоящее время при III-IV стадиях заболевания основным методом лечения является геморроидэктомия. Актуальность разработки новых способов хирургического лечения геморроя определяется не всегда удовлетворительными результатами операции, так как не полностью решены вопросы профилактики послеоперационных осложнений: кровотечений, рубцовых структур анального канала, инфекционных осложнений, рецидива заболевания. Относительно большое число осложнений, приводящих к длительному послеоперационному периоду и реабилитации, требует улучшения операционных методик.

К настоящему времени наибольшее распространение получил патогенетически обоснованный способ геморроидэктомии Миллигана-Моргана во 2-й модификации ГНЦ колопроктологии с естественным стремлением полного восстановления слизистой оболочки анального канала /В.Л.Ривкин, Ю.В.Дульцев, Л.Л.Капуллер. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. - М., Медицина, 1994. - С.96-100/. Способ включает наложение зажима Бильрота на основание внутреннего геморроидального узла с захватом сосудистой ножки и отсечение геморроидального узла над зажимом. Сосудистую ножку отсеченного геморроидального узла перевязывают с образованием ее культи. Снимают зажим и ушивают рану отдельными швами.

Наличие культи сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, которая не укрывается под слизистую, вызывает болевой синдром при дефекации. Кроме того, существует опасность кровотечения из культи при соскальзывании с нее лигатуры. Несмотря на предварительное лигирование сосудистой ножки, вероятна относительно большая кровопотеря из ложа удаленного узла до ушивания раны.

Известен способ геморроидэктомии, включающий пережатие основания внутреннего геморроидального узла с захватом сосудистой ножки, наложение линейного шва на основание узла и его последующее отсечение /Там же. - С.101-102/. В этом способе пережатие основания внутреннего геморроидального узла и его прошивание проводят с помощью сшивающего аппарата УС-30. Наложение линейного механического шва исключает кровопотерю и уменьшает время операции. Однако использование УС-30 затруднено из-за ограниченных размеров анального канала. Использование при геморроидэктомии современных сшивающих аппаратов для наложения линейного шва чрезвычайно дорого.

Наиболее близким аналогом, не использующим дорогостоящих степлеров, является способ геморроидэктомии, включающий наложение зажима Бильрота на основание внутреннего геморроидального узла с захватом сосудистой ножки, отсечение узла, прошивание основания узла под зажимом и снятие зажима /Там же. - С.101/. В этом способе узел отсекают непосредственно над зажимом сразу после его наложения. Затем под зажимом накладывают отдельные швы с прошиванием всех слоев слизистой и дна раны, не затягивая их. Когда швы наложены на всем протяжении раневой поверхности, лигатуры натягивают и снимают зажим. Держа лигатуры в натянутом состоянии, их поочередно завязывают. Операцию заканчивают введением в заднепроходной канал турунды с "Левосином". Способ исключает формирование отдельной культи сосудистой ножки и связанные с этим отрицательные последствия. Однако способ не лишен недостатков:

- наличие открытой раны после отсечения геморроидального узла и снятия зажима может привести к инфицированию операционной раны и возникновению воспалительных осложнений;

- при прошивании всех слоев слизистой и дна раны велика вероятность инфицирования сквозного канала раны из-за его большой протяженности;

- невозможность одновременного затягивания всех швов после снятия зажима ведет к недостаточному гемостазу и кровопотере;

- наложение отдельных швов приводит к не совсем полной адаптации краев раны и возможности образования подслизистых гематом с вторичным их инфицированием и удлинением срока заживления раны;

- отсечение геморроидального узла до наложения швов может привести к кровотечению при срыве зажима;

- большие затраты времени на завязывание отдельных швов.

Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, - уменьшение частоты послеоперационных осложнений за счет предотвращения кровотечения и снижения вероятности инфицирования, а также снижение сроков заживления ран.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения:

- сокращение кровопотери при операции и повышение надежности гемостаза при сохранении низкой себестоимости операции;

- отсутствие открытой раны при наложении швов;

- уменьшение протяженности сквозного канала в краях раны, образуемого при наложении швов;

- улучшение адаптации краев раны и ее герметичности;

- сокращение времени наложения швов.

Этот технический результат достигается тем, что в способе геморроидэктомии, включающем наложение зажима типа зажима Бильрота на основание внутреннего геморроидального узла с захватом сосудистой ножки, отсечение узла над зажимом, прошивание основания узла и снятие зажима, автор предлагает вначале под наложенным зажимом прошить основание геморроидального узла, для чего использовать линейный горизонтальный непрерывный возвратный шов, в котором после закрепления конца нити узлом на одной из сторон основания геморроидального узла каждый последующий вкол выполняют на 3-4 мм впереди предыдущего вкола, а на другой стороне основания узла каждый последующий вкол выполняют на 1-2 мм позади выкола предыдущего стежка, каждый стежок автор предлагает затягивать, а стежки накладывать параллельно зажиму, после чего можно отсечь геморроидальный узел и снять зажим.

Наложение линейного непрерывного возвратного шва до отсечения геморроидального узла исключает появление открытой раны и улучшает адаптацию краев раны при сшивании, что уменьшает вероятность инфицирования раны и ускоряет ее заживление. Наложение на основание внутреннего геморроидального узла непрерывного горизонтального возвратного шва с указанными параметрами стежков, где каждый стежок затягивают, а стежки накладывают параллельно зажиму, обеспечивает полное пережатие тканей основания узла и проходящих в нем сосудов, что повышает надежность гемостаза и предотвращает кровотечение при последующем отсечении узла над зажимом и снятии зажима, при этом не требуется использования дорогостоящих степлеров. Кроме того, наложение такого шва обеспечивает герметичность раны и уменьшает протяженность сквозного канала в краях раны, снижая вероятность ее инфицирования, а также обеспечивает хорошее сопоставление краев раны, сокращая время ее заживления. Наложение непрерывного возвратного шва занимает меньше времени по сравнению с наложением отдельных швов, используемым в прототипе.

Известен непрерывный вертикальный возвратный шов по Гейденгайну /Г.М.Семенов, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова. Хирургический шов. - СПб: Питер, 2001. - С.64-65/, накладываемый на край раны для достижения гемостаза, но он не предназначен для соединения тканей.

На чертеже изображена схема наложения непрерывного шва, накладываемого на основание геморроидального узла под зажимом - вид сверху (геморроидальный узел не показан).

Способ осуществляют следующим образом. После умеренной дивульсии сфинктера заднего прохода и ревизии стенок анального канала с помощью ректального зеркала или анального ретрактора внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах поочередно захватывают зажимами Люэра. На основание 1 геморроидального узла в радиальном направлении, вплотную к стенкам анального канала, снаружи внутрь накладывают зажим Бильрота, захватывая при этом сосудистую ножку и основание кавернозных телец. Не отсекая узла и не снимая зажима под последним накладывают кетгутом непрерывный горизонтальный линейный возвратный шов, начиная по направлению из глубины анального канала кнаружи. После закрепления конца нити узлом 2 на расстоянии 5-6 мм от него делают первый стежок 3 на одной из сторон основания 1 геморроидального узла, после выкола на другой стороне делают стежок 4 с возвратом нити на расстояние 3-4 мм от этого выкола. Далее каждый последующий вкол на одной стороне основания геморроидального узла выполняют на 3-4 мм впереди предыдущего вкола, а на другой стороне основания узла каждый последующий вкол выполняют на 1-2 мм позади выкола предыдущего стежка, обеспечивая перекрытие швов. Каждый стежок затягивают, стежки накладывают параллельно зажиму. При затягивании каждого стежка происходит пережатие этого участка тканей, что обеспечивает оптимальный гемостаз и герметичность раны. Экспериментально установлено, что при перекрытии стежков менее 1 мм на одной стороне основания узла и менее 3 мм на другой возможно прорезание тканей геморроидального узла. Перекрытие стежков более чем на 2 мм на одной стороне основания узла и более 4 мм на другой может привести к деформации раны и не обеспечить надежный гемостаз. После наложения стежков на все основание узла нить завязывают, геморроидальный узел срезают над зажимом и снимают зажим. Образуется линейная полоска плотно соединенных тканей без формирования отдельной культи сосудистой ножки. Аналогичным образом последовательно удаляют все внутренние геморроидальные узлы без деформации анального канала с ушиванием полностью всех раневых поверхностей. Вследствие хорошего гемостаза отпадает необходимость в тампонировании анального канала.

Пример. Больной Б., 56 лет. Поступил в отделение колопроктологии с диагнозом: хронический геморрой III степени. Болеет геморроем около 10 лет с периодическим осложнением тромбозом геморроидальных узлов. Последний год отмечает ухудшение: выпадение узлов при натуживании с необходимостью вправления их рукой в анальный канал. Объективно: состояние удовлетворительное. При ректальном исследовании на 3, 7, 11 часах выявлены увеличенные внутренние геморроидальные узлы, выпадающие из анального канала при натуживании. Под спинномозговой анестезией проведена геморроидэктомия по заявленному способу. Время операции 20 минут. Кровопотеря 20 мл. Послеоперационный период без осложнений. Первая и последующая дефекации без выделения крови с умеренной болезненностью. Выписан из стационара на 5 сутки. При контрольных осмотрах эпителизация ран анального канала на 9 сутки. Срок нетрудоспособности 25 дней после операции. Осмотрен через 3 месяца - стул ежедневный без болей и выделений крови. Результат операции оценивает как хороший.

Данным способом прооперировано 34 больных. Средняя кровопотеря при операции составила 20 мл. Заживление ран анального канала наступало у всех пациентов не позднее 10 дня. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осложнений не было. Средний срок нетрудоспособности после операции не превышал 25-28 дней.

Таким образом, заявленный способ геморроидэктомии предупреждает осложнения послеоперационного периода (кровотечение и инфицирование послеоперационной раны) и сокращает сроки заживления ран.

1. Способ геморроидэктомии, включающий наложение зажима типа Бильрота на основание внутреннего геморроидального узла с захватом сосудистой ножки, отсечение узла над зажимом, прошивание основания узла и снятие зажима, отличающийся тем, что вначале под наложенным зажимом прошивают основание геморроидального узла линейным горизонтальным непрерывным возвратным швом, при этом после закрепления конца нити узлом каждый последующий вкол на одной стороне основания геморроидального узла выполняют впереди предыдущего вкола, а на другой стороне основания узла каждый последующий вкол выполняют позади выкола предыдущего стежка, каждый стежок сразу затягивают, стежки накладывают параллельно зажиму, после прошивания основания геморроидального узла этот узел отсекают и снимают зажим.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что каждый последующий вкол на одной стороне основания геморроидального узла выполняют на 3-4 мм впереди предыдущего вкола, а на другой стороне основания узла каждый последующий вкол выполняют на 1-2 мм позади выкола предыдущего стежка.