Способ панкреатогастроанастомоза

Способ панкреатогастроанастомоза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии поджелудочной железы, и предназначено для выполнения анастомозов культи поджелудочной железы со стенкой желудка, чаще после резекции поджелудочной железы.

Известен способ панкреатикогастроанастомоза, описанный Р. Icard и F. Dubois (Pancreaticogastrostomy following pancreatoduodenectomy//Ann Surg, 1988, Mar; 207(3):253-6. Аналогичная ссылка в монографии: Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. - Москва, 1997. - С.163), когда внутренний ряд швов выполняют между стенкой желудка и главным панкреатическим протоком.

Недостатком данного анастомоза является техническое неудобство при выполнении указанного выше вида шва, особенно при незначительном диаметре главного панкреатического протока. Вследствие этого надежность (герметичность) швов недостаточна.

Известен способ панкреатогастроанастомоза, описанный J.Maskie, J. Rhoads (1977) в статье "The restoration of pancreatic flow by pancreaticogastrostomy following Whipple resection"// Chir.Gastroent. - 1977. - N. 11 - P.347-349. Способ предполагает вшивание культи поджелудочной железы в просвет задней стенки желудка с проведением фиксирующих культю поджелудочной железы нитей сквозь переднюю стенку желудка и выполнение далее двухрядного анастомоза на полученном каркасе, причем второй ряд швов выполняют путем подшивания культи поджелудочной железы к слизистой оболочке желудка через открытый желудок. При этом культя поджелудочной железы минимум на 1,5 см выступает в просвет желудка.

Недостатками данного способа являются техническое осуществление способа через просвет резецированного желудка, что предполагает неудобства во время манипуляций из-за наличия желудочного секрета, а также недостаточность асептики при проведении данного этапа операции.

Известен способ панкреатогастроанастомоза (Бабаев А.А., патент №2192794, МКИ А 61 В 17/11, 25.05.2000.), в котором перед созданием анастомоза на срез культи поджелудочной железы накладывают обвивной каркасный шов, предохраняющий от прорезывания нити внутреннего ряда швов формируемого соустья, а затем выполняют двухрядный шов между культей поджелудочной железы и задней стенкой резецированного желудка.

Недостатком описанного анастомоза является тройное прошивание культи поджелудочной железы (каркасный шов и собственно двухрядный анастомоз), что увеличивает возможность осложнений, особенно в условиях выполнения панкреатогастроанастомоза через просвет резецированного желудка.

За прототип нами принят способ панкреатогастроанастомоза, описанный в монографии В.А.Кубышкина, В.А.Вишневского "Рак поджелудочной железы" (2003 г. с.240-241). Авторы предлагают выполнение двух рядов швов: 1 - через паренхиму передней поверхности железы, отступя до 1 см от линии ее среза, и серозно-мышечным слоем желудка, также отступая 1 см от линии его разреза с захватом до 2 см стенки желудка; 2 - внутренний ряд циркулярного непрерывного или отдельных швов по всей окружности культи поджелудочной железы с захватом до 1 см в глубину края паренхимы железы на срезе и всех слоев стенки желудка по линии его рассечения.

Недостатком данного способа является создание слишком широкого вала двухрядного шва анастомоза (через все слои, а затем серозно-мышечный слой желудка), что, несмотря на осторожность, не может полностью исключить вовлечения в шов главного панкреатического протока и обеспечить надежную герметичность анастомоза.

Задачей изобретения является повышение состоятельности швов анастомоза.

Поставленная задача решается тем, что в способе панкреатогастроанастомоза, включающем мобилизацию культи поджелудочной железы и задней стенки желудка выкраивают П-образный серозно-мышечный лоскут стенки желудка, соответствующий размеру мобилизованного сегмента культи поджелудочной железы, и выполняют внутренний ряд швов с захватом стенки желудка, исключая серозный слой (т.е. захватывая мышечную, подслизистую и слизистую оболочки желудка) на протяжении угловых швов задней и всех швов передней губы внутреннего ряда анастомоза, используя две непрерывные нити, которые связывают в натяжении между собой за противоположные концы, и далее выполняют наружный ряд швов с муфтообразной перитонизацией анастомоза ранее выкроенным П-образным серозно-мышечным лоскутом стенки желудка.

Предлагаемый способ поясняется фигурами 1-4.

На фиг.1 - первый ряд задней губы анастомоза,

На фиг.2 - второй ряд задней губы анастомоза,

На фиг.3 - внутренний ряд передней губы анастомоза,

На фиг.4 - наружный ряд передней губы анастомоза;

где 1 - задняя стенка желудка,

2 - П-образный серозно-мышечный лоскут стенки желудка,

3 - культя поджелудочной железы,

4 - нить.

Способ осуществляют следующим образом. После резекции поджелудочной железы ее культю мобилизуют на расстоянии 2,5-3 см от края пересечения железы. Мобилизованный сегмент культи поджелудочной железы анатомически прилежит к задней стенке желудка. Проецируя культю поджелудочной железы на заднюю стенку желудка, выкраивают П-образный серозно-мышечный лоскут стенки желудка размером: 2 см×3-3,5 см×2 см. Выкроенный П-образный серозно-мышечный лоскут точно соответствует размеру мобилизованного сегмента культи поджелудочной железы и служит для дальнейшего создания муфтообразного анастомоза между культей поджелудочной железы и задней стенкой желудка. Выкроенный П-образный серозно-мышечный лоскут стенки желудка отводят кверху и рассекают слизистую оболочку желудка разрезом, соответствующим ширине и на уровне среза культи поджелудочной железы для выполнения гастропанкреатоанастомоза.

Анастомоз между культей поджелудочной железы и задней стенкой желудка выполняют двухрядно. Выполняют первый (наружный) ряд задней губы анастомоза между задней стенкой желудка по краю выкроенного П-образного серозно-мышечного лоскута и передней поверхностью культи поджелудочной железы у основания его мобилизованного сегмента. Швы выполняют отдельные, в количестве 3-4, проводят серозно-мышечно через стенку желудка и через ткань культи поджелудочной железы осторожно, во избежание прокола главного панкреатического протока.

Второй (внутренний) ряд задней губы анастомоза выполняют непрерывным швом, причем первый вкол иглы проводят через угол выкроенного П-образного серозно-мышечного лоскута, начиная снаружи внутрь через всю стенку желудка, исключая серозный слой (т.е. захватывая мышечную, подслизистую и слизистую оболочки желудка), переходя на переднюю поверхность и через край и толщу культи поджелудочной железы осторожно, без захвата просвета главного панкреатического протока, и далее последующими 5-6 швами анастомозируют край слизистой оболочки желудка с культей поджелудочной железы. Последний выкол иглы выполняют через противоположный угол выкроенного П-образного серозно-мышечного лоскута уже изнутри кнаружи аналогично первому вколу, захватывая всю стенку желудка, кроме серозного слоя.

Переднюю губу внутреннего ряда панкреатогастроанастомоза выполняют аналогично, но в отличие от задней губы иглу проводят через всю стенку желудка, исключая серозный слой (т.е. захватывая мышечную, подслизистую и слизистую оболочки желудка) по краю отведенного кверху П-образного серозно-мышечного лоскута на протяжении всех 5-6 витков непрерывного шва, что позволяет достичь герметичности и достаточной надежности анастомоза.

Первый вкол иглы в направлении снаружи внутрь и последний выкол в направлении изнутри кнаружи внутреннего ряда панкреатогастроанастомоза осуществляют через стенку желудка, исключая ее серозный слой. Обе непрерывные нити берут на держалки.

После выполнения передней и задней губы внутреннего ряда швов еще незатянутый панкреатогастроанастомоз выглядит непрерывно обшитым атравматичными нитями с полным соответствием просвета выполненного рассеченного отверстия в слизистой оболочке задней стенки желудка и размером культи поджелудочной железы, причем выполнением непрерывного шва по краю культи поджелудочной железы достигается гемостатический эффект, который хорошо виден при натягивании обеих непрерывных нитей. С помощью ассистента натягивают все 4 конца нитей и рядом находящиеся концы противоположных нитей связывают между собой с достаточным для создания герметичности швов усилием.

Далее, отведенным кверху П-образным серозно-мышечным лоскутом стенки желудка выполненный анастомоз накрывают, образуя муфту, которую сшивают путем сопоставления краев ранее выполненного П-образного серозно-мышечного лоскута стенки желудка, но уже серозно-мышечно-подслизисто (т.е. без захвата слизистой оболочки желудка), по верхнему и нижнему краю мобилизованного ранее на 2,5-3 см сегмента культи поджелудочной железы. Наружный ряд передней губы панкреатогастроанастомоза завершают выполнением 3-4 отдельных поверхностных (во избежание прокола главного панкреатического протока) швов между задней поверхностью культи поджелудочной железы и краем муфтообразно накрывшего анастомоз П-образного серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Образованная на протяжении 3 см муфта вокруг панкреатогастроанастомоза обеспечивает его надежную герметичность. Дренирование главного панкреатического протока не производят. Для панкреатогастроанастомоза используют атравматичную монофиламентную нерассасывающуюся нить типа "SURGILEN-3.0".

Предлагаемый способ прост в техническом выполнении, так как для внутреннего шва анастомоза используют всего 2 непрерывные нити. Муфтообразная перитонизация панкреатогастроанастомоза П-образным серозно-мышечным лоскутом стенки желудка обеспечивает надежную герметичность и значительно уменьшает риск развития осложнений и, в первую очередь, несостоятельности анастомоза.

Способ панкреатогастроанастомоза, включающий мобилизацию культи поджелудочной железы и наложение двухрядного шва между культей поджелудочной железы и задней стенкой желудка, отличающийся тем, что на задней стенке желудка выкраивают П-образный серозно-мышечный лоскут, соответствующий размеру мобилизованного сегмента культи поджелудочной железы, выполняют первый ряд задней губы у основания серозно-мышечного лоскута, затем накладывают внутренний ряд швов, анастомозируя с культей поджелудочной железы край слизистой оболочки желудка в области задней губы и мышечную, подслизистую и слизистую оболочки стенки желудка на протяжении угловых швов и в области передней губы анастомоза двумя непрерывными нитями, связывают в натяжении между собой рядом находящиеся концы нитей, а наружный ряд швов передней губы выполняют с муфтообразной перитонизацией анастомоза выкроенным П-образным лоскутом.